DAFTAR TILIK

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Mata Kuliah : CCNS NERS
Kompetensi : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi mengidentifikasi pasien dengan benar yang
meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

A. PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN (DAFTAR TILIK A)

No Kegiatan Ya Tidak PerluLatihan Catatan

1 PraInteraksi / Persiapan
1. Menyiapkan: Gelang identifikasi pasien
(sesuai dengan warna identitas dan indikasi),
berkas rekam medis, dan alat tulis
2. Menuliskan atau mengisi label gelang dengan
3. identitas minimal meliputi :
a. Nama lengkap pasien sesuai KTP
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis pasien

4. Menyiapkan alat protokol covid : APD

2 Fase Orientasi
5. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri
6. Menjelaskan tujuan pemasangan gelang
identitas
3 Fase Kerja
7. Mencuci tangan
8. Mengucapkan Basmallah
9. Menanyakan secara verbal kepada pasien
nama lengkap dan tanggal lahir dan
 menyesuaikannya dengan data identitas di
rekam medis
10. Memasangkan gelang identifikasi pasien di
pergelangan tangan (kanan atau kiri)
11. Memberikan gelang tambahan jika pasien
mempunyai riwayat alergi, resiko jatuh, atau
tidak perlu tindakan resusitasi.
12. Memastikan bahwa gelang terpasang dengan
nyaman dan aman dengan menanyakannya
kepada pasien
4 Fase Terminasi
13. Merapikan pasien dan peralatan
14. Mencuci tangan
15. Dokumentasi
16. Mengucapkan hamdallah.

Total skor 14
Skornilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik A = 𝑥 100 =...........................................................
14
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
14

B. PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN (DAFTAR TILIK B)

No Kegiatan Ya Tidak PerluLatihan Catatan

1 PraInteraksi / Persiapan
1. Menyiapkan: Rekam Medis dan alat tulis
2. Menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan
prosedur atau tindakan yang akan dilakukan
(pemberian obat, darah atau produk
darah;pengambilan darah dan spesimen lain;
pemasangan NGT atau IVFD; dll)
3. Menyiapkan alat protokol covid : APD

2 Fase Orientasi
4. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri
5. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan /
prosedur
3 Fase Kerja
6. Mencuci tangan
7. Mengucapkan Basmallah
8. Menanyakan secara verbal kepada pasien
 nama lengkap dan tanggal lahir.
9. Melihat secara visual pada gelang identitas
pasien(nama lengakap, tanggal lair, no.
Rekam medis) untuk dicocokkan dengan
identitas pasien
10. Memastikan pasien memiliki atau tidak
memiliki gelang tambahan (mempunyai
riwayat alergi, pasien resiko jatuh, tidak perlu
tindakan resusitasi)

.........................
Dilanjutkan dengan tindakan / prosedur yang
akan dilakukan... (TIDAK PERLU
DIPRAKTIKAN)

4 Fase Terminasi
11. Merapikan pasien dan peralatan
12. Mencuci tangan
13. Dokumentasi
14. Mengucapkanhamdallah.
Total skor 13
Skornilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik B = 𝑥 100 =...........................................................
13
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
13

Nilai Tilik A + Nilai Tilik B

Nilai Akhir =
2

…………+ ⋯………
Nilai Akhir =
2

=……………………………..

Tanggal,
Dosen/Fasilitator

(………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Kompetensi : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif : Pelaporan Kondisi
Kesehatan Pasiendengan Menggunakan Metode ISBAR

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi meningkatkan komunikasi yang efektif :
pelaporan kondisi kesehatan pasiendengan menggunakan metode ISBAR yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

No Kegiatan Ya Tidak PerluLatihan Catatan

1 PraInteraksi / Persiapan
1. Rekam Medis Pasien
2. Buku Laporan Shift
3. Alat tulis
2 Fase Orientasi
4. Mengucapkan Basmallah dan mengucapkan
salam
5. Introduction (memperkenalkan diri dan
pasien yang menjadi tanggung jawab)
“Selamat pagi rekan-rekan..., Saya Perawat
..., ketua dari tim A yang merawat pasien Bed
no. 1 (Tn. A) dengan dx ..., pasien bed no. 2
(Tn. B) dengan dx ..., dan pasien bed no. 3
(Tn. C) dengan dx ...”
3 Fase Kerja
6. Situation (melaporkan situasi atau keadaan
terkini pasien)
“Baiklah saya ingin melaporkan kondisi
terkini pasien yang kami rawat. Saat ini
pasien atas nama Tn. A mengalami .....,
pasien a.n Tn. merasa ....., dan pasien a.n Tn.
C mempunyai keluhan.....”
7. Background (melaporkan apa latar belakang
 klinis atau riwayat pasien yang ada)
“Pasien a.n Tn. A sebelumnya memiliki
riwayat ..... kemudian setelah dikaji,
pasien.....,Pasien a.n Tn. B memiliki riwayat
.......... dan juga ......., dan pasien a.n Tn. C
memiliki riwayat ......”
8. Assessment (melaporkan bagaimana
penilaian terhadap pasien)
“Selanjutnya saya ingin menyampaikan
beberapa hasil pemeriksaan (TTV, Radiologi,
Lab, penilaian nyeri, dll). Untuk Tn. A ......,
Tn. B......., dan Tn. C ........”
9. Recommendation (melaporkan apa yang
telah dilakukan dan apa yang harus dilakukan
untuk masalah pasien)
“Untuk Tn. A kita sudah lakukan/berikan .....
dan selanjutnya agar dilakukan/berikan......”
“Untuk Tn. B kita sudah lakukan/berikan .....
dan selanjutnya agar dilakukan/berikan......”
“Untuk Tn. C kita sudah lakukan/berikan .....
dan selanjutnya agar dilakukan/berikan......”
4 Fase Terminasi
10. Mengakhiri laporan terkait dengan kondisi
kesehatan pasien dan menanyakan apakah
ada yang perlu dikonfirmasi atau dijelaskan
ulang
11. Dokumentasi
12. Mengucapkan hamdallah.
Total skor 12
Skornilai yang diperoleh .............................................................

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
12
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
12

=…………………………….. (………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Kompetensi : Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Harus Diwaspadai

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan
dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

A. PENYIMPANAN DAN PENYIAPAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

(DAFTAR TILIK A)

No Kegiatan Ya Tidak PerluLatihan Catatan

1 PraInteraksi / Persiapan
1. Pedoman / petunjuk teknis / SOP
peningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
2. Lemari obat dan tempat/box obat
3. Buku daftar ketersediaan obat
4. Kertas label berwarna dan alat tulis
2 Fase Orientasi
5. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri
6. Menjelaskan maksud dan tujuan
peningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai (High Alert dan LASA)
3 Fase Kerja
7. Mengucapkan Basmallah
8. Menyusun daftar sesuai dengan kategorinya:
obat-obatan baik yang aman maupun yang
harus diwaspadai (High Alert dan LASA)
9. Menempatkan obat-obatan baik yang aman
maupun obat-obatan yang harus diwaspadai
(High Alert dan LASA) di lemari obat dan
pada lokasi yang berbeda
 10. Memasangkan / memberi label yang jelas
pada obat-obat yang harus diwaspadai, yaitu:
Label Obat High Alert: Heparin, Insulin,
Dobutamin, Epineprin, MgSO4 40%,
Dextrose 40% (biasanya tidak boleh ada di
unit perawatan pasien kecuali jika secara
klinis diperlukan)
Label Obat LASA: (Look Alike:
DEXAMETHASON INJ =
ONDANCETRON INJ; Sound Alike:
DEXTAMIN =CELESTAMIN)
11. Menempatkan semua obat yang masuk dalam
daftar SALAD/LASA di tempat(box) yang
berbeda dan tidak berdekatan. Tempat obat
diberi label khusus dengan huruf cetak, warna
jelas dan label cetakan.
12. Melakukan melakukan double cek oleh 2
orang petugas yang berbeda pada setiap
melakukan dispensing (menyiapkan dan
mengelompokan) obat untuk pasien
13. Melakukan pengecekan ulang pada kemasan
dan label obat dengan membandingkan label
pada resep / catatan obat pasien.
14. Membubuhkan tanda tangan bagi petugas
yang menyiapkan dan saksi
4 Fase Terminasi
15. Merapikan kembali tempat penyimpanan dan
penyiapan obat
16. Dokumentasi
17. Mengucapkanhamdallah.

Total skor 17
Skornilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik A = 𝑥 100 =...........................................................
17
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
17
B. PENERAPAN 6 BENAR PRINSIP PEMBERIAN OBAT (DAFTAR TILIK B)

N Y Tida PerluLatiha Catata

Kegiatan
o a k n n

1 PraInteraksi / Persiapan
1. Menyiapkan: Troliy obat, Obat – obatan pasien,
Laporan Pemberian Obat (LPO) / daftar
pemberian obat, Alat tulis
2. Melakukan pengecekan obat-obatan pasien
dengan memperhatikan prinsip 6 benar (benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu,
benar cara, benar dokumentasi) sebelum obat di
bawa ke pasien
2 Fase Orientasi
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
4. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
pemberian obat
3 Fase Kerja
5. Mencuci tangan
6. Mengucapkan Basmallah
Melakukanpengecekanulangobatdihadapanpasien/
keluargadenganmemperhatikanprinsipbenar
(benarpasien, benarobat, benardosis, benarwaktu,
benarcara)
7. Benar pasien: melakukan Identifikasi pasien
dari gelang (nama pasien, tanggal lahir, No.
RM) dan
mengecekprogramterapipengobatandaridokter
8. Benar obat:
mengecekprogramterapipengobatandaridokter,
menanyakanadatidaknyaalergiobat,
menanyakankeluhanpasiensebelummemberikan
obat, mengeceklabe/identitaslobat
9. Benar dosis : memastikan dosis yang diberikan
sesuai dengan rentang pemberian dosis untuk
cara pemberian tersebut, berat badan dan umur
klien
10. Benar waktu : memeriksa waktu pemberian
obat sesuai dengan waktu yang tertera pada
catatan pemberian obat (misalnya obat yang
diberikan 2 kali sehari, waktu pemberian jam 6
pagi dan jam 6 sore)
11. Benar cara: Memeriksa label obat untuk
memastikan bahwa obat tersebut dapat
diberikan sesuai cara yang diinstruksikan, dan
 periksa cara pemberian pada catatan pemberian
obat.

Dilanjutkan dengan melakukan tindakan

pemberian obat setelah obat dipastikan dengan
menggunakan prinsip benar pemberian obat
......... (TIDAK PERLU DIPRAKTIKAN)

4 Fase Terminasi
12. Merapikan pasien dan peralatan
13. Mencuci tangan
14. Melakukan benar dokumentasi: mencatat nama
pasien, nama obat, cara, waktu, dosis
pemberian obat. Mencantumkan nama/inisial
dan paraf pemberi obat. Mencatat segera setelah
memberikan obat
15. Mengucapkanhamdallah.

Total skor 15
Skornilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik B = 𝑥 100 =...........................................................
15
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
15

Nilai Tilik A + Nilai Tilik B

Nilai Akhir =
2
Tanggal,
Dosen/Fasilitator

…………+ ⋯………
Nilai Akhir =
2
(………………………….)

=……………………………..
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Kompetensi : Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar,ProsedurYangBenar,
Pembedahan Pada Pasien yang Benar: Penerapan Checklist
Keselamatan Bedah/Operasi (Check In, Sign In, Time Out, Sign Out
Dan Check Out

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan memastikan lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yangb enar, memastikan lokasi pembedahan yang
benar,proseduryang benar, memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yangbenar,
dan check out yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan
dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

No Kegiatan Ya Tidak PerluLatihan Catatan

1 PraInteraksi / Persiapan
1. Menyebutkan bahwa petugas harus
menyiapkan dan mengikuti standar
oprasional dan prosedural kamar bedah
2 Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
dan menjelaskan profesi / unit kerja
3 Fase Kerja
3. Mencuci tangan
4. Mengucapkan Basmallah

Check In (tempatpenerimaanpasien)
5. Melakukan identifikasi (crosscheck):
memastikan identitas pasien pada gelang
pasien, tanyakan nama, tempat tanggal lahir,
no RM
6. Mengkonfirmasi bahwa pasien telah diberi
informed consent / surat izin tindakan dan
telah menyetujuinya sebelum masuk ruang
operasi
7. Mengkonfirmasi bahwa penandaan area
 operasi sudah dilakukan di ruang rawat atau
belum
8. Mengidentifikasi keadaan umum pasien: baik
/ sedang / lemah
9. Memastikan kelengkapan pemeriksaan
penunjang yang mendukung pembedahan
(foto rontgen, EKG, USG, CT-Scan, MRI,
pencitraan elektronik,atauhasil pemeriksaan
/ tes lain)
10. Mengkonfirmasi persiapan darah: ada / tidak
ada / tidak diperlukan
11. Membubuhkan Paraf di bagian Check In
padaform checklist (paraf perawat ruangan
dan paraf OK)

Sign In (sebeluminduksi/tindakananestesi)
12. Memastikanidentitas,tempat danprosedur
operasi sertapersetujuan (Informed Consent)
13. Memastikan bahwa lokasi operasi telah
ditandai
14. Mengecek keselamatan anastesi: memastikan
mesin anastesi dan obat-obat telah lengkap
15. Memastikan pulseoximetrypadapasientelah
siap dan berfungsi
16. Memastikan apakahpasienmemiliki alergi
17. Memastikan pasien apakah memiliki
kesulitan jalan nafas dan risiko aspirasi
18. Memastikan pasien
apakahmemilikirisikopendarahan
>500ml(7ml /kgpadaanak-anak) dan sudah
disiapkan tranfusi jika “Ya”
19. Membubuhkan paraf di bagian Sign In
padaform checklist (perawat OK dan Tim
Anestesi)

Time Out (sebelumdilakukanincisi)

20. Memastikan semua anggota tim
memperkenalkan nama dan perannyamasing-
masing (Dokter Bedah, Dokter Anestesi, dan
Perawat)
21. Memastikan nama pasien, prosedur, dan area
yang akan dilakukantindakanpembedahan
22. Memastikan apakah antibiotik profilaksis
telah diberikan dalam 60 menit terakhir
23. Mengantisipasi keadaan kritis (Dokter bedah
review: keadaan kritis, lama operasi,
antisipasi kehilangan darah; Tim anestesi
 review: apakah ada keadaan pasien yang
perlu diperhatikan; dan Tim perawat review:
semuanya sudah steril dan adakah masalah
alat dan kelengkapannya)
24. Memastikan adanya hasil penunjang (foto
rontgen, EKG, USG, CT-Scan, dan MRI) dan
penayangan dengan benar
25. Membubuhkan paraf di bagian Time Out
pada form checklist (salah satu anggota Tim:
Perawat, Dokter Bedah, dan Dokter Anestesi)

Sign Out (sebelum menutup lu ka dan

pasien meninggalkan kamar operasi)
26. Perawat secara lisan mengkonfirmasi dengan
tim: Nama prosedur yang tercatat;
Keberadaan jumlah instrument, kassa, jarum;
dan Bagaimana specimen diberi label
27. Dokter bedah, anestesi dan perawat mereview
hal-hal penting atau menjadi perhatian untuk
pemulihan pasien
28. Membubuhkan paraf di bagian Sign Out pada
form checklist (salah satu anggota Tim:
Perawat, Dokter Bedah, dan Dokter Anestesi)

Check Out (serah terima dari perawat RR

keperawat ruangan)
29. Menginformasikan Kesadaran: Sadar /
Mengantuk / Tidur / Sedasi / Terintubasi
30. Menginformasikan TTV: TD, N, HR, RR,
31. Menginformasikan ada tidaknya Keluhan
nyeri dan Skala Nyeri (0-10)
32. Menginformasikan Aldrete score (Skor
Pemulihan Pasca Anestesi), Jika jumlahnya >
8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
33. Menginformasikan Dokumen pendukung
(foto rontgen, EKG, USG, CT-Scan, dan
MRI)
34. Menginformasikan Gol darah :………..Darah
yang sudah masuk :……Kolf
35. Menginformasikan jenis Cairan Infus
:………… Jumlah tetesan infus
:………..gtt/m
36. Menginformasikan ada tidaknya: kateter
urine, drainase, dan jaringan patologi anatomi
(PA)
37. Menginformasikan Instruksi Post Op: Dokter
bedah..............Dokter Anestesi..........
 38. Membubuhkan Paraf di bagian Check Out
pada form checklist (perawat)
4 Fase Terminasi
39. Mengakhiri serah terima pasiendan
menanyakan apakah ada yang perlu
dikonfirmasi atau dijelaskan ulang
40. Mencuci tangan
41. Dokumentasi
42. Mengucapkanhamdallah.
Total skor 42
Skornilai yang diperoleh .............................................................

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
42
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
42

=…………………………….. (………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Kompetensi : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh: Penilaian dan
Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

No Kegiatan Ya Tidak PerluLatihan Catatan

1 PraInteraksi / Persiapan
1. Panduan dan form pengkajian risiko jatuh:
Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa
(>18 tahun-<60 tahun)
Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) untuk
pasien anak yang berusia >12-18 tahun
2. Menyiapkan: Rekam medis, gelang/label
warna kuning, dan alat tulis
2 Fase Orientasi
3. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
dan menjelaskan profesi / unit kerja
4. Menjelaskan maksud dan tujuan penilaian
dan pencegahan risiko jatuh
3 Fase Kerja
5. Mencuci tangan
6. Mengucapkan Basmallah
7. Mengidentifikasi faktor risiko dan tingkat
risiko pasien jatuh sesuai dengan form
pengkajian risiko jatuh
8. Menjumlahkan total skor yang didapat dan
kategorikan sesuai dengan jumlah skor yang
didapat
Level Nilai Nilai Tindakan
 Risiko MFS HDFS
Tidak 0 -24 0-7 Perawatan dasar yang
berisiko baik
Risiko 25 –50 7-11 Pelaksanaan intervensi
rendah pencegahan jatuh
standar/umum
Risiko ≥ 51 ≥ 12 Pelaksanaan intervensi
tinggi pencegahan jatuh risiko
tinggi
(Kategori risiko rendah: Pelaksanaan
intervensi pencegahan jatuh standar/umum)
9. Memasangkan gelang warna kuning ke
pasien (jika berisiko jatuh) dan
mengiformasikan pada pasien tentang
tindakan yang dilakukan untuk mencegah
risiko jatuh sesuai kategori
10. Melakukan orientasi kamar inap kepada
pasien (lingkungan ruang perawatan dan
petugas yang merawat)
11. Memastikanbahwabelpemanggilperawat
berfungsi dengan baik dan dapat dijangkau
olehpasien
12. Posisikan tempat tidur serendah mungkin,
roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
13. Ruangan rapi: Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak menghaIangi,
singkirkan kursi tambahan dan barang-barang
berbahaya lainnya
14. Dekatkan semua kebutuhan pasien (bel,
telepon genggam, bedside cabinet, air
minum, kacamata, dan barang pribadi yang
dibutuhkan berada dalam jangkauan pasien)
15. Berikan pencahayaan yang adekuat
(disesuaikan dengan kebutuhan pasien) baik
di ruangan maupun di toilet
16. Pastikan alat bantu berada dalam jangkauan
(tongkat, alat penopang) dan optimalkan
penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.
17. Lakukan pemantauan terhadap efek obat-
obatan yang diberikan
18. Anjurkan pasien untuk menggunakan sendal
anti licin/slip dan pastikan lantai tidak licin
19. Berikan informasi risiko pasien jatuh pada
pasien dan keluarga dan dokumentasikan
pemberian informasi
20. Berikan dukungan emosional dan psikologis
 kepada pasien dan keluarga
21. Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh
pada pasien dan keluarga

(Kategoririsikotinggi:
lakukantindakanpencegahanumumdanhal-
halberikutini)
22. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan
dengan pos perawat (nurse station)
23. Beritahu pasien untuk meminta bantuan pada
saat ambulasi dan tawarkan bantuan ke kamar
mandi
24. Nilai kebutuhan akan: Fisioterapi dan terapi
okupasi, Alarm tempat tidur, Tempat tidur
khusus
25. Observasi secara teratur kenyamanan pasien
dan kebutuhan eliminasi setiap 2 jam
26. Kaji ulang risiko jatuh tiap shift dan
komunikasikan risiko pasien jatuh saat
timbang terima pasien antar shift

4 Fase Terminasi
27. Menanyakan apakah ada yang perlu
ditanyakan atau dijelaskan ulang dan
meminta pasien dan keluarga untuk dalam
pencegahan risiko jatuh
28. Mencuci tangan
29. Dokumentasi
30. Mengucapkan hamdallah.
Total skor 30
Skornilai yang diperoleh .............................................................

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
30
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
30

=…………………………….. (………………………….)