LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN “ PADA PASIEN Ny.

S
DENGAN CA MAMAE DI RUANG RAWAS 2.2
RSMH PALEMBANG”

DI SUSUN OLEH :

Nama : AYU YULIA

NIM : 22221017

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH

PALEMBANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021

1
 PENGKAJIAN
PORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Ayu Yulia

Tempat Praktek : Rawas 2.2
Tanggal Praktek : 15 November – 27 November 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 18 Nobember 2021 jam 08:30 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S No RM : RI21025906
Usia : 62 Tahun Tgl Masuk : 17 November 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 18 November 2021
Sumber Informasi : Keluarga
Alamat : Lahat Keluarga Terdekat : Anak
No Telepon :- Status : Kawin
Status : Kawin Alamat : Lahat
Agama : Islam No Telepon :-
Suku/ Bangsa : Indonesia Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : IRT
Lama :- Lama Bekerja :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien datang ke rumah sakit mengeluh nyeri hilang timbul pada payudara
kanan mengatakan ada benjolan timbul, benjolan dirasakan membesar dan
nyeri hilang timbul.

2
 b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan , nyeri hilang timbul.
dengan skala 3.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak Pernah
d. Terakhir masuk RS : Tidak Pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Tidak ada alergi obat
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
Tidak dilakukan pengkajian
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : - - -
b. Kopi : - - -
c. Alkohol : - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien
.
4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)

3
Terapi
Tanggal Terapi : 17-11-2021
Golongan Rute Kontra
No Nama obat Dosis Indikasi
Obat Indikasi
1. Docetaxel 60 g Kemotrapi Untuk digunakan Resiko terhadap
sebagai terapi ibu yang
mengadung
2. Cyclophos 600 g Kemotrapi Untuk digunakan Resiko terhadap
phamide sebagai terapi ibu yang
mengadung

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan ) :
Eritrosit : 5.20 juta/uL
Leukosit : 10.9 ribu/uL

Rontgen ( Tanggal Pemeriksaan ) :

- CTR > 50 % cor tak membesar
- Corakan bronkovaskuler normal
- Tidak tampak infiltrate
- Diafragma kanan dan kiri licin
- Sinus kostofienikus kanan dan kiri lancip
- Tulang-tulang intak
- Soft tissue baik.

4
 Analisis Data:

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Faktor predisposisi ( life style ) NYERI AKUT

- Klien mengeluh nyeri
Merangsang pertumbuhan sel
pada payudara sebelah menjadi abnormal
kanan 
Timbul benjolan
DO:
Mendesak sel saraf
- Keadaan umum lemah

- Klien tampak meringis Respon Nyeri
- Kesadaran 
Nyeri Akut
composmentis
- TTV:
TD: 110/70 mmHg,
RR: 18 x/mnt,
T: 36,90C,
N: 68 x/mnt
- Kualitas Nyeri
P: Multiple
fibrioabdenoma mamae
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Mammae sinistra
S: Skala Nyeri 3
T: Hilang Timbul

DS: Ca mamae GANGGUAN


- Mengungkapkan CITRA TUBUH
Psikologi
perasaan negatif tentang 
perubahan tubuh. Perubahan bentuk mammae


5
 - Mengungkapkan Gangguan Citra Tubuh
perubahan gaya hidup.
DO:
- Klien tampak tidak
percaya diri.

Prioritas Masalah Keperawatan:

1. Nyeri akut
2. Gangguan citra tubuh
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisik ditandai dengan
mengeluh nyeri.
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek tindakan/pengobatan (mis,
pembedahan, kemoterapi,terapi radiasi) ditandai dengan mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh.

6
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : CA Mammae

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Kamis / 18-11-2021
Ruangan : Rawas 2.2 Shift : Pagi

No Standar Diagnosa Keperawatan RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Indonesia Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam nyeri akut Manajemen Nyeri:
agen pencendera fisik ditandai berhubungan dengan agen pencendera fisik ditandai 1. Identifikasi lokasi,
dengan mengeluh nyeri. dengan mengeluh nyeri dapat terselesaikan dengan karakteristik, durasi,
DS: indikator hasil sebagai berikut: frekuensi, kuallitas, intensitas
- Klien mengeluh nyeri pada Tingkat Nyeri: nyeri.
payudara sebelah kanan Indicator A T 2. Identifikasi skala nyeri
Keluhan Nyeri 5 1
DO: 3. Berikan teknik
Meringis 5 1
- Keadaan umum lemah Gelisah 5 1 nonfarmakologis untuk
- Klien tampak meringis mengurangi rasa nyeri.
Keterangan:
- Kesadaran composmentis 4. Jelaskan penyebab, periode,
1. Menurun
- TTV: dan pemicu nyeri.
2. Cukup meningkat
TD: 110/70 mmHg,
3. Sedang

7
 RR: 18 x/mnt, 4. Cukup menurun
T: 36,90C, 5. Menurun
N: 68 x/mnt
- Kualitas Nyeri
P: Multiple fibrioabdenoma
mamae
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Mammae sinistra
S: Skala Nyeri 3
T: Hilang Timbul

3. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam gangguan Promosi Citra Tubuh:
berhubungan dengan efek citra tubuh berhubungan dengan efek 1. Identifikasi harapan citra
tindakan/pengobatan (mis, tindakan/pengobatan (mis, pembedahan, tubuh berdasarkan tahap
pembedahan, kemoterapi,terapi kemoterapi,terapi radiasi) ditandai dengan perkembangan.
radiasi) ditandai dengan mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian 2. Diskusikan perubahan tubuh
mengungkapkan tubuh dapat terselesaikan dengan indikator hasil dan fungsinya.
kecacatan/kehilangan bagian sebagai berikut: 3. Diskusikan perbedaan
tubuh. Citra Tubuh: penampilan fisik terhadap
DS: Indicator A T harga diri.
Verbalisasi kecacatan bagian 2 5
- Mengungkapkan perasaan 4. Jelaskan kepada keluarga
tubuh
negatif tentang perubahan Verbalisasi perubahan gaya 2 5 tentang perawatan perubahan

8
 tubuh. hidup citra tubuh.
Verbalisasi kekhawatiran pada 2 5
- Mengungkapkan perubahan 5. Latih peningkatan penampilan
penolakan / reaksi orang lain
gaya hidup. diri (mis, berdandan).
DO: Keterangan: 6. Anjurkan mengungkapkan
- Klien tampak tidak percaya 1. Memburuk gambaran diri terhadap citra
diri. 2. Cukup memburuk tubuh.
- TTV: 3. Sedang
TD: 110/70 mmHg, 4. Cukup membaik
RR: 18 x/mnt, 5. Membaik
T: 36,90C,
N: 68 x/mnt
- Kualitas Nyeri
P: Multiple fibrioabdenoma
mamae
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Mammae sinistra
S: Skala Nyeri 3
T: Hilang Timbul

9
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : CA Mammae

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Kamis / 18-11-2021
Ruangan : Rawas 2.2 Shift : Pagi

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Implementasi Keperawatan Respon Nama &

Waktu TTD
Perawat
Nyeri akut berhubungan 08:00 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. P : Multiple
dengan agen pencendera karakteristik, durasi, fibrioabdenoma mamae
fisik ditandai dengan frekuensi, kuallitas, intensitas Q : Seperti ditusuk-
mengeluh nyeri. nyeri. tusuk
2. Mengidentifikasi skala nyeri. R : Mammae sinistra
3. Memberikan teknik S : Skala nyeri 3
nonfarmakologis untuk T : Hilang Timbul
mengurangi rasa nyeri. 2. Skala nyeri 3
4. Menjelaskan penyebab, 3. : Pasien diajarkan
08:30 WIB
periode, dan pemicu nyeri. menarik napas dalam

08:50 WIB 4. Pasien tampak

memahami apa yang

10
 dijelaskan perawat.

10 : 00 WIB
Gangguan citra tubuh 08:00 WIB 1. Mengidentifikasi harapan 1. Pasien mengatakan
berhubungan dengan citra tubuh berdasarkan tahap ingin cepat sembuh
efek perkembangan. 2. Pasien mengungkapkan
tindakan/pengobatan 2. Mendiskusikan perubahan perasaan negatif
(mis, pembedahan, 09 : 00 WIB tubuh dan fungsinya. tentang perubahan
kemoterapi,terapi 3. Mendiskusikan perbedaan tubuh.
radiasi) ditandai dengan penampilan fisik terhadap 3. Pasien tampak tidak
mengungkapkan harga diri. percaya diri
kecacatan/kehilangan 4. Menjelaskan kepada keluarga 4. Keluarga pasien
09 : 45 WIB
bagian tubuh. tentang perawatan perubahan tampak memahami apa
citra tubuh. yang dijelaskan
5. Melatih peningkatan perawatan
10 : 13 WIB penampilan diri (mis, 5. Pasien tampak
berdandan). membersihkan
6. Menganjurkan tubuhnya
mengungkapkan gambaran 6. Pasien mengatakan
diri terhadap citra tubuh. tidak percaya diri akan
dirinya

11
12
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Ca Mammae

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Kamis / 18-11-2021
Ruangan : Rawas 2.2 Shift : Pagi

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Waktu Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri akut berhubungan 18-11-2021 & 11:00 S: Pasien mengatakan nyeri pada payudara
dengan agen pencendera fisik WIB sebelah kanan
ditandai dengan mengeluh O: P: pasien nyeri pada mamae
nyeri. Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Payudara kanan
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
A: Masalah Teratasai sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
No Indikator A S T
1. Keluhan nyeri 2 3 5
2. Meringis 2 3 5
Gangguan citra tubuh 18-11-2021 & 11:00 S: Mengungkapkan perasaan negatif tentang
berhubungan dengan efek

13
tindakan/pengobatan (mis, WIB perubahan tubuh.
pembedahan, kemoterapi,terapi O: Tampak benjolan
radiasi) ditandai dengan A: Masalah belum teratasi
mengungkapkan No Indikator A S T
kecacatan/kehilangan bagian 1. Verbalisasi kecacatan 2 4 5
tubuh. bagian tubuh
2. Verbalisasi kehilangan 2 4 5
bagian tubuh
3. Verbalisasi kekhawatiran 2 4 5
pada penolakan / reaksi
orang lain
P: Intervensi dilanjutkan.

14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : CA Mammae

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Jum’at / 19-11-2021
Ruangan : Rawas 2.2 Shift : Pagi

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Implementasi Keperawatan Respon Nama & TTD
Waktu Perawat
Nyeri akut berhubungan 08:00 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. P : Multiple
dengan agen pencendera karakteristik, durasi, fibrioabdenoma
fisik ditandai dengan frekuensi, kuallitas, mamae
mengeluh nyeri. intensitas nyeri. Q : Seperti
2. Mengidentifikasi skala ditusuk-tusuk
nyeri. R : Mammae
3. Memberikan teknik sinistra
nonfarmakologis untuk S : Skala nyeri 3
mengurangi rasa nyeri. T : Hilang Timbul
08:30 WIB
4. Menjelaskan penyebab, 2. Skala nyeri 3
periode, dan pemicu nyeri. 3. Pasien diajarkan

15
 08:50 WIB menarik napas
dalam
4. Pasien tampak
memahami apa
09 : 30 WIB yang dijelaskan
perawat.

10 : 00
WIB
Gangguan citra tubuh 08:00 WIB 1. Mengidentifikasi harapan 1. Pasien
berhubungan dengan efek citra tubuh berdasarkan mengatakan ingin
tindakan/pengobatan tahap perkembangan. cepat sembuh
(mis, pembedahan, 2. Mendiskusikan perubahan 2. Pasien
kemoterapi,terapi radiasi) 09 : 00 WIB tubuh dan fungsinya. mengungkapkan
ditandai dengan 3. Mendiskusikan perbedaan perasaan negatif
mengungkapkan penampilan fisik terhadap tentang
kecacatan/kehilangan harga diri. perubahan tubuh.
bagian tubuh. 4. Menjelaskan kepada 3. Pasien tampak
09 : 45 WIB
keluarga tentang tidak percaya diri
perawatan perubahan citra 4. Keluarga pasien
tubuh. tampak

16
 5. Melatih peningkatan memahami apa
10 : 13 WIB penampilan diri (mis, yang dijelaskan
berdandan). perawatan
6. Menganjurkan 5. Pasien tampak
mengungkapkan membersihkan
10 : 45 WIB
gambaran diri terhadap tubuhnya
citra tubuh. 6. Pasien
mengatakan tidak
percaya diri akan
dirinya

17
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Ca Mammae

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Jum’at / 19-11-2021
Ruangan : Rawas 2.2 Shift : Pagi

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Waktu Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri akut berhubungan 19-11-2021 & 11:00 WIB S: Pasien mengatakan nyeri pada payudara
dengan agen pencendera sebelah kanan
fisik ditandai dengan O: P: pasien nyeri pada mamae
mengeluh nyeri. Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Payudara kanan
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
A: Masalah Teratasai sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
No Indikator A S T
1. Keluhan nyeri 2 3 5
2. Meringis 2 3 5

18
Gangguan citra tubuh 19-11-2021 & 11:00 WIB S: Mengungkapkan perasaan negatif tentang
berhubungan dengan efek perubahan tubuh.
tindakan/pengobatan (mis, O: Tampak benjolan
pembedahan, A: Masalah belum teratasi
kemoterapi,terapi radiasi) No Indikator A S T
ditandai dengan 1. Verbalisasi kecacatan 2 4 5
mengungkapkan bagian tubuh
kecacatan/kehilangan bagian 2. Verbalisasi kehilangan 2 4 5
tubuh. bagian tubuh
3. Verbalisasi kekhawatiran 2 4 5
pada penolakan / reaksi
orang lain
P: Intervensi dilanjutkan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : CA Mammae

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Sabtu / 20-11-2021

19
 Ruangan : Rawas 2.2 Shift : Pagi

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Implementasi Keperawatan Respon Nama & TTD
Waktu Perawat
Nyeri akut berhubungan 08:00 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. P : Multiple
dengan agen pencendera karakteristik, durasi, fibrioabdenoma
fisik ditandai dengan frekuensi, kuallitas, mamae
mengeluh nyeri. intensitas nyeri. Q : Seperti
2. Mengidentifikasi skala ditusuk-tusuk
nyeri. R : Mammae
3. Memberikan teknik sinistra
nonfarmakologis untuk S : Skala nyeri 3
mengurangi rasa nyeri. T : Hilang Timbul
08:30 WIB
4. Menjelaskan penyebab, 2. Skala nyeri 3

08:50 WIB periode, dan pemicu 3. Pasien diajarkan

nyeri. menarik napas
dalam
4. Pasien tampak
09 : 30 WIB memahami apa
yang dijelaskan
perawat.

20
 10 : 00 WIB
Gangguan citra tubuh 08:00 WIB 1. Mengidentifikasi
berhubungan dengan harapan citra tubuh
efek berdasarkan tahap
tindakan/pengobatan perkembangan.
(mis, pembedahan, 09 : 00 WIB 2. Mendiskusikan
kemoterapi,terapi perubahan tubuh dan
radiasi) ditandai dengan fungsinya.
mengungkapkan 3. Mendiskusikan
kecacatan/kehilangan perbedaan penampilan
09 : 45 WIB
bagian tubuh. fisik terhadap harga diri.
4. Menjelaskan kepada
keluarga tentang
10 : 13 WIB perawatan perubahan
citra tubuh.
5. Melatih peningkatan
penampilan diri (mis,
10 45 WIB berdandan).
6. Menganjurkan
mengungkapkan
21
1. Pasien mengatakan
ingin cepat sembuh
2. Pasien
mengungkapkan
perasaan negatif
tentang perubahan
tubuh.
3. Pasien tampak tidak
percaya diri
4. Keluarga pasien
tampak memahami
apa yang dijelaskan
perawatan
5. Pasien tampak
membersihkan
tubuhnya
6. Pasien mengatakan
tidak percaya diri akan
dirinya
 gambaran diri terhadap
citra tubuh.

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Ca Mammae

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Sabtu / 20-11-2021
Ruangan : Rawas 2.2 Shift : Pagi

22
 Diagnosa Keperawatan Tanggal & Waktu Evaluasi Keperawatan Paraf
Nyeri akut berhubungan dengan 18-11-2021 & 11:00 S: Pasien mengatakan nyeri pada payudara sebelah
agen pencendera fisik ditandai WIB kanan
dengan mengeluh nyeri. O: P: pasien nyeri pada mamae
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Payudara kanan
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
A: Masalah Teratasai sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian obat kemotrapi
Gangguan citra tubuh 18-11-2021 & 11:00 S: Mengungkapkan perasaan negatif tentang
berhubungan dengan efek WIB perubahan tubuh.
tindakan/pengobatan (mis, O: Tampak benjolan
pembedahan, kemoterapi,terapi A: Masalah teratasi
radiasi) ditandai dengan P: Intervensi dilanjutkan.
mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian
tubuh.

23
24
25