PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN

DR. RR. TUTIK SRI HARIYATI, SKP.,MARS

SURVEIOR & PEMBIMBING KEPERAWATAN KARS

KARS
 CV
• Surveior & Pembimbing KARS
• Staf Pengajar FIK UI 1999-sekarang
• Pokja Keperawatan RS Pendidikan UI 2014-sekarang
• Kompartemen Keperawatan PERSI 2013-sekarang
• Ketua Tim Pengembangan Manajemen Keperawatan/ TPMK FIK UI
2012- sekarang
• Surveyor KARS 2015-sekarang
• Anggota Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2011-
sekarang
• Tim Pengembangan Sistem Informasi Keperawatan Indonesi 2011-
sekarang
• Manajer Umum (SDM, Keuangan, Fasilitas & Umum) FIK UI 2014-
2017
• Tim Pengembangan, Konsultan dan Riset Sistem Informasi
Keperawatan di RS
• Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA
2013-2017
• Staf Ahli Riset DRPM UI 2007-2012
 POKOK BAHASAN

POKOK BAHASAN
REGULASI
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
FENOMENA ASUHAN KEPERAWATAN
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
DALAM SIRSAK

KARS
REGULASI
• UU Keperawatan no 38 Tahun 2014: Pasal 37 (d): Dalam
Melaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban
mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai Standar
• PERMENKES 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
• PMK no 10 Tahun 2015 Tentang Standar Keperawatan di RS
Khusus
• Permenpan No 25 Tahun 2014 Tentang Jabatan Fungsional
Perawat
• PMK no 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
• Permenkes no 37 Tahun 2017 Tentang Akreditasi RS
• PMK no 40 Tahun 2017 Tentang Jenjang Karir Keperawatan
• STANDAR AKREDITASI NASIONAL RS

KARS
 DOKUMENTASIASUHAN
KEPERAWATAN
PERAWAT

PROFESIONAL BIO, PSIKO, SOSIAL, SPIRITUAL,

PEMBERI ASUHAN BUDAYA

24 JAM PROSES KEPERAWATAN

KARS
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

MIRM 9 4 Setiap pasien memiliki rekam Rekam medis pasien terisi
medis yang formatnya selalu dengan lengkap dan dengan
diperbaharui tulisan yang dapat dibaca
MIRM 13.1 1-6 RM: mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen
pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan
pasien
MIRM 13.3 1-3 Setiap profesional pemberi 1. Identifikasi
asuhan (PPA) yang mengisi 2. Tgl dan jam
rekam medis menulis identitas
KARS
 PROBLEM ASUHAN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINKAN PERKEMBANGAN

KARS
PROBLEM ASESMEN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINAKAN ASKEP: BIO-PSIKO-
SOSIAL-SPIRITUAL-BUDAYA
STATUS FUNGSIONAL,RISK JATUH, NYERI
- INFORMASI, ANALISIS, RENCANA (IAR)???

KARS
 CONTOH FORMAT

• ..\2019\Pengelolaan Sistem Askep\Form

Asesmen Awal.docx

KARS
PROBLEM SOLUSI

KARS
EVIDENCE BASED ELECTRONIC DOCUMENTATION

KARS
GAMBARAN BENCHMARKING TMUH

KARS
GAMBARAN BENCHMARKING

KARS
GAMBARAN BENCHMARK

KARS
GAMBARAN BENCHMARK

KARS
GAMBARAN EWS

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
ASESMEN AWAL: Menetapkan Diagnosis
– Riwayat kesehatan Keperawatan dan
– Pengkajian Fisik Tujuan Keperawatan
– Alergi
– Asesmen Nyeri
– Asemen Risiko Jatuh Rencana
– Skrining Nutrisi
Keperawatan
– Agama, Nilai, Spiritual
dan Budaya
– Sosial Ekonomi
Implementasi
– Status Fungsional
– Kebutuhan Edukasi Keperawatan & Evaluasi
– Kebutuhan
Perencanaan Pulang
CPPT

ASUHAN KEPERAWATAN 29
DATA BASE DALAM SIRSAK

• DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
– 149 SDKI dan Tambahan (Total 256 Diagnosis
Keperawatan)
• INTERVENSI KEPERAWATAN:
– 444 intervensi mandiri keperawatan
– 115 intervensi kolaborasi

KARS
KARS
Rencana Keperawatan (dibuat oleh Ketua Tim/PPJA)

Diagnosis Out Come Intervensi

Nyeri Akut bd …… ditandai Dalam….x ….jam/pertemuan Mandiri:

Keluhan Nyeri, Relaksasi

Distraksi
TTV:
Tanda-tanda vital
Aroma Terapi
VAS: 4, Tingkat Nyeri
Purse Lip
PQRST
P: Terapi music
Kemampuan dan toleransi nyeri
Hipnoterapi
Q:

R:
Kolaborasi: analgesic

S;

T:

Risiko Ketidakmampuan Mobilisasi, bd… Dalam….x ….jam/pertemuan Asesmen fungsi pergerakan

Asesmen risiko jatuh

Ditandai Perubahan Posisi

Tanda-tanda vital

S; merasa lemas, takut bergerak Kekuatan otot ROM pasif, aktif

ROM pasif dan aktif

Tranfer kursi roda
Motivasi latihan

Kekuatan otot, tungkai jatuh, ADL dibantu

 Nursing Note 1:
Tindakan sesuai perencanaan, didokumentasikan tiap
shift, di ttd o Perawat Pelaksana diverifikasi Perawat
Penanggung Jawab Asuhan (contoh)
CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tindakan Waktu Waktu Waktu

Tanggal Tanggal Tanggal
P S M evaluasi P S M evaluasi P S M evaluasi
1 Nyeri Akut Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Lain-lain
2 Nyeri Krosis Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Narkose
Asesmen kekuatan
otot/kemampuan
3 Ketidakmampuan Mobilisasi mobilisasi
Asesmen risiko jatuh
Potitioning
ROM pasif
ROM aktiv
Tranfer
Latihan Jalan
Nursing Note 2: Monitoring didokumentasikan tiap shift atau lebih
sesuai kebutuhan
Dokumentasi dalam Edukasi
Terintegrasi
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

Analisis

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

Analisis

KARS
Integrasi Asuhan dengan Log Book
Kompetensi

KARS
 PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK

39
 PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK

40
 TERIMAKASIH
CP.085694524005 atau 085782088101
rrtutik@yahoo.com/tutik@ui.ac.id

KARS