FORM ASESMEN NYERI PADA ANAK 0 14 TAHUN

Identitas Pasien
Nama

Umur

RM

Ruangan

Pada pasien bayi,anak& dewasa yang tidak dapat dinilai menggunakan numeric rating scale & Wong Baker Face pain scale dapat
digunakan asesmen nyeri dengan COMFORT SCALE
PARAMETER
Kewaspadaan

Ketenangan

Distres pernafasan

Menangis

Pergerakan

Tonus otot

Tegangan wajah

STATUS/KEADAAN
Tidur pulas/nyenyak
Tidur kurang nyenyak
Gelisah
Sadar sepenuhnya dan waspada
Hiper alert
Tenang
Agak cemas
Cemas
Sangat cemas
Panik
Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon
terhadap ventilasi
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon
terhadap ventilasi
Kadang kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
ventilasi
Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap
ventilator
Bernafas dengan tenang,tidak menangis
Terisak-isak
Meraung
Menangis
Berteriak
Tidak ada pergerakan
Kadang-kadang bergerak perlahan
Sering bergerak perlahan
Pergerakan aktif/gelisah
Pergerakan aktif termasuk badan & kepala
Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot
Penurunan tonus otot
Tonus otot normal
Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot
Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot
Wajah yang nyata
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
Seluruh otot wajah tegang,meringis

SKOR
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

Tekanan darah

Tekanan darah dibawah batas normal

Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten
Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas
normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas batas
normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 %
Denyut jantung
Denyut jantung di bawah batas normal
Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten
Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas
normal(>3X dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas batas
normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15%
Untuk asesmen nyeri dengan comfort scale,score 17-26 adalah indikasi untuk dilakukan

1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
manajemen nyeri dan pemberian

sedasi.
Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan FLACCS (Face Lage Activity Cry )
KATEGORI
Wajah

Kaki

PARAMETER
Tidak ada ekspresi
Sesekali meringis/mengerutkan kening
Sering untuk cemberut konstan,rahang
ditarik,tidak tertarik bergetar dagu
Normal posisi atau santai
Tidak nyaman,gelisah,tegang

SKOR
0
1
2
0
1

Menendang atau kaki

2
Berbaring dengan tenang,posisi normal,bergerak
0
dengan mudah
Menggeliat,menggeser maju mundur,tegang
1
Melengkung,kaku
2
Menangis
Tidak ada teriakan (terjaga atau tentram)
0
Erangan atau rengekan,keluhan sesekali
1
Menangis terus,teriakan/isak tangis,sering
2
keluhan
Consolabilitas
Konten,santai
0
Diyakinkan untuk menyentuh sesekali,memeluk
1
Sulit
untuk
konsul/kenyamanan/sedang
2
berbicara,distractable
Skor
0
:Tidak nyeri
1-3
:nyeri ringan
4-6
:Nyeri sedang
7-10
:Nyeri hebat
Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan menggunakan NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale)
Aktivitas

Parameter
Ekspresi wajah
Menangis

Temuan

Poin

Santai

Meringixs

Tidak menangis
Merengek
Menangis kuat

0
1
2

Pola bernafas

Santai
Perubahan pola nafas
Santai
Fleksi/ektensi
Santai
Fleksi/ektensi
Tertidur /bangun
Rewel

Lengan
Kaki
Keadaan rangsangan

0
1
0
1
0
1
0
1

Pada bayi premature ,ditambahkan 2 parameter lagi,yaitu:

Parameter
Heart rate

Temuan
10% dari baseline

Menangis

Skor :

Poin
0

11-20% dari baseline

>20% dari baseline

Tidak diperlukan oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan

2
0
1

: Tidak nyeri

1-2

: Nyeri ringan

3-4

: Nyeri sedang

>4

:Nyeri hebat