ASUHAN KEPERAWATAN

RENPRA, NURSING NOTE, CPPT dan

Timbang Terima Shift
Rr. Tutik Sri Hariyati
KASUS 2 jam 14.00

• Contoh:
Ny. S, Usia 83, Riwayat Kolostomi 3 tahun yg lalu. Kondisi
umum tampak sakit sedang, terpasang kateter, mengeluh
nyeri perut bawah, urin keruh karena bercampur dengan
feses. Vagina keputihan. Cenderung apatis tidak mau miring
kanan dan kiri, tidak mau bergerak, telapak kaki cenderung
jatuh. Direncanakan Re-Kolostomi
DIRAWAT DAN DIKELOLA DENGAN METODE TIM
ASESMEN
Standar AP.1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
Isi minimal asesmen awal antara lain :
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
NURSING ASSESMENT
INITIAL ASSESMENT:
• general condition Physical assessment as
• Vital Sign response of disease,
• Pain kesehatan, psikologis
• Risk of Fall
• Malnutrition screening
• religious , spiritual ,
culture values ​and beliefs
• Bartell Index: fuctional
status, human need & the
needs for assistance Nursing diagnosis
• Knowledge, willingness &
capability

6
Rencana Keperawatan (dibuat oleh Ketua Tim/PPJA)

Diagnosis Out Come Intervensi

Nyeri Akut bd …… ditandai Dalam….x ….jam/pertemuan Mandiri:

Keluhan Nyeri, Relaksasi

Distraksi
TTV:
Tanda-tanda vital
Aroma Terapi
VAS: 4, Tingkat Nyeri
Purse Lip
PQRST
P: Terapi music
Kemampuan dan toleransi nyeri
Hipnoterapi
Q:

R:
Kolaborasi: analgesic

S;

T:

Risiko Ketidakmampuan Mobilisasi, bd… Dalam….x ….jam/pertemuan Asesmen fungsi pergerakan

Asesmen risiko jatuh

Ditandai Perubahan Posisi

Tanda-tanda vital

S; merasa lemas, takut bergerak Kekuatan otot ROM pasif, aktif

ROM pasif dan aktif

Tranfer kursi roda
Motivasi latihan

Kekuatan otot, tungkai jatuh, ADL dibantu

Nursing Note 1:
Tindakan sesuai perencanaan, didokumentasikan tiap
shift, di ttd o Perawat Pelaksana diverifikasi Perawat
Penanggung Jawab Asuhan (contoh)

CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tindakan Waktu Waktu Waktu

Tanggal Tanggal Tanggal
P S M evaluasi P S M evaluasi P S M evaluasi
1 Nyeri Akut Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Lain-lain
2 Nyeri Krosis Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Narkose
Asesmen kekuatan
otot/kemampuan
3 Ketidakmampuan Mobilisasi mobilisasi
Asesmen risiko jatuh
Potitioning
ROM pasif
ROM aktiv
Tranfer
Latihan Jalan
Nursing Note 2: didokumentasikan tiap shift atau lebih sesuai kebutuhan
Dokumentasi dalam Edukasi Terintegrasi
 CPPT SHIFT PAGI
Shift/Wakt PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI INSTRUKSI TTD
u (CPPT)
Pagi Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas Sore:Untuk PP. X :kaji risiko jatuh Ns.N
22/2/18 (PPJA) O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva hygiene: + dan nyeri, minum 700cc ,
13.00 Fluor albus, Urin 100cc keruh campur feses +++ , Tk kompres, relaksasi hangat,vulva Hand Over:
HARI 1 Nyeri 4 hygiene saat mandi sore, ROM PP X jam
Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot sinistra 4/4 aktif & transfer kursi roda 14.00
dextra 4/4 Chek ulang darah dan urin
Lab urin tgl18/2:.... Obat:….(diisi)
Malam: Untuk PP Y: malam: kaji
:leukosit:…(diisi)
risiko jatuh dan nyeri, minum
A: Nyeri, Risk Ggn Mobilisasi Risk
300cc , kompres hangat,
Penyebaran infeksi, Ggn Eliminasi aromaterapi/music terapi,
Urin, Risiko jatuh sebelum tidur vulva hygiene. saat
mandi pagi, ukur balance
P: dlm 12 x 1 jam: cairan,ROM aktif habis mandi pagi
Nyeri tk.3,bias relaksasi, Obat:….(tuliskan)
S:37C
ROM pasif aktif
ukur balance cairan
 CPPT SHIFT SORE
Shift/Wakt PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD
u
Sore Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah makin , lemas PP X
22/2/18 (PPJA) O: TD: 130/80mmHg, S;37 C, minum 600cc, sudah di vulva Untuk PP Y: edukasi minum
20.00 hygiene: + Fluor albus, Urin 200cc keruh campur feses 400cc Hand Over
+++ distensi , Tk Nyeri 5, Risk Jatuh: Tinggi, tidak bersedia Follow up hasil Lab da urin, ke PP Y jam
ROM lapor jika nilai kritis 20.30
kekuatan otot sinistra 4/4 dextra 4/4
Lab urin dan leukosit sudah diambil o laboran, blm ada
hasil
A: Nyeri, Risk Penyebaran
infeksi, Ggn Eliminasi Urin,
Ggn Mobilisasi

Note: Diagnosis ditetapkan oleh Ners, jika ditetapkan oleh

Perawat Pelaksana maka harus diverifikasi oleh Ners
 CPPT SHIFT MALAM
Shift/Wakt PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD
u
Malam Ns.N S: Nyeri berkurang Info DPJP akan chek PP. Y
23/2/18 O: Dapat tidur resistensi antibiotik
05.00 TD: 120/80mmHg, S;37 C, minum 400cc
sudah di vulva hygiene: + Fluor albus, Urin 500cc keruh
campur feses +++ distensi berkurang, ganti kateter karena Hand over &
terhambat feses, Tk Nyeri 3, Risk Jatuh: Tinggi, ROM aktif, Verifikasi
dan pindah ke kursi roda Ns.N (PPJA)
kekuatan otot sinistra 4/4 dextra 4/4
Lab urin….dan leukosit…. (tuliskan) Paraf:
A: Nyeri, Risk Penyebaran DPJP*)
infeksi, Ggn Eliminasi Urin,
Ggn Mobilisasi

Note: Paraf dokter sebagai bukti bahwa dokter sudah membaca

perkembangan pasien yang dimonitor oleh keperawatan yang
kemudian dipakai sebagai salah satu bahan pengambilah
keputusan

DIBUAT KEMBALI INFORMASI ANALISIS DAN RENCANA HARI 2, 3

(SESUAI BERAPA HARI TARGET INTEGRATED CLINICAL PATHWAY )
 TIMBANG TERIMA SHIFT- CHEK LIST (3 SHIFT-24 JAM)

Nama Psien: RM: Dx Medis;

Ruang: Tanggal:

Your Logo
 TIMBANG TERIMA TRANFER KE RUANGAN LAIN

Nama Psien: RM: Dx.Medis:

Ruang: Tanggal:

Your Logo
 TIMBANG TERIMA TRANFER KE RUMAH SAKIT LAIN

Nama Psien: RM: Dx.Medis:

Ruang: Tanggal:

Your Logo
 TIMBANG TERIMA TRANFER KE RUANG OPERATING DAN DARI
RECOVERY TO WARD

Nama Psien: RM: Dx.Medis:

Ruang: Tanggal:

• http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/OperationalIs
sues/Documents/Transfer%20and%20Escort%20policy%20Appen
dix%20B1%20Elective%20Surgical%20Patient%20Pathway%20d
ocument%20A%20March%202011.pdf
• http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/OperationalIs
sues/Documents/Transfer%20and%20Escort%20policy%20Appen
dix%20B2%20Elective%20Surgical%20Patient%20Pathway%20D
ocument%20B%20March%202011.pdf

Your Logo