DAFTAR TILIK

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Mata Kuliah : CCNS NERS
Kompetensi : Pre Conference

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Pre Conference

No Aktivitas Ya Tidak Perlu Catatan

Latihan
Persiapan
1 Ketua Tim menyiapkan ruangan
2 Ketua Tim menyiapkan rekam medik
dan bukulaporanshiftpasien
Pelaksanaan
1 KetuaTim/PJ membuka pre
conferencedengan salamdan
berdoajikabelumdilakukan
2 KetuaTim/PJmenjelaskan tujuan
dilakukannya preConference
3 Ketua Tim / PJ memandu
pelaksanaanpreconference
4 KetuaTim/PJmenjelaskan
Masalahkeperawatan pasien,
keperawatan, danrencana keperawatan
yang menjadi
tangungjawabnya
5 Ketua Tim / PJ membagi tugas kepada
anggota timdengan memperhatikan
keseimbangankerja
6 Mendiskusikan caradan
strategipelaksanaan asuhan
7 Ketua Tim/PJmemotivasi untuk
memberikan tanggapan dan penyelesaian
masalah yangsedangdi diskusikan
8 Ketua Tim / PJ
mengklarifikasi kesiapan anggota tim
untuk melaksanakan asuhan keperawatan
kepadapasien yang menjadi tanggung
9 KetuaTim/PJ memberikan reinforcement
positif pada
anggotatim
10 KetuaTim / PJ menyimpulkan hasil pre
conference
Penutup
1 Ketua Tim / PJ mengakhiri
preconference
2 Ketua Tim / PJ
mendokumentasikan pre conference

Total skor 14
Skornilai yang diperoleh ...........................................................
..
=.........................................................
..

Tanggal,
Dosen/Fasilitator

(………………………….)
 DAFTAR TILIK
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Mata Kuliah : CCNS NERS
Kompetensi : Post Conference

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

2. Post Conference

No Aktivitas Ya Tidak Perlu Catatan

Latihan
Persiapan
1 Karu /Pjshift sudah mempersiapkan
buku
laporan shift dan melengkapi buku laporan
Tim menyiapkan ruangan
2 KetuaTim menyiapkan rekam medik
danbuku laporan shift pasien
Pelaksanaan
1 Katim/Pj Shift membuka post conference
dengan salam dan
Berdoa jika belum dilakukan
2 Katim/Pj Shift menjelaskan tujuan
dilakukannya post conference
3 Katim/Pj Shift memandu pelaksanaan post
conference dan mempersilahkan P.
Pelaksana menjelaskan tentang hasil
tindakan /hasil asuhan keperawatan yang
4 telah dilakukannya
P. Pelaksana menjelaskan tentang hasil
tindakan /hasil asuhan keperawatan yang
telah dilakukannya
5 Katim/Pj Shift menerima penjelasan dari P.
Pelaksana tentang hasil tindakan /hasil
asuhan keperawatan yang telah dilakukan
6 Katim/Pj Shift mendiskusikan masalah
yang ditemukan dalam memberikan askep
pasien dan mencari upaya penyelesaian
masalahnya
7 P. Pelaksana ikut mendiskusikan masalah
yang ditemukan dalam memberikan askep
dan mencari upaya penyelesaian
masalahnya
8 Katim/Pj Shift memberikan reinforcement
pada P. Pelaksana
9 Katim/Pj Shift menyimpulkan hasil post
conference
10 Mengklarifikasi pasien sebelum melakukan
operan tugas jaga berikutnya
Penutup
1 Ketua Tim / PJ mengakhiri postconference

2 Ketua Tim /PJ mendokumentasikan

post conference

Total skor 14
Skornilai yang diperoleh ...........................................................
..
=.........................................................
..

Tanggal,
Dosen/Fasilitator

(………………………….)
 DAFTAR TILIK
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Mata Kuliah : CCNS NERS
Kompetensi : Handover

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

3. Handover
Perlu
Variabel Yang Dinilai Ya Tidak
Latihan Catatan

Persiapan
1. Perawat pemberi operan menyiapkan tempat untuk
operan
2. Perawat pemberi operan menyiapkan rekam medis
yang telah diisi dengan rekam keperawatan yang
lengkap sesuai shift jaga
Pelaksanaan

3. Kepala ruang/PN/AN menerapkan protokol covid,

Kepala ruang/PN/AN memimpin operan diawali doa
bersama
4. Perawat mengoperkan status kesehatan pasien dengan
cara membacakan rekam keperawatan
5. Perawat mengoperkan nama pasien, diagnose medis
dan masalah keperawatan

6. Perawat mengoperkan tindakan keperawatan mandiri

dan kolaborasi yang telah dilakukan beserta hasil dan
waktu pelaksanaan

7. Perawat menyebutkan perkembangan/kondisi fisik

pasien yang terjadi selama shift
8. Perawat menyebutkan rencana tindakan keperawatan
mandiri dan kolaborasi yang akan dilakukan dan
waktu pelaksanaan

9. Perawat penerima operan melakukan pengecekan

kelengkapan dokuman asuhan keperawatan

10. Perawat penerima operan mencatat hal-hal yang

dioperkan untuk setiap pasien dalam buku peran
tugas

11. Perawat pemberi dan penerima operan melakukan

kunjungan pasien dalam rangka klarifikasi kan
konfirmasi

12. Perawat yang mengoperkan menginformasikan

kepada pasien/keluarga nama perawat shift
berikutnya

13. Perawat penerima operan memberi salam kepada

pasien/keluarga serta mengenalkan diri dengan
komunikasi yang baik

14. Perawat pemberi dan penerima operan

menandatangani buku operan tugas

15. Pemberi dan penerima operan saling memberikan

reinforcement

Penutup

16. Ka Ruang/PN/AN/ menutup operan dengan baik

17. Ka Ruang/PN/AN/ mendokumentasikan dan

melafazkan hamdalah

Total skor 17
Skor nilai yang diperoleh ...........................................................
..
=.........................................................
Nilai Tilik = Skor Nilai yang diperoleh x 100
..
17

Tanggal,
Dosen/Fasilitator

(………………………….)