Proker 2023 Ruang Rawat Inap

PROGRAM KERJA
RUANG RAWAT INAP
2023
DAFTAR ISI
Bagian I
Program Kerja Tahun 2023 Ruang Perawatan Lotus
Bagian II
Program Kerja Tahun 2023 Ruang Perawatan Tulip
Bagian III
Program Kerja Tahun 2023 Ruang Perawatan Alamanda,
Amarylis dan Teratai
PROGRAM KERJA
NS I
2023
Jl. Raya Siliwangi No 186 B Cicurug-Kab. Sukabumi

Telp.(0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
DAFTAR ISI
Daftar Isi ……………………………………………………………………………….. i

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang…………………………………………………………………. 3
B. Tujuan …………………………………………………………………………. 4
BAB II PROGRAM KERJA RUANG LOTUS
A. Sumber daya manusia (SDM)………………………………………………….. 5
B. Sarana dan Prasarana…………………………………………………………… 7
C. Pelayanan rawat inap…………………………………………………………… 8
D. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien…………………………………….. 9
E. Keselamatan dan kesehatan kerja………………............................................... 12
F. Pencegahan dan pengendalian infeksi………………………………………….. 13
BAB III JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN…………………………………… 14
BAB IV ANGGARAN…………………………………………………………………. 15
BAB V EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan………………………………….. 16
B. Pencatatan Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan…………………………………... 16
i
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan Kesehatan perorangan secara paripurna dengan menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit terdiri dari
berbagai jenis pelayanan yaitu pelayanan Medik, pelayanan keperawatan, pelayanan
penunjang dan penunjang lainya
Kebutuhan dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang optimal
dari rumah sakit cenderung terus meningkat, fenomena ini menuntut pihak rumah sakit
untuk terus mengembangkan kualitas pelayanan diantaranya melalui pengembangan
sarana/prasarana, system management, SDM, dll oleh karena rumah sakit menjadi simpul
utama yang berfungsi sebagai pusat rujukan dalam jejaring kerja pelayanan kesehatan.
Organisasi pelayanan kesehatan dari pemerintah diggunakan untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan masyarakat, salah satunya adalah Rumah Sakit. Berdasarkan
undang-undang no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan yang menyelengarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Sesuai dengan visi unit Rawat Inap Ruang Lotus yaitu Memberikan pelayanan yang
berkualitas dan terpercaya berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan terkini., maka
unit Rawat Inap Ruang lotus harus dikelola dengan baik dan oleh karena itu diperlukan suatu
program kerja tahunan yang mengacu kepada program kerja Rumah Sakit Bhakti Medicare.
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Bhakti Medicare merupakan rumah sakit umum dengan pelayanan
kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang bersifat spesialistik, yang
dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
RS Bhakti Medicare berlokasi di Jln. Raya Siliwangi Cicurug Sukabumi. Tlp : (0266)
731555, 735551 Fax : (0266) 73189, Jawa Bara - Indonesia. dengan alamat e-mai
bhaktimedicare@roketmail.com RS. Bhakti Medicare diresmikan pada tanggal 25 Mei
2008 dengan status berada dibawah kepemilikan PT. Medikarya Utama. RS Bhakti
Medicare merupakan rumah sakit tipe C. Pada saat ini RS Bhakti Medicare dipimpin oleh
dr. Hj. Rahmini Shabariah, Sp.A selaku direktur. Pada permulaan kepemimpinan beliau
3
pada tahun 2009 motto RS Bhakti Medicare Melayani dengan Sepenuh Hati.
RS Bhakti Medicare memberikan beragam jenis pelayanan medis antara lain klinik
umum, klinik gigi, klinik Kecantikan dan klinik spesialis, Instalasi Gawat Darurat, serta
rawat inap. Kegiatan utama dari ruangan rawat inap meliputi pelayanan pengobatan dan
perawatan terhadap 4 kasus besar penyakit ditambah beberapa kasus lain yaitu:
a. Penyakit dalam
b. Anak
c. Bedah
d. THT
e. Kebidanan
f. Syaraf, dan
g. Mata
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum program kerja rawat inap ruang lotus adalah memberikan
pelayanan rawat inap yang prima sesuai dengan standar pelayanan yang di
tetapkan perundangan dimana pasien safety sebagai prioritas utama.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan yang prima dan sesuai standar pelayanan
b. Memberikan pelayanan yang aman (safety)
c. Meningkatkan kualitas dan kuantitas SDM sesuai standar pelayanan
d. Meningkatakan mutu pelayanan sesuai dengan indicator mutu RS
4
BAB II
PROGRAM KERJA
KEPALA RUANGAN RUANG RAWAT INAP RUANG LOTUS
A. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

1. Kegiatan pokok
Kegiatan pokok ruangan rawat inap ruang lotus adalah merencanakan,
menyusun, mengusulkan, mengevaluasi dan melaporkan seluruh kegiatan
pelayanan di ruang perawatan.
Rincian kegiatan pelayanan di ruangan rawat inap ruang lotus :
1. Pengklasifikasian derajat ketergantungan pasien ruang lotus
2. Perencanan kebutuhan sarana dan prasarana
3. Perencanaan kebutuhan ketenagaan
4. Pencapaian mutu asuhan keperawatan
5. Pengembangan SDM
6. Pelaksanaan orientasi tenaga baru
7. Pencapaian Program PPI
8. Pencapaian Program PMKP
2. Rincian Kegiatan
a. Pelatihan internal untuk keperawatan
b. Pelatihan exstenal, untuk seluruh perawat ruangan ruang lotus
3. Cara Melaksanakan Kegiatan
a. Penambahan SDM
Mengajukan usulan penambahan tenaga ke manajemen RS Bhakti Medicare
NAMA KUALIFIKASI TENAGA TENAGA YANG

B
NO JABATAN PENDIDIKAN YANG SEHARUSNYA KET
e
ADA
1 r
Kepala Ruangan D3 Keperawatan 1 1
d
2 Ka.
a Tim D3 Keperawatan 1 1
s
3 Penanggung Jawab D3 Keperawatan 3 4 Kurang 1
a
Shift
4 r
Pelaksana D3 Keperawatan 5 5
b
Berdasarkan tabel diatas, maka kebutuhan tenaga sebanyak 10 Orang
5
b. Orientasi Karyawan baru
1) Unit kerja kepegawaian dan diklat menginformasikan ke Instalasi Rawat
inap ruang lotus perihal jadwal orientasi
2) Menyiapkan materi orientasi dan daftar hadir 1 hari sebelumnya
3) Melakukan orientasi
4) Buat arsip untuk berkas orientasi
c. Pelatihan Internal
1) Berikan pengajuan pelatihan ke unit kerja kepegawaian dan diklat
2) Unit kerja Kepegawaian dan Diklat menghubungi rekanan / vendor (jika
pelatihan di dukung/disponsori oleh vendor/rekanan).
3) Unit kerja Kepegawaian dan Diklat menginformasikan ke Rawat Inap

ruang lotus, 1 minggu sebelumnya tentang waktu traning.
4) Melakukan pelatihan
5) Menerima sertifikat setelah pelatihan selesai
6) Buat laporan pelatihan.
d. Pelatihan internal
1) Menginformasikan ke staf rawat inap ruang lotus tentang waktu traning.
2) Menyiapkan materi, form daftar hadir dan form notulen rapat.
3) Melakukan pretest dan posttest pada saat hari diberikan traning.
4) Membuat arsip berkas pelatihan.
e. Pelatihan Eksternal /Seminar
1) Menginformasikan ke staf rawat inap ruang lotus bahwa ada seminar
2) Menentukan staf yang ikut seminar.
4) Konfirmasikan kembali kepada panitia pelaksana mengenai teknis
pelaksanaan seminar.
5) Mengikuti pelatihan
6) Buat laporan pelatihan
f. Penilaian Kinerja
1) Penilaian kinerja dilakukan 1 tahun sekali dengan dasar penilaian yang
diambil dari kewenangan rincian klinis perawat
6
2) Menerima jadwal dan form penilaian kinerja karyawan dari unit kerja
kepegawaian dan diklat
3) Melakukan penilaian kinerja karyawan
4. Sasaran / Target
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Kegiatan Pokok
Pemeliharaan dan Pengadaan Fasilitas / Peralatan
2. Rincian Kegiatan
a. Pemeliharaan (alat/fasilitas)
b. Kalibrasi alat (jika merupakan alat)
c. Penggantian / penambahan (alat/fasilitas)

a. Pemeliharaan alat
1) Lakukan pembersihan alat setelah alat dipakai
2) Menerima jadwal pemeliharaan alat dari Bagian Sarpras dan Umum
3) Lakukan pengawasan jadwal pemeliharaan alat
4) Lakukan pengajuan permohonan service alat ke Sarpras dan Umum
jika alat tidak berfungsi dan diluar jadwal pemeliharaan
b. Kalibrasi alat
1) Melakukan kalibrasi alat sesuai jadwal kalibrasi setiap 6 bulan atau 1
tahun sekali yang dilakukan oleh pihak ketiga
2) Lakukan pengajuan permohonan kalibrasi 2 bulan sebelum masa
jatuh tempo/kadaluarsa kalibrasi habis melalui bagian Pembelian dan
Logistik untuk dibuatkan jadwal kalibrasi oleh Pihak Ketiga.
c. Penggantian / penambahan alat
1) Melakukan pengajuan penggantian alat kepada Manajemen RS.
2) Setelah disetujui, undang distributor untuk melakukan persentasi.
3) Melakukan seleksi dan trial alat
4) Melakukan pelatihan terhadap unit rawat inap
4. Sasaran / Target
7
C. PELAYANAN RAWAT INAP RUANG LOTUS
1. Kegiatan Pokok
Pengembangan dan peningkatan pelayanan rawat inap ruang lotus.
2. Rincian Kegiatan
a. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan pasien ruang lotus
b. Perencanaan kebutuhan ketenagaan
c. Pencapaian mutu asuhan keperawatan rawat inap
d. Pengembangan SDM
e. Pelaksanaan orientasi tenaga baru
Pelaksanaan kegiatan ruangan rawat inap ruang lotus sebagai berikut:
NO Kegiatan Cara Pelaksanaan
1. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan Berdasarkan klasifikasi derajat

Pasien ruang lotus ketergantungan pasien yaitu: Minimal
Care (perawatan minimal), Parsial Care
(perawatan sebagian), Total Care
(perawatan total)
2. Perencanaan kebutuhan ketenagaan Berdasarkan perhitungan kebutuhan
tenaga keperawatan menurut (Douglas,
1984) dan berdasarkan analisa kebutuhan
tenaga sesuai standar yang ditetapkan RS
3. Pencapaian mutu asuhan keperawatan melaksanakan analisa dan data dari
rawat inap register pasien rawat inap ruang lotus
terhadap indicator mutu asuhan
keperawatan rawat inap
4. Pengembangan SDM Melaksanakan pelatihan-pelatihan
dilingkungan internal maupun eksternal
Rumah Sakit yang terkait dengan
peningkatan mutu pelayanan, misalnya :
BTCLS, pelatihan pasien safety, dll
5. Pelaksanaan orientasi tenaga baru Laksanakan orientasi tenaga baru sesuai
dengan uraian tugas di unit-unit terkait
dalam lingkup rawat inap
8
4. Sasaran / Target
No Kegiatan Sasaran
1. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan Adanya klasifikasi pasien berdasarkan

Pasien NS 1 ketergantungan pasien, yaitu : Minimal
Care (perawatan minimal), Parsial
Care (perawatan sebagian), Total Care
(perawatan total)
2. Perencanaan kebutuhan ketenagaan Terpenuhinya kebutuhan ketenagaan
berdasarkan analisa kebutuhan sesuai
standar yang ditetapkan
3. Pencapaian mutu asuhan keperawatan Tercapainya standar mutu asuhan
rawat inap keperawatan rawat inap pada tahun
2022
4. Pengembangan SDM Semua perawat rawat inap ruang lotus
memiliki kemampuan kompetensi dasar
sesuai standar akreditasi RS, semua
perawat menerima pelatihan sebanyak
20 Jam pertahun
5. Pelaksanaan orientasi tenaga baru Orientasi perawat dilakasnakan bagi
perawat baru dan yang di rotasi
D. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kegiatan Pokok
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dirawat inap ruang lotus
2. Rincian Kegiatan
a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
c. Kepatuhan cuci tangan
d. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
e. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
f. Ketidak patuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien
g. Ketepatan pemberian obat (5 benar)
h. Kejadian reaksi transfuse
i. Infeksi luka infuse /phlebitis
9
j. Infeksi saluran kemih/ISK
k. Ketidak tepatan identifikasi pasien
l. Kejadian pasien jatuh
m. Angka perawatan ulang
n. Kejadian pulang antas permintaan sendiri
3. Cara Melaksanakan
a. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
1) Area : Klinis
2) Judul Indikator : kelengkapan asesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk
3) Definisi Operasional : proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh

tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi
mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
4) Tujuan : Tergambarnya kecepatan
pelayanan rawat inap
5) Dimensi Mutu :  Ketepatan waktu
 Keselamatan
6) Dasar Pemilihan Indikator : Sesuai dengan SPM Kemenkes no 129 th
2008
7) Numerator : jumlah asesmen lengkap yang

dilakukan oleh tenaga medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap dalam waktu 1 bulan
8) Denominator : jumlah total pasien yang masuk rawat

inap dalam waktu 24 jam, setelah
waktu 1 bulan
9) Formula : jumlah semua pasien yang masuk
rawat inap dalam waktu 24 jam
10
10) Kriteria Inklusi : Semua pasien igd yang dilakukan
pemeriksaan
11) Kriteria Eksklusi :
12) Cara pengumpulan data : Formulir asesmen medis rawat inap

13) Metode pengumpulan data : Sensus
14) Cakupan data :
15) Frekuensi Pengumpulan data : Harian
16) Frekuensi Analisa Data : Harian
17) Metode Analisa Data : Run Chart
18) Sumber Data : Catatan Data
19) Target : 100%
20) Penanggung Jawab : Kepala Instalasi
21) Publikasi Data : Papan Mutu
22)
4. Sasaran / Target
NO KEGIATAN SASARAN / TARGET
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2 Kepatuhan jam visite dokter 80%

spesialis
3 Kepatuhan cuci tangan 85%

4 Kepatuhan upaya pencegahan resiko 100%
cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
5 Kelengkapan asesmen medis dalam 100%

rawat inap
6 Ketidak patuhan pendokumentasian 5%

asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
7 Ketepatan pemberian obat (5 benar) 100%
11
8 Kejadian reaksi transfuse 0%
9 Infeksi luka infuse /phlebitis 20%
10 Infeksi saluran kemih/ISK 10%
11 Ketidak tepatan identifikasi pasien 0%
12 Kejadian pasien jatuh 0%
13 Angka perawatan ulang 0,5%
14 Kejadian pulang antas permintaan 1%

sendiri
E. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

1. Kegiatan Pokok
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
2. Rincian Kegiatan
a. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
b. Melakukan MCU dan vaksin
1) Melakukan pelatihan keselamatan dan keamanan kerja
2) Menyediakan alat pelindung diri dan fasilitas untuk keselamatan kerja

3) Memantau praktek keselamatan dan keamanan kerja
4) Melakukan evaluasi
1) Mengajukan MCU untuk semua staf rawat inap ruang lotus
2) Mengajukan vaksin HbsAg ,Difteri untuk semua staf rawat inap ruang
lotus
4. Sasaran / Target
12
1 MCU dan Vaksin Seluruh staf rawat inap ruang lotus
13
F. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Kegiatan Pokok
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Rincian Kegiatan
Cuci tangan /Hand Hygiene
Pembuangan sampah medis dan non medis
Melakukan pelatihan PPI, termasuk cuci tangan yang baik dan benar
4. Sasaran / Target
1 Pencegahan dan Pengendalian Angka ketidak patuhan cuci tangan
Infeksi (PPI) petugas rawat inap NS (0%)
14
BAB III
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2018
NO KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
 Orientasi Sesuai
x x x x x x x x x x x x
Karyawan kebutuhan
 Pelatihan x x x x x x x x x x x Sesuai
x jadwal
internal
diklat
Sesuai
 Pelatihan jadwal
Eksternal seminar
yang ada
 Penilaian kinerja x x
2 Fasilitas
 Pemeliharaan
alat
 Kalibrasi alat x
 Penggantian/ Sesuai
penambahan kebutuhan
3 Pemantapan Mutu
 Kontrol mutu
internal
4 PMKP x x x x x x x x x x x x
5 Keselamatan
kerja
6 PPI x x x x x x x x x x x x
15
BAB IV
ANGGARAN
Penyelenggaraan pelayanan rawat inap ruang lotus memerlukan biaya pada :
NAMA KEGIATAN NAMA RINCIAN BIAYA /

NO.
POKOK KEGIATAN ANGGARAN
1. Pendidikan dan pelatihan Mengikuti seminar dan Rp. 5.000.000,-
staf rawat inap ruang lotus pelatihan eksternal
2. Kalibrasi alat Alat yang membutuhkan
calibrator antara lain :
Tensimeter, timbangan BB, Rp. 1.000.000,-
nebulizer, Infus pump
3. Penambahan/penggantian Bed elektrik Rp. 120.000.000,-

fasilitas rawat inap ruang AC ruangan Rp. 5.000.000,-
lotus
7. Alat tulis kantor Kebutuhan alat tulis kantor Rp. 14.000.000,00
Untuk pelayanan rawat inap
ruang lotus
Total Biaya Rp 145.000.000,00
16
BAB V
EVALUASI DAN PELAPORAN
A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi program ini dilakukan setiap satu bulan sekali dengan melihat pencapaian
kegiatan yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut
perlu dilakukan pelaporan kepada Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare
B. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
1. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja unit rawat inap
ruang lotus dilaporkan setiap akhir bulan kepada Direktur Rumah Sakit Bhakti
Medicare.
2. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja unit rawat inap
ruang lotus dilaporkan akhir tahun kepada Direktur Rumah Sakit Bhakti
Medicare.
17
PROGRAM KERJA RUANG TULIP
TAHUN 2023
Jl. Raya Siliwangi No 186 B CicurugSukabumi

Telp.(0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
1
BAB I
PENDAHULUAN

pelayanan Kesehatan perorangan secara paripurna dengan menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit terdiri dari berbagai jenis pelayanan yaitu pelayanan Medik, pelayanan
keperawatan, pelayanan penunjang dan penunjanglainya
Rumah sakit bhakti medicare adalah rumah sakit swasta di cicurug yang berdiri
sejak tahun 2008, dengan kapasitas 167 tempat tidur saat ini .pengembangan
rumah sakit Bhakti Medicare adalah salah satu dengan adanya ruang rawat inap
cluster TULIP yang memiliki kapasitas 34 tempat tidur, terdiri dari : VIP 4 tempat
tidur, kelas 1 14 tempat tidur,kelas 2 6 tempat tidur,ruang isolasi 10 tempat tidur
Sesuai dengan visi cluster tulip yaitu “Memberikan pelayanan yang berkualitas dan
terpercaya berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan terkini”, maka cluster
tulip harus dikelola dengan baik dan oleh karena itu diperlukan suatu program kerja
tahunan yang mengacu kepada program kerja Rumah Sakit Bhakti Medicare.
A. LATARBELAKANG
Pada tahun 2019 terdapat beberapa kegiatan yang belum terealisasi dengan baik
seperti pemeliharaan dan peremajaan alat – alat medis , in house training atau
seminar dan workshop di luar rumah sakit atau tentang sarana dan prasarana di
cluster tulip yang belum sesuai standar.
Secara umum cluster tulip adalah ruang rawat di rumah sakit yang di lengkapi
dengan staf yang terlatih dan bersertifikat .Rumah Sakit merupakan tempat
pelayanan jasa kesehatan yang kompleks dengan sumber daya manusia dan disiplin
ilmu yang beragam. Dewasa ini rumah sakit berkembang menjadi industri pelayanan
jasa rumah sakit, sebagai industri jasa mempunyai fungsi sosial dan juga sekaligus
sebagai fungsi ekonomi.
Kebutuhan dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang
optimal dari rumah sakit cenderung terus meningkat, fenomena ini menuntut pihak
rumah sakit untuk terus mengembangkan kualitas pelayanan diantaranya melalui
pengembangan sarana/prasarana, system management, SDM, dll oleh karena
rumah sakit menjadi simpul utama yang berfungsi sebagai pusat rujukan dalam
jejaring kerja pelayanan kesehatan.
Berdasarkan undang-undang no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yang
dimaksud rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelengarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan yang dilakukan oleh penyedia
jasa layanan kesehatan harus mengacu pada pedoman pelayanan di Rumah sakit itu
sendiri.
Perawat sebagai pelaksana pemberi askep pada pasien di unit rawat inap harus
mampu memiliki kemampuan, pengetahuan, keterampilan, sikap cekatan, tepat dan
cepat dalam mengambil keputusan terhadap permasalahan yang terjadi, juga harus
mampu mengoprasionalkan alat – alat khusus d rawat inap.
Mengingat 6 sasaran keselamatan pasien (international patient safety goal) yang
menjadi kosentrasi bagi kita untuk terus di capai dan dipertahankan maka menjadi
pertimbangan dalam menyusun progam kerja ini semuanya bisa tercapai dengan
maksimal dan sesuai dengan harapan serta waktu yang telah di tentukan
2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tercapainya rasa aman dan nyaman untuk pasien, pengunjung dan karyawan
melalui sarana dan peralatan yang memenuhi syarat .dan diharapkan fungsi
pelayanan kita bisa memenuhi standar pelayanan pasien yang sudah di tentukan .
2. Tujuan Khusus
a. Terpenuhinya kebutuhan SDM yang sesuai dengan kompetensi yang
ditentukan dan sesuai dengan rasio perawat pasien
b. Tercapainya 6 standart keselamatan pasein
c. Mengurangi complain pasien
d. Menurunkan angka APS
3
BAB II
PROGRAM KERJA
RUANG TULIP
A. SUMBER DAYA MANUSIA(SDM)

1. Kegiatan Pokok
Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Sumber Daya Manusia (SDM)
2. RincianKegiatan
a. Tenaga medis
Dokter dokter spesialis yang di akui oleh departemen kesehatan harus
memiliki latar belakang pendididikan, pelatihan dan pengakaman dalam
bidangnya serta telah tersertifikasi (mempunyai STR & SIP)
b. Tenaga perawat
Pelayanan perawatan di rawat inap dilakukan oleh perawat yang memiliki
pendidikan, pelatihan, serta memiliki STR & SIP sesuai dengan
kompetensinya
c. Tenaga kesehatan lain
Selain tenaga kesehatan dokter dan perawat terdapat pula penunjang medis
di antaranya petugas laboratorium, farmasi, ahli gizi, radiolgi, fisioterapi
sesuai dengan kompetensi

a. Penambahan SDM (jika ada)
Mengajukan usulan penambahan tenaga ke manajemen rumah sakit
TENAGA
b NAMA TENAGA
KUALIFIKASI YANG
e YANG
NO JABATAN PENDIDIKAN SEHARUS KET
r ADA
NYA
d
sudah Pelihan
B
1 Kepala ruangan D3 Kep 1 1 menegemen
e
bangsal
r
Belum
d D3 Kep dan S1
2 Ketua tim 0 2 ada,sedang
a Ners
proses
s
3 aPenanggung D3 Kep dan S1
8 8
r jawab shift Ners
k Perawat D3 Kep dan S1
4 a pelaksana 18 18
Ners
n
tabel diatas, maka kebutuhan tenaga perawat di ns 3 sudah
cukup,hanya saja rencana mau mengajukan untuk penambahan ketua
TIM .
b. Orientasi Karyawan
1) Unit kerja kepegawaian dan diklat menginformasikan ke Instalasi rawat
inap perihal jadwal orientasi
3) Melakukanorientasi
4) Buat arsip untuk berkas orientasi
c. Pelatihan
1) Mengajukan pelatihan ke unit kerja kepegawaian dan diklat
2) Unit kerja Kepegawaian dan Diklat menghubungi rekanan /vendor (jika
4
3) Unit kerja Kepegawaian dan Diklat menginformasikan ke unit, 1
minggu sebelumnya tentang waktu traning.
5) Menerima sertifikat setelah pelatihans elesai
1) Menginformasikan ke staf ruang tulip tentang waktu traning.
3) Melakukan pretest dan post test pada saat hari diberikan traning.
e. Pelatihan Eksternal/Seminar
1) Menginformasikan ke staf bahwa ada seminar
1) Penilaian kinerja dilakukan 3 bulan sekali untuk karyawan non orientasi
dan 1 bulan sekali untuk karyawan orientasi dengan dasar penilaian
yang diambil dari kewenangan rincian klinis petugaslaboratorium.
kepegawaian dandiklat
4. Sasaran /Target
1 Orientasi karyawan Seluruh karyawan baru (100%)
2 Menegement bangsal Kepala ruangan (100%)
3 Pelatihan pemasangan infus Seluruh perawat (100%)
4 Pelatihan perawatan luka Seluruh perawat(100 %)
5 Membaca hasil EKG Seluruh perawat(100%)
5
B. SARANA DANPRASARANA
1. KegiatanPokok
2. RincianKegiatan
1) Thermometer infrared
2) Tensimeter
3) Stetoskep
4) Lampu baca hasil rontgen
5) Timbangan
6) Nebulizer
7) Syeering pump
b. Kalibrasialat (jika merupakan alat)

1) Tensimeter
2) Timbangan
3) Nebulizer
4) Syeering pump
1) Regulator
2) Saturasi bayi
3) Ruang tindakan
4) Infus pump
5) Alat EKG

a. Pemeliharaanalat
b. Kalibrasialat
jatuh tempo/kadaluarsa kalibrasi habis melalui bagian Pembelian
dan Logistik untuk dibuatkan jadwal kalibrasi oleh Pihak Ketiga.
3) Melakukan seleksi dan trialalat
4) Melakukan pelatihan terhadap ruang tulip
4. Sasaran /Target
1 Pemeliharaan alat 100 % alat berfungsi dan siap pakai
2 Kalibrasi alat 100 % hasil yang akurat
3 Penambahan /penggantian 100 % penambahan / penggantian alat
sesuai dengan pengajuan
6
C. PELAYANAN
1. Kegiatan Pokok
Pengembangan dan peningkatan pelayanan ruang tulip di berikan sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan rumah sakit dan standar prosedur
operasional
2. Rincian Kegiatan
a. Dilakukan secara kerjasama dan tim
b. Pelayanan dilakukan sesuai standart
c. Peralatan yang tersedia memenuhi kebutuhan
d. Semua tindakan di dokumentasikan dengan baik
e. Harus ada system monitor dan evaluasi

a. Melakuakn identifikasi pasien dengan baik pada pasien lama maupun baru
yang berasal dari Poliklinik, IGD maupun ruang rawat inap lain. Dilakukan
anamnesa pada saat pasien pertama kali masuk pasien rawat inap secara
lengkap dan menyeluruh ,selanjutnya identifikasi pasien dilakukan sebelum
memberikan obat ,darah/produk darah ,dan melakukan tindakan medis
b. Pasien pertama kali mendapatkan pelayanan dari perawat ruangan yang
bertanggung jawab terhadap pasien baru tersebut, dilakukan anamnesa
secara menyeluruh, kemudian pemeriksaan berkelanjutan dilakuakan oleh
dokter jaga ruangan maupun dokter spesialis secara berkesinambungan
c. Setelah itu kolaborasi dengan medis lainnya sesuai kewenangan masing-
masing
d. Apabila akan dilakukan tindakan operasi maka pasien dan keluarga
diberikan informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan
(tehnik,lokasi dll) setelah setuju maka informconsen di tandatangani
e. Pada kasus – kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan informasi
,pasien harus di tangani terlebih dahulu
f. Jika pasien di rawat bersama oleh beberapa dokter spesialis maka harus
ada dokter penanggung jawab (DPJP)
g. Apabila di perlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium, radiolagi dan sebagainya
h. Pelayanan yang di berikan meliputi preventif, promotif, kuratif dan
rehabilitative
i. Pulang dan kunjungan ulang control
1) Pasien dipulangkan setelah mendapat instruksi dari dokter
2) Sebelum pasien pulang diberikan edukasi tentang tindakan atau
perawatan yang harus dilakukan di rumah
3) Pasien mendapatkan penjelasan mengenai jadwal control ke poliklini
4. Sasaran /Target
1 Diklat internal Seluruh karyawan ruang tulip
2 GKM Seluruh karyawan ruang tulip
3 Monitoring alkes ruangan Seluruh karyawan ruang tulip
4 Penilaian karyawan Seluruh karyawan ruang tulip
7
D. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIEN
1. Kegiatan Pokok
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Rincian Kegiatan
d. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
e. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
pasien
g. Ketepatan pemberian obat (5 benar)
h. Kejadian reaksi transfuse
i. Infeksi luka infuse /phlebitis
j. Infeksi saluran kemih/ISK
a. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
1. Area Klinis
2. Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan resiko
cidera akibat jatuh pada pasien rawat
inap
3. Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi:
1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Asesmen awal resiko jatuh
3. Asesmen lanjutan resiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien
resiko jatuh
Di sebut patuh apabila melaksankan
upaya pencegahan jatuh pada pasein
yang beresiko sesui dengan standart
yang d tetapkan di Rs
Catatan:
Asesmen awal hanya di lakukan oleh
pasien yang rawat inap
Untuk pasien rawat jalan dan IGD
hanya di lakukan screening
5. Tujuan Terselenggaranya pelayanan
keperawatan yang aman yang efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan
pasien
6. DimensiMutu Keselamatan dan focus pada pasien
7. Dasar Pemilihan Indikator Permenkes 11/2017 tentang SKP
8. Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan pasien
8
jatuh
9. Denominator Jumlah kasus yang beriko jatuh
semua pasien
10. Formula Numerator / Denumerator x 100%
11. Kriteria Inklusi Semua kasus yang beresiko jatuh
12. Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak daapt di lakukan
asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal ,pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut dan pasien menolak
edukasi
13. Cara pengumpulan data Retrospeksi
14. Metode pengumpulan data Formulir sensus harian
15. Cakupan data (total /sample) Sampling
16. Frekuensi Pengumpulan data 1 bulan
17. Frekuensi Analisa Data 3 bulan
18. Metode Analisa Data Menggunakan diagram garis dan
batang
19. Sumber Data Rekam medis pasien rawat inap
20. Target 100 %
21. Penanggung Jawab Tim mutu RS
22. Publikasi Data Rapat koordinasi
b. Kepatuhan cuci tangan

1. Area Klinis dan non klinis
2. Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan
3. Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand
hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang
secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan microorganism
yang tinggal sementara di tanagn
dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash)atau
dengan cairan yang berbasis
alcohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO 2009)
Audit kebersihan tangan adalah
prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan
tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu: sebelum kontak
dengan pasien,setelah kontak
dengan pasein,sebelum
melakukan tindakan aseptic,
setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien
dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan
tangan
6 langkah tehnik melakukan
kebersihan tangan sesuai WHO
9
1. Ratakan dan gosokan sabun
dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-
sela jari tangan dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela
– sela jari
4. Jari – jari sisi dalam kedua
tanagn saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar
dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung
jari – jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan
sebaliknya
7. Tujuan Mengetahui angka kepatuhan cuci
tangan
8. Dimensi Mutu Meningkatkan patient safety
9. Dasar Pemilihan Indikator PMK NO 27 tahun 2017
10. Numerator Jumlah kebersihan tangan
11. Denominator Jumlah peluang cuci tangan
12. Formula Jumlah kebersihan cuci tangan /
jumlah peluang kebersihan x 100
13. Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan
tangan
14. Kriteria Eksklusi -
15. Cara pengumpulan data Formulir
16. Metode pengumpulan data Monitoring
17. Cakupan data (total /sample) Perawat
18. Frekuensi Pengumpulan data Bulanan
19. Frekuensi Analisa Data Perbulan
20. Metode Analisa Data Grafik batang dan garis
21. SumberData Catatan data
22. Target 85%
23. Penanggung Jawab Ketua komite
24. Publikasi Data Papan mutu
c. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

1. Area Klinis
2. Judul Indikator Kepatuhan jam visiste dokter
spesialis
3. Definisi Operasional Kepatuhan dokter spesialis
sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jm 14:00
termasuk hari libur
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14:00
3. Hari libur
4. RS swasta
10
5. Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter
spesialis terhadap ketepatan
wakru melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap
6. DimensiMutu Efesiensi dan aksebilitas
7. Dasar Pemilihan Indikator UU NO 29 tahun 2004
UU NO 44 Tahun 2009
UU NO 25 Tahun 2009
8. Numerator Jumlah visite dokter spesialis
sebelum jm 14:00 pada hari
berjalan
9. Denominator Jumlah visite dokter pada hari
tersebut
10. Formula Numerator / Denumerator X 100
%
11. Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
13. Cara pengumpulan data Retrospektif
14. Metode pengumpulan data Sensus harian
15. Cakupan data (total /sample) Seluruh pasien rawat inap
17. Frekuensi Analisa Data 3 bulan
18. Metode Analisa Data Data akan dikumpulkan dan di
analisa oleh jajaran bidang
pelayanan medik
19. Sumber Data Laporan visite rawat inap dalm
rekam medis
20. Target >80 %
21. Penanggung Jawab Kepala bidang pelayanan medik
d. Kepatuhan identifikasi pasien

1. Area Klinis
2. Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien
3. Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses
pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang
tercantumpada
gelang,label/identitas lainnya
sebelum memberikan layanan
sesuai regulasi yang berlaku di
rumah sakit
Di sebut patuh bila proses
identifikasi di lakukan secara benar
oleh petugas pada saat pemberian
tindakaan ,antar lain;
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan
termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk
darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan diagnostic
11
/ therapeutic
Pengukuran di lakukan terpisah
untuk masing - masing proses
tersebut di atas dan menghasilkan
5 indikator
1. Kepatuhan pengecekan
identitas pasein sebelum
pemberian obat
identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian produk darah
pengambilan specimen
pemeriksaan
melakukan tindakan diognostik
(contoh, fungsi lumbal,
endoskopi dll)
6. Tujuan Terlaksananya proses identifikasi
pasien agar menjamin
keselamatan pasien
7. Dimensi Mutu Keselamatan dan focus pada
pasien
8. Dasar Pemilihan Indikator Permenkes no 11 tahun 2107
9. Numerator Semua proses yang telah di
lakukan identifikasi secara benar
10. Denominator Jumlah proses pelayanan yang di
lakukan identifikasi
11. Formula Numerator / Denumerator X100%
12. Kriteria Inklusi Semua pasien
14. Cara pengumpulan data concurrent
15. Metode pengumpulan data
16. Cakupan data (total / sample) Besaran sample di sesuaikan
dengan kaidah - kaidah statistic
menggunakan sampling dengan
besaran sampel di sesuaikan
dengan kaidah kaidah statistic
18. Frekuensi Analisa Data Bulanan
19. Metode Analisa Data Formulir sensus harian dan formulir
rekapitulasi bulanan
20. Sumber Data Sensus pada saat pengambilan
data /observasi
21. Target 100%
22. Penanggung Jawab Pejabat penanggung jawab
pelayanan
12
23. Publikasi Data
e. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

1. Area Klinis
2. Judul Indikator Pasien pulang atas permintaan
sendiri
3. Definisi Operasional Pulang atas permintaan sendiri
adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasein
sebelum di putuskan pulang oleh
dokter
4. Tujuan Tergambarnya penilaian pasein
terhadap mutu dn efektifitas rumah
sakit
5. Dimensi Mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
6. Dasar Pemilihan Indikator Mencerminkan ketidak puasan
pasien atas pelayanan RS .
Meningkatkan resiko keselamatan
pasien
7. Numerator Jumlah permintaan pasien pulang
atas permintaan sendiri
8. Denominator Jumlah seluruh pasein yang di rawat
dalam bulan tersebut
9. Formula
10. KriteriaInklusi Semua pasien pulang atas
permintaan sendiri
12. Cara pengumpulan data Sensus harian
14. Cakupan data (total /sample) Seluruh pasein rawat inap
15. Frekuensi Pengumpulan data harian
17. Metode Analisa Data Sensus harian
18. Sumber Data Status rekam medis pasien
19. Target 1%
20. PenanggungJawab Kepala ruang keperawatan
21. PublikasiData Rapat koordinasi
f. Kejadian pasien jatuh

1. Area Klinis
2. Judul Indikator Terjadinya pasien jatuh di area
rumah sakit
3. Definisi Operasional Pasien jatuh di area rumah sakit
oleh sebab apapun
4. Tujuan Mengetahui angka kejadian pasien
jatuh di rumah sakit
5. Dimensi Mutu Kesalamatan pasien
6. Dasar Pemilihan Indikator Termasuk 6 sasaran keselamatan
pasein
7. Numerator
8. Denominator
9. Formula
13
10. Kriteria Inklusi Semua insiden pasien jatuh di area
rumah sakit
14. Cakupan data (total /sample) Seluruh pasien rawat jalan dan
rawat inap
15. Frekuensi Pengumpulan data Harian
18. Sumber Data Laporan insiden
19. Target 0%
20. Penanggung Jawab Kepala unit
g. Ketidak tepataan identifikasi pasien

1. Area Klinis
2. Judul Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien
yang di rawat di rumah sakit
3. Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi adalah
kesalahan penentuan identitas sejak
awal pasien masuk dengan pasien
keluar ,terhadap semua pelayanan
yang di terima noleh pasien
4. Tujuan Mengetahui angka kejadian
ketidaktepatan identifikasi pasien
5. Dimensi Mutu Kesalamatan pasien
6. Dasar Pemilihan Indikator Termasuk dari 6 sasaran
keselamatan pasien
7. Numerator -
8. Denominator -
9. Formula
10. Kriteria Inklusi  Ketidaktepatan penulisan
identitas (nama,tanggal lahir,no
RM)
 Ketidaktepatan pemilihan gelanh
identitas
 Ketidaktepatan prosedur
konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)
12. Cara pengumpulan data Sensus harian dan setiap hari
13. Metode pengumpulan data Sensus harian dan setiap hari
14. Cakupan data (total /sample) Semua pasien
18. Sumber Data Laporan insiden
19. Target 0%
20. Penanggung Jawab Kepala ruang
14
h. Infeksi saluiran kemih
1. Area Klinis
2. Judul Indikator Kejadian infeksi saluran kemih
3. Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi di
sekitar uretra / selang cateter dan
timbul setelah 3x24 jam di lakukan
pemasangan cateter d rumah sakit
4. Tujuan Tergambarnya pelaksanaan
pemasangan kateter urine menetap
yang bersih sesuai standart
5. Dimensi Mutu Keselamatam, kompetensi
6. Dasar Pemilihan Indikator Indicator wajib PPI
7. Numerator Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter perbulan
8. Denominator Jumlah hari pemasangan kateter
9. Formula Jumlah pasein isk/jumlah hari
terpasangnya kateter x 100
10. Kriteria Inklusi Pada daerah uretra terjadi
iritasi,gatal-gatal rasa
sakit/panas,pus urine bewarna
merah/keruh
11. Kriteria Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh
suatu tindakan lain atau oleh karena
penyakitnya
12. Cara pengumpulan data formulir
14. Cakupan data (total /sample) Semua tindakan pemasangan
indwelling katetr
18. Sumber Data Rekam medis pasien
19. Target 10%
20. Penanggung Jawab Kepala ruang keperawatan
i. Infeksi daerah operasi(IDO)
1. Area Klinis
2. JudulIndikator Kejadian infeksi pasca operasi
3. DefinisiOperasional Infecsi pasca operasi adalah adanya
infeksi rumah sakit (HAIs)pada semua
kategori luka sayatan operasi yang
dilakukan di rumah sakit dan di
tanmdai dengan rasa
panas(kalor),nyeri(dolor),kemerahan(r
ubor),bengkak(tumor) gangguan
fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya
nanah(pus) yang muncul dalam waktu
lebih darei 3x24 jam sampai dengan
30 hari pasca operasi atau sampai
dengan 1 tahun jika terdapat implant
15
4. Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi
dan perawatab pasca operasi yang
bersih sesuai standar
5. DimensiMutu Keselamatan
6. DasarPemilihanIndikator Indicator wajib dari PPI
7. Numerator Jumlah pasein yang mengalami
infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
8. Denominator Jumlah seluruh pasien yang di
operasi di rumah sakit dalan bulan
tersebut
9. Formula Jumlah pasein IDO /jumlah pasein
operasi X 100
10. KriteriaInklusi Semua infeksi pada daerah operasi
yang terjadi minimal 3x24 jam pasca
operasi sampai dengan 30 hari atau 1
tahun jika di pasang inplant
11. KriteriaEksklusi Jejunostomy,ileostomy,coloctomy
12. Carapengumpulandata Formulir
13. Metodepengumpulandata Monitoring
14. Cakupandata(total /sample) Semua prosedur rumah sakit
15. FrekuensiPengumpulandata Bulanan
16. FrekuensiAnalisaData Per bulan
17. MetodeAnalisaData Sensus harian
18. SumberData Rekam medis pasien
19. Target 2%
20. PenanggungJawab Kepala ruang keperawatan dan
kepala instalasi rawat jalan
j. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status

pasien
1. Area Klinik
2. JudulIndikator Ketidakpatuhan
pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status
pasien
3. DefinisiOperasional Terjadinya ketidakpatuhan

perawat dalam
pendokumentasien asesmen
nyeri secara kontinyu di status
pasien baik asesmen awal
maupun ulang
4. Tujuan Teratasi rasa nyeri
5. DimensiMutu
6. DasarPemilihanIndikator Kenyamanan
pasienketidakpoatuhan
pendokumentasien akan
berakibat pada kesinambungan
16
pelayanan.
Pendokumentasien asesmen
nyeri pada status belum sesuai
dengan panduan asesmen nyeri
,terutama asesmen nyeri ulang
7. Numerator Jumlah status pasien yang tidak
ada dokumentasi asesmen nyeri
awal maupun ulang sesuai
panduan menegemen nyeri
perbulan
8. Denominator Jumlah seluruh pasien dengan
keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
9. Formula
10. KriteriaInklusi Semua pasein dengna keluhan
nyeri
11. KriteriaEksklusi -
12. Carapengumpulandata Sensus harian
13. Metodepengumpulandata
14. Cakupandata(total /sample) Semua pasien dengan keluhan
nyeri
16. FrekuensiAnalisaData Bulanan
17. MetodeAnalisaData Ananlisa prosentasi dan tren
angka kejaduian
19. Target 5%
20. PenanggungJawab Kepala instansi rawaty
inap,instansi pelayanan isentif
21. PublikasiData Rapat unit ,rapat koordinasi
k. Kejadian reaksi transfusi
1. Area Klinis
2. JudulIndikator Kejadian reaksi transfusi
3. DefinisiOperasional Reaksi yang timbul akibat
di lakukan transfuse darah
yang tidak sesuai dengan
golongan darah pasien
(reaksi incomtabilitas)
4. Tujuan Terselengganya transfuse
darah sesuai standar
prosedur sehingga tidak
menimbulkan komplikasi
5. DimensiMutu Keselamatan dan
kompetensi
6. DasarPemilihanIndikator Kejadian transfuse akibat
perbedaan golongan darah
dapat mengakibatkan
kejadian sentinel
7. Numerator Jumlah kasus reaksi
transfuse darah perbulan
8. Denominator Jumlah pemasangan
17
transfuse darah(kantong
darah)dalam bulan tersebut
9. Formula
10. KriteriaInklusi Transfuse darah yang
diberikan tidak cocok
dengan golongan darah
pasien
11. KriteriaEksklusi Kelainan pada darah atau
sepsis yang bukan de
sebabkan oleh transfuse
darah
12. Carapengumpulandata
13. Metodepengumpulandata Sensus harian
14. Cakupandata(total /sample) Semua prosedur transfuse
darah
15. FrekuensiPengumpulandata Harian
18. SumberData Status rekam medis
pasien,laporan insiden
19. Target 0%
20. PenanggungJawab Kepala instalasi
laboratorium dan kepala
ruang keperawatan
l. Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar
1. Area Klinis
2. JudulIndikator Angka kesalahan
/ketidaktepatan pemberian
obat
3. DefinisiOperasional Ketidaktepatan pemberian
obat kepada pasien yabg di
nilai berdasarkan 5
benar,yauitu:
1. benar pasien
2.benar obat
3.benar dosisi
4.benar waktu
pemberian
5.benar waktu
pemberian
4. Tujuan Tergambarnyakeamanan
pemberian obat
5. DimensiMutu Keselamatamn pasien
6. DasarPemilihanIndikator Medication eror/kesalahan
medikasi bisa berdampak
buruk terhadap proses
penyembukan dan
keselamatan pasien
7. Numerator -
8. Denominator -
9. Formula -
18
10. KriteriaInklusi Kesalaham / ketidaktepatan
pemberian obat 5 benar
14. Cakupandata(total /sample) Semua prosedur
pemberian obat
16. FrekuensiAnalisaData Analisis prosentase dan
tren kejadian
18. SumberData Laporan insiden
19. Target Semua prosedur
pemberian obat
20. PenanggungJawab Kepala instalasi
farmasi,kepala ruang
perawatan
m. Kesalahan penyerahan perbekalan obat
1. Area Klinis
2. JudulIndikator Angka kesalahan
/perbekalan farmasi
3. DefinisiOperasional Kesalahan penyerahan
perbekalan
farmasi(obat,alat kesehatan
dan sebagainya)dari
instalasi farmasi ke ruang
perawatan
4. Tujuan Tergambarnya kejadian
kesalahan dalam
penyerahan perbekalan
farmasi
5. DimensiMutu Keselamatan dan
kenyamanan
6. DasarPemilihanIndikator Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi dapat
berdampak pada
keselamatan pasien
7. Numerator Jumlah kesalahan
penyerahan perbekalan per
bulan
8. Denominator Jumlah permintaan
perbekalan dalam bentuk
resep dan formulir
permintaan pada bulan
tersebut
9. Formula
10. KriteriaInklusi Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi yang
berupa :
Jenis obat
19
Dosis
Tujuan/tempat
jumlah
12. Carapengumpulandata Sensus harian dan setiap
hari
13. Metodepengumpulandata Sensus harian dan setiap
hari
14. Cakupandata(total /sample) Semua prosedur
penyerahan perbekalan
farmasi
17. MetodeAnalisaData Analisa prosentase dan
trend kejadian
18. SumberData Pelaporan insiden
19. Target 0%
20. PenanggungJawab Kepala instalasi farmasi
n. kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasein masuk

rawat inap
1. Area Klinis
2. JudulIndikator kelengkapan asesmen
medis dalam waktu 24 jam
3. DefinisiOperasional yang di maksud asesmen

lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasein masuk
rawat inap adalah :
Proses kegiatan
mengevaluasi pasien oleh
tenaga medis paling lambat
24 jam setelah pasien
masuk rawat inap meliputi
pengumpulan informasi
,menganalisa informasi dan
membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien
yang telah di identifikasi
4. Tujuan agar dapat

menghasilka
n keputusan
tentang
pengobatan
pasien yang
harus segera
dilakukan
dan
kebutuhan
pengobatan
20
selanjutnya
5. DimensiMutu keselamatan pasien

6. DasarPemilihanIndikator standar akreditasi versi
2021
7. Numerator Jumlah asesmen lengkap
yang di lakukan oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat
inapdalam waktu 1 bulan
8. Denominator Jumlah total pasien yang
masuk rawat inap dalam
waktu 24 jam,dalam waktu
1 bulan
9. Formula -
10. KriteriaInklusi -
11. KriteriaEksklusi Pasien yang meninggal
dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
atau pasien APS atau di
rujuk dalm waktu 24 jam
14. Cakupandata(total/sample) Sample 10%
16. FrekuensiAnalisaData Tri wulan
18. SumberData Rekam medis
19. Target Semua pasien rawat yang
tidak termasuk kriteria
inklusi
20. PenanggungJawab
21. PublikasiData
4. Sasaran /Target ruang tulip

1. Kepatuhan upaya pencegahan resiko 100%
cidera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
2. Kepatuhan cuci tangan 85%
3. kepatuhan jam visite dokter spesialis >80%
4. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
21
5. Kejadian pulang atas permintaan 1%
sendiri
6. Kejadian pasien jatuh 0%
7. Ketidaktepatan identifikasi pasein 0%
8. Isfeksi saluran kemih (ISK) <4,7%
9. Infeksi aliran darah (IAD) 3,5%
10. Infeksi luka infus(ILI/FLEBITIS) 1%
11. Infeksi daerah operasi (IDO) 2%
12. Ketidakpatuahn pendokumentasian 100%

status pasein
13. Kejadian reaksi transfusi 0%
14. Ketidak tepatan pemberian obat 0%
15. Kelengkapan asesmen medis dalam 100%

rawat inap

1. KegiatanPokok
2. RincianKegiatan
a. Setiap petugas medis dan non medis menjalanakn prinsip pencegahan
infeksi
b. Terdapat sampah medis dan non medis
c. Mengelola alat dan linen dengan mengindahkan prinsip sterilisasi
d. Menggunakan baju kerja yang bersih
e. Melakukan upaya – upaya medis yang tepat dalam menangani kasus pasien
isolasi
f. Melakukan penceghan karyawan tertusuk jarum
3. Cara MelaksanakanKegiatan
a. Setiap petuigas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi
 Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi
 Menggunakan alat pelindung (sarung tangan kaca mata,sepatu
boot/alas kaki penutup,celemek,masker dll)
 Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien sesuai
prosedur yang ada,misalkan:memasang cateter,menyuntik,menjahit
luka ,memasang infus,dll)
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kepasein
22
b. Terdapat tempat sampah medis dan non medis
 Membuang sampah medis pada tempat sampah yang bewarna
kuning(contoh:benda yang terkena darah ,flabot infus,masker,sarung
tangan)
 Membuang sampah non medis pada tempat sampah yang bewarna
hitam(plastic bekas makanan,kertas,sampah rumah tangga)
c. Mengelola alat dan linen dengan mengindahkan prinsip sterilisasi
 Dekontaminasi dengan menggunkan larutan clorin
 Mencuci dengan sabun
 Pengeringan
 Disetrika
d. Menggunakan baju kerja yang bersih
 Semua karyawan rumah sakit bhakti medicare wajib menggunakan
baju yang bersih, Ruangan – ruangan seperti OK,PERINA dan ICU
menggunakan baju yang sudah di tentukan.
e. Melakukan upaya – upaya medis yang tepat dalam menangani
kasus pasien isolasi
 Cuci tangan 5 momen
 Menggunakan APD
23
4. Sasaran /Target
1 Diklat internal PPI Semua staf Rs bhakti medicare
2 Monitoring pembuangan sampah Semua staf Rs bhakti medicare
3 Diklat internal Semua staf ruang tulip dan perawat

CSSD
4 Diklat internal tentang K3 Semua staf Rs bhakti medicare
5 Diklat internal PPI Semua staf Rs bhakti medicare
F. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANINFEKSI

1. KegiatanPokok
2. RincianKegiatan
a. Kepatuhan cuci tangan
b. Infeksi saluran kemih
c. Infeksi aliran darah
d. Infeksi luka infuse (ILI/FLEBITIS)
e. HAP
f. Infeksi daerah operasi
3. Cara MelaksanakanKegiatan
a. Kepatuhan cuci tangan

1. Area Klinis dan non klinis
2. Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan
3. Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand
hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang
secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan microorganism
yang tinggal sementara di tanagn
dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash)atau
dengan cairan yang berbasis
alcohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO 2009)
Audit kebersihan tangan adalah
prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan
tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu: sebelum kontak
dengan pasien,setelah kontak
dengan pasein,sebelum
melakukan tindakan aseptic,
24
setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien
dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan
tangan
6 langkah tehnik melakukan
kebersihan tangan sesuai WHO
25. Ratakan dan gosokan sabun
dengan kedua telapak tangan
26. Gosok punggung dan sela-
sela jari tangan dengan tangan
kanan dan sebaliknya
27. Gosok kedua telapak dan sela
– sela jari
28. Jari – jari sisi dalam kedua
tanagn saling mengunci
29. Gosok ibu jari kiri berputar
dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
30. Gososkan dengan memutar
ujung jari – jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan
sebaliknya
31. Tujuan Mengetahui angka kepatuhan cuci
tangan
32. Dimensi Mutu Meningkatkan patient safety
33. Dasar Pemilihan Indikator PMK NO 27 tahun 2017
34. Numerator Jumlah kebersihan tangan
35. Denominator Jumlah peluang cuci tangan
36. Formula Jumlah kebersihan cuci tangan /
jumlah peluang kebersihan x 100
37. Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan
tangan
39. Cara pengumpulan data Formulir
40. Metode pengumpulan data Monitoring
41. Cakupan data (total /sample) Perawat
43. Frekuensi Analisa Data Perbulan
44. Metode Analisa Data Grafik batang dan garis
45. SumberData Catatan data
46. Target 85%
47. Penanggung Jawab Ketua komite
48. Publikasi Data Papan mutu
b. Infeksi saluiran kemih

1. Area Klinis
2. Judul Indikator Kejadian infeksi saluran kemih
3. Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi di
sekitar uretra / selang cateter dan
timbul setelah 3x24 jam di lakukan
pemasangan cateter d rumah sakit
25
pemasangan kateter urine menetap
yang bersih sesuai standart
5. Dimensi Mutu Keselamatam, kompetensi
7. Numerator Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter perbulan
8. Denominator Jumlah hari pemasangan kateter
9. Formula Jumlah pasein isk/jumlah hari
terpasangnya kateter x 100
10. Kriteria Inklusi Pada daerah uretra terjadi
iritasi,gatal-gatal rasa
sakit/panas,pus urine bewarna
merah/keruh
11. Kriteria Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh
suatu tindakan lain atau oleh karena
penyakitnya
12. Cara pengumpulan data formulir
14. Cakupan data (total /sample) Semua tindakan pemasangan
indwelling katetr
19. Target 10%
c. Infeksi aliran darah
1. Area Klinis
2. Judul Indikator Kejadian infeksi aliran darah perifer
3. Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi akibat
masuknya microba melalui peralatan
yang di masukkan langsung k
sistempembuluh darah melalui
insersi intravena kateter, baik berupa
cateter vena maupun arteri dalam
rangka perawatan maupun
diagnostic (cvc) vena perifer / infus,
double lumen untuk hemodialisa)
infeksi timbul minimal 3x24 jam (72
Jam) setelah pemasangan
pemasangan akses intravaskuler
baik pembuluh darah arteri/vena di
perifer maupun sentral yang sesuai
prosedur
5. Dimensi Mutu Keselamatan dan kompetensi
7. Numerator Jumlah kasus infeksi aliran darah
26
primer karena pemasangan
intravaskuler kateter perbulan
8. Denominator Jumlah hari pemasangan
intravaskuler kateter dalm bulan
d. I tersebut
n Formula
9.
f Kriteria Inklusi
10.  Pasein menunjukan minimal satu
e dari gejala klinis (suhu > 38˚
k C)menggigil,hipotensi,untuk usia
s kurang dari 1 tahun di tambah
i dengan hipotermi (suhu <
37˚)apnoe dan bardikardi
l  Hasil positif dari hasil kulturv
u darah dan tidak berhubungan
k dengan infeksi di bagian lain di
a bagian tubuh pasien
 Ditemukan kuman pathogen
i pada kultur darah pasien positif
n  Hasil kultur darah di temukan
f microba kontaminan kulit yang
u umum, (corynebacterium,
s bacillus, prepoionibacterium,
e satpphylococus epidermidis,
( streptococcus viridans,
aerococus, micrococus)
11. Kriteria Eksklusi  Infeksi kulit karena sebab –
sebab alin
 Tidak di sertai kultur darah
14. Cakupan data (total /sample) Semua tindakan akses intravascular
baik sentra maupun periver
19. Target 10%
1. )Area Klinis
2. JudulIndikator Kejadian infeksi luka
infus(ILI/phlebitis)
3. DefinisiOperasional Kejadian infeksi yang terjadi
disekitar tusukan jarum infus di
pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan
(sesuai pedoman surveilens infeksi
kemenkes RI tahun 2011)
4. Tujuan Tergambarnya pemasangan infus
yang sesuai standar
5. DimensiMutu Keselamatan,kompetensi
6. DasarPemilihanIndikator Indikator wajib PPI
7. Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus
27
perbulan
8. Denominator Jumlah hari pemasangan infus
9. Formula Jumlah pasein yang terinfeksi
(phlebitis)/jumlah hari pemasangan
alat(infus perifer)x 100
10. KriteriaInklusi Pada daerah bekas tusukan dan
daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang di tandai dengan
salah satu dari gejala ini:rasa
panas,pengerasan/bengkak,kemera
han,dan rasa sakit bila di
tekan(kalor,dolor,tumor,rubor dan
functiolaesa)dengan atau tanpa
nanah (pus) tanpa di lengkapi
dengan pemeriksaan kultur
11. KriteriaEksklusi •
nfeksi kulit karena sebab –
sebab laen
•
danya bacteremia dengan
pemeriksaan kultur
•
sia < 1 tahun
12. Carapengumpulandata
14. Cakupandata(total /sample) Semua tindakan pemasangan infus
16. FrekuensiAnalisaData Harian
19. Target 20%
20. PenanggungJawab Kepala ruang keperawatan
e. Infeksi daerah operasi(IDO)
1. Area Klinis
2. JudulIndikator Kejadian infeksi pasca operasi
3. DefinisiOperasi Infecsi pasca operasi adalah adanya infeksi
onal rumah sakit (HAIs)pada semua kategori
luka sayatan operasi yang dilakukan di
rumah sakit dan di tanmdai dengan rasa
panas(kalor),nyeri(dolor),kemerahan(rubor),
bengkak(tumor) gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah(pus)
yang muncul dalam waktu lebih darei 3x24
jam sampai dengan 30 hari pasca operasi
atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat
implant
4. Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatab pasca operasi yang bersih
28
sesuai standar
5. DimensiMutu Keselamatan
6. DasarPemiliha Indicator wajib dari PPI
nIndikator
7. Numerator Jumlah pasein yang mengalami infeksi
pasca operasi dalam satu bulan
8. Denominator Jumlah seluruh pasien yang di operasi di
rumah sakit dalan bulan tersebut
9. Formula Jumlah pasein IDO /jumlah pasein operasi
X 100
10. KriteriaInklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang
terjadi minimal 3x24 jam pasca operasi
sampai dengan 30 hari atau 1 tahun jika di
pasang inplant
11. KriteriaEksklusi Jejunostomy,ileostomy,coloctomy
12. Carapengump Formulir
ulandata
13. Metodepengu Monitoring
mpulandata
14. Cakupandata(t Semua prosedur rumah sakit
otal /sample)
15. FrekuensiPeng Bulanan
umpulandata
16. FrekuensiAnali Per bulan
saData
17. MetodeAnalisa Sensus harian
Data
19. Target 2%
20. PenanggungJa Kepala ruang keperawatan dan kepala
wab instalasi rawat jalan
4. Sasaran /Target
1. 1Kepatuhan cuci tangan 85%
2. Isfeksi saluran kemih (ISK) <4,7%
3. Infeksi aliran darah (IAD) 3,5%
4. Infeksi luka infus(ILI/FLEBITIS) 1%
5. Infeksi daerah operasi (IDO) 2%
29
BAB III
TAHUN 2021
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KET
1 SDM
 Orientasi x x x x x X X x x x x x Sesuai
Karyawan kebutuhan
 Pelatihan x
internal
Sesuai
 Pelatiha jadwal
n semina
Eksterna r
l yang ada
 Penilaian kinerja x x x x
2 Fasilitas
 Pemeliharaan x x x x x x X x x x x x
alat
 Kalibrasialat x
 Penggantian/ x x x x x x X x x x x x Sesuai
3 Pemantapan Mutu
 Kontrol mutu x x x x x x X x x x x x
internal
 PME/INAEQAS x x
 Kontrol mutu
x x
4 PMKP x x x x x x X x x x x x
5 Keselamatan x x x x x x X x x x x x
kerja
6 PPI x x x x x x X x x x x x
30
BAB IV
A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DANPELAPORAN

kegiatan yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut
B. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASIKEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
1. LaporanBulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja ruang tulip
dilaporkan setiap akhir bulan kepadaDirektur Rumah Sakit Bhakti Medicare.
2. LaporanTahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja ruang tulip
dilaporkan akhir tahun kepada Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare.
31
BAB V
ANGGARAN
Penyelenggaraan pelayanan ruang tulip memerlukan biaya pada :
NO. NAMA KEGIATAN NAMA RINCIAN BIAYA /

1. Pendidikan dan pelatihan Mengikuti seminar dan Rp. 5.000.000,-
staf ruang tulip pelatihan eksternal
calibrator antara lain 1) Rp.1.000.000
3. Penambahan/penggantian
Fasilitas ns 3 1) Regulator 1) Rp. 1.600.000
2) Saturasi bayi 2) Rp. 1.300.00
3) Infus pump 3) Rp.18.000.000
4) Komputer (2) 4) Rp.16.000.000
5) Laptop (1) 5) Rp.8.000.000
Total Biaya Rp 50.900.000
32
PROGRAM KERJA RUANG
TERATAI, ALAMANDA DAN
AMARYLIS RUMAH SAKIT BHAKTI
MEDICARE
TAHUN 2022
Jl. Raya Siliwangi No 186 B Cicurug Sukabumi

Telp.(0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
DAFTAR ISI
Daftar Isi ……………………………………………………………………………….. i

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang…………………………………………………………………. 3
B. Tujuan …………………………………………………………………………. 4
BAB II PROGRAM KERJA RANAP
A. Sumber daya manusia (SDM)………………………………………………….. 5
B. Sarana dan Prasarana…………………………………………………………… 7
C. Pelayanan rawat inap…………………………………………………………… 8
D. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien…………………………………….. 9
E. Keselamatan dan kesehatan kerja………………............................................... 12
F. Pencegahan dan pengendalian infeksi………………………………………….. 13
BAB III JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN…………………………………… 14
BAB IV ANGGARAN…………………………………………………………………. 15
BAB V EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan………………………………….. 16
B. Pencatatan Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan…………………………………... 16
i
BAB I
PENDAHULUAN

pelayanan Kesehatan perorangan secara paripurna dengan menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit terdiri dari
berbagai jenis pelayanan yaitu pelayanan Medik, pelayanan keperawatan, pelayanan
penunjang dan penunjang lainya
Kebutuhan dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang optimal
dari rumah sakit cenderung terus meningkat, fenomena ini menuntut pihak rumah sakit
untuk terus mengembangkan kualitas pelayanan diantaranya melalui pengembangan
sarana/prasarana, system management, SDM, dll oleh karena rumah sakit menjadi simpul
utama yang berfungsi sebagai pusat rujukan dalam jejaring kerja pelayanan kesehatan.
Organisasi pelayanan kesehatan dari pemerintah diggunakan untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan masyarakat, salah satunya adalah Rumah Sakit. Berdasarkan
undang-undang no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan yang menyelengarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Sesuai dengan visi unit Rawat Inap Ruangan yaitu Memberikan pelayanan yang
berkualitas dan terpercaya berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan terkini., maka
unit Rawat Inap harus dikelola dengan baik dan oleh karena itu diperlukan suatu program kerja
tahunan yang mengacu kepada program kerja Rumah Sakit Bhakti Medicare.
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Bhakti Medicare merupakan rumah sakit umum dengan pelayanan
kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang bersifat spesialistik, yang
dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
RS Bhakti Medicare berlokasi di Jln. Raya Siliwangi Cicurug Sukabumi. Tlp : (0266)
731555, 735551 Fax : (0266) 73189, Jawa Bara - Indonesia. dengan alamat e-mai
bhaktimedicare@roketmail.com RS. Bhakti Medicare diresmikan pada tanggal 25 Mei
2008 dengan status berada dibawah kepemilikan PT. Medikarya Utama. RS Bhakti
Medicare merupakan rumah sakit tipe C. Pada saat ini RS Bhakti Medicare dipimpin oleh
Dr. dr. Hj. Rahmini Shabariah, Sp.A selaku direktur. Pada permulaan kepemimpinan
beliau
3
pada tahun 2009 motto RS Bhakti Medicare Melayani dengan Sepenuh Hati.
RS Bhakti Medicare memberikan beragam jenis pelayanan medis antara lain klinik
umum, klinik gigi, klinik Kecantikan dan klinik spesialis, Instalasi Gawat Darurat, serta
rawat inap. Kegiatan utama dari ruangan rawat inap meliputi pelayanan pengobatan dan
perawatan terhadap 4 kasus besar penyakit ditambah beberapa kasus lain yaitu:
a. Penyakit dalam
b. Anak
c. Bedah Umum, Saraf, Urologi dan Orthopedi
d. THT
e. Kebidanan
f. Syaraf, dan
g. Mata
Ruangan NS 2 adalah ruangan bangsal yang memfasilitasi perawatan dengan kasus Anak,
Bedah, Paru, Internist, Saraf, Obgyn yang berkapasitas Total 47 TT, Pada awal bulan Mei
2022 ruangan NS di alokasikan dan dibagi menjadi dua cluster Ns 2 berubah nama menjadi
Cluster Teratai kapasitas 30 TT dengan melayani pasien Anak dan Maternitas, untuk gedung
D cluster Amarylis menjadi perawatan KMB berjalan 3 ( tiga ) bulan awal agustus 2022
cluster KMB yang di amarylis pindah ke lantai dua gedung D dengan cluster Alamanda
dengan kapasitas 47 TT Dewasa, dan cluster amarylis melayani pasien Maternitas total 27
TT, Rawat gabung bayi sehat serta 4 TT untuk kasus bedah/ umum ringan non infeksius
untuk perempuan.
SDM dari 3 ( tiga ) Cluster ini dibentuk dari 32 perawat NS 2 yang dibagi menjadi 3 unit
jadi formasi yang berjalan untuk kualifikasi staff untuk PK 1 < 40% dan perawat orientasi >
60% di semua unit. Metode asuhan yang di jalankan adalah Metode MPKP TIM.
Rata – rata BOR pasien > 60 % setiap Bulannya, LOSS 4 hari, TOI 0,5 hari.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum program kerja rawat inap adalah memberikan pelayanan
rawat inap yang prima sesuai dengan standar pelayanan yang di tetapkan
perundangan dimana pasien safety sebagai prioritas utama.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan secara Spesialistik
- Ruangan Teratai ( Cluster Anak )
4
- Ruangan Amarylis ( Cluster Maternitas )
- Ruangan Alamanda ( Cluster Penyakit Dalam, Bedah dan Saraf )
b. Memberikan pelayanan yang aman (safety)
c. Meningkatkan kualitas dan kuantitas SDM sesuai standar pelayanan

d. Meningkatakan mutu pelayanan sesuai dengan indicator mutu Rs
5
BAB II
PROGRAM KERJA
KEPALA RUANGAN RAWAT INAP
A. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

1. Kegiatan pokok
Kegiatan pokok ruangan rawat inap adalah merencanakan, menyusun,
mengusulkan, mengevaluasi dan melaporkan seluruh kegiatan pelayanan di ruang
perawatan.
Rincian kegiatan pelayanan di ruangan rawat inap :
1. Pengklasifikasian derajat ketergantungan pasien rawat inap
2. Perencanan kebutuhan sarana dan prasarana
3. Perencanaan kebutuhan ketenagaan
4. Pencapaian mutu asuhan keperawatan
5. Pengembangan SDM
6. Pelaksanaan orientasi tenaga baru
7. Pencapaian Program PPI
8. Pencapaian Program PMKP
2. Rincian Kegiatan
a. Pelatihan internal untuk keperawatan
b. Pelatihan exstenal, untuk seluruh perawat ruangan
a. Penambahan SDM
Mengajukan usulan penambahan tenaga ke manajemen RS Bhakti Medicare
NAMA KUALIFIKASI TENAGA TENAGA YANG

NO JABATAN PENDIDIKAN YANG SEHARUSNYA KET
ADA
1 Kepala Ruangan S1 Keperawatan 1 1
3 Ketua TIM D3 Keperawatan/ 3 3

Kebidanan dan S.Kep
Ners
4 Penanggung Jawab D3 Keperawatan 6 12 6 sdm
Shift dalam
pengajuan
5 Pelaksana D3 Keperawatan/ 53 55 2 sdm
Kebidanan tambaha
n
berdasarkan tabel diatas, maka kebutuhan tenaga sebanyak 8 Orang
6
b. Orientasi Perawat Baru
1) Unit kerja kepegawaian dan diklat menginformasikan ke Instalasi Rawat

inap perihal jadwal orientasi
3) Melakukan orientasi
4) Buat arsip untuk berkas orientasi ( Logbook )
c. Pelatihan Internal
2) Unit kerja Kepegawaian dan Diklat menghubungi rekanan / vendor (jika
3) Unit kerja Kepegawaian dan Diklat menginformasikan ke Rawat

Inap, 1 minggu sebelumnya tentang waktu training.
5) Menerima sertifikat setelah pelatihan selesai
1) Menginformasikan ke staf rawat inap tentang waktu traning.
3) Melakukan pretest dan posttest pada saat hari diberikan traning.
e. Pelatihan Eksternal /Seminar
1) Menginformasikan ke staf rawat inap bahwa ada seminar
1) Penilaian kinerja dilakukan 1 tahun sekali dengan dasar penilaian yang
diambil dari kewenangan rincian klinis perawat
7
kepegawaian dan diklat
4. Sasaran / Target
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Kegiatan Pokok
2. Rincian Kegiatan
b. Kalibrasi alat (jika merupakan alat)

a. Pemeliharaan alat
b. Kalibrasi alat
jatuh tempo/kadaluarsa kalibrasi habis melalui bagian Pembelian dan
Logistik untuk dibuatkan jadwal kalibrasi oleh Pihak Ketiga.
3) Melakukan seleksi dan trial alat
4) Melakukan pelatihan terhadap unit rawat inap
4. Sasaran / Target
8
C. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Kegiatan Pokok
Pengembangan dan peningkatan pelayanan rawat inap.
2. Rincian Kegiatan
a. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan pasien
b. Perencanaan kebutuhan ketenagaan
c. Pencapaian mutu asuhan keperawatan rawat inap
d. Pengembangan SDM
e. Pelaksanaan orientasi tenaga baru
Pelaksanaan kegiatan ruangan rawat inap sebagai berikut:
NO Kegiatan Cara Pelaksanaan

1. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan Berdasarkan klasifikasi derajat
Pasien ketergantungan pasien yaitu: Minimal
Care (perawatan minimal), Parsial Care
(perawatan sebagian), Total Care
(perawatan total)
2. Perencanaan kebutuhan ketenagaan Berdasarkan perhitungan kebutuhan
tenaga keperawatan menurut (Douglas,
1984) dan berdasarkan analisa kebutuhan
tenaga sesuai standar yang ditetapkan RS
3. Pencapaian mutu asuhan keperawatan melaksanakan analisa dan data dari
rawat inap register pasien rawat inap setiap Unit
terhadap indicator mutu asuhan
keperawatan rawat
inap
4. Pengembangan SDM Melaksanakan pelatihan-pelatihan
dilingkungan internal maupun eksternal
Rumah Sakit yang terkait dengan
peningkatan mutu pelayanan, misalnya :
BTCLS, pelatihan pasien safety, dll
5. Pelaksanaan orientasi tenaga baru Laksanakan orientasi tenaga baru sesuai
dengan uraian tugas di unit-unit terkait
dalam lingkup rawat inap
9
4. Sasaran / Target
No Kegiatan Sasaran
1. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan Adanya klasifikasi pasien berdasarkan

Pasien Rawat Inap ketergantungan pasien, yaitu : Minimal
Care (perawatan minimal), Parsial
Care (perawatan sebagian), Total Care
(perawatan total)
2. Perencanaan kebutuhan ketenagaan Terpenuhinya kebutuhan ketenagaan
berdasarkan analisa kebutuhan sesuai
standar yang ditetapkan
3. Pencapaian mutu asuhan keperawatan Tercapainya standar mutu asuhan
rawat inap keperawatan rawat inap pada tahun
2022
4. Pengembangan SDM Semua perawat rawat inap memiliki
kemampuan kompetensi dasar sesuai
standar akreditasi RS, semua perawat
menerima pelatihan sebanyak
20 Jam pertahun
5. Pelaksanaan orientasi tenaga baru Orientasi perawat dilakasnakan bagi
perawat baru dan yang di rotasi
D. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kegiatan Pokok
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dirawat inap
2. Rincian Kegiatan
d. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
e. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
pasien
g. Ketepatan pemberian obat ( 5 benar )
h. Kejadian reaksi transfusi
i. Infeksi luka infuse / phlebitis
10
j. Infeksi saluran kemih / ISK
a. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
1) Area : Klinis
2) Judul Indikator : kelengkapan asesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk
3) Definisi Operasional : proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh

tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi
mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
4) Tujuan : Tergambarnya kecepatan
pelayanan rawat inap
5) Dimensi Mutu :  Ketepatan waktu
 Keselamatan
6) Dasar Pemilihan Indikator : Sesuai dengan SPM Kemenkes no 129 th 2008
7) Numerator : jumlah asesmen lengkap yang

dilakukan oleh tenaga medis dalam
rawat inap dalam waktu 1 bulan
8) Denominator : jumlah total pasien yang masuk rawat

inap dalam waktu 24 jam, setelah
waktu 1 bulan
9) Formula : jumlah semua pasien yang masuk
rawat inap dalam waktu 24 jam
11
10) Kriteria Inklusi : Semua pasien igd yang dilakukan
pemeriksaan
11) Kriteria Eksklusi :
12) Cara pengumpulan data : Formulir asesmen medis rawat inap

13) Metode pengumpulan data : Sensus
14) Cakupan data :
15) Frekuensi Pengumpulan data : Harian
16) Frekuensi Analisa Data : Harian
17) Metode Analisa Data : Run Chart
18) Sumber Data : Catatan Data
19) Target : 100%
20) Penanggung Jawab : Kepala Instalasi
21) Publikasi Data : Papan Mutu
22)
4. Sasaran / Target
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2 Kepatuhan jam visite dokter 80%

spesialis
3 Kepatuhan cuci tangan 85%

4 Kepatuhan upaya pencegahan resiko 100%
cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
5 Kelengkapan asesmen medis dalam 100%

rawat inap
6 Ketidak patuhan pendokumentasian 5%

status pasien
7 Ketepatan pemberian obat (5 benar) 100%
12
8 Kejadian reaksi transfuse
0%
9 Infeksi luka infuse /phlebitis

20%
10 Infeksi saluran kemih/ISK 10%
11 Ketidak tepatan identifikasi pasien 0%
12 Kejadian pasien jatuh 0%
13 Angka perawatan ulang

0,5%
14 Kejadian pulang antas permintaan 1%

sendiri

1. Kegiatan Pokok
2. Rincian Kegiatan
1) Melakukan pelatihan keselamatan dan keamanan kerja
2) Menyediakan alat pelindung diri dan fasilitas untuk keselamatan kerja

3) Memantau praktek keselamatan dan keamanan kerja
4) Melakukan evaluasi
1) Mengajukan MCU untuk semua staf rawat inap
2) Mengajukan vaksin HbsAg ,Difteri, Boster Covid 19 untuk semua staf rawat inap
4. Sasaran / Target
1 MCU Berkelanjutan dan Vaksin Seluruh staf rawat inap
13
F. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Kegiatan Pokok
2. Rincian Kegiatan
Cuci tangan /Hand Hygiene
Pembuangan sampah medis dan non medis
Melakukan pelatihan PPI, termasuk cuci tangan yang baik dan benar
4. Sasaran / Target
1 Pencegahan dan Pengendalian Angka ketidak patuhan cuci tangan
Infeksi (PPI) petugas rawat inap (0%)
14
BAB III
TAHUN
NO KEGIATAN 2022 KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
 Orientasi Sesuai
x x x x x x x x
Karyawan kebutuhan
 Pelatihan x x x x x x x x x x x Sesuai jadwal
internal diklat
Sesuai
 Pelatihan jadwal
Eksternal seminar
yang ada
 Penilaian kinerja x x Kontrak dan Tetap
2 Fasilitas
 Pemeliharaan
alat
 Kalibrasi alat x Perencanaan dari
Atem
 Penggantian/ Sesuai
x x x x x x x x
3 Pemantapan Mutu
 Kontrol mutu Sudah ada PIC
x x x x x x x x x x x x data di semua
internal
unit
4 PMKP x x x x x x x x x x x x
5 Keselamatan
kerja
6 PPI x x x x x x x x x x x x
15
BAB IV
ANGGARAN
Penyelenggaraan pelayanan rawat inap memerlukan biaya pada :
NAMA KEGIATAN NAMA RINCIAN BIAYA /

NO.
1. Pendidikan dan pelatihan Mengikuti seminar dan Rp. ,15. 000. 000
staf rawat inap pelatihan eksternal (
Manajemen Bngsal untuk
KaTim/ Kanit
calibrator antara lain :
Tensimeter, timbangan BB, Rp. ,5. 000. 000
nebulizer, Infus pump, monitor
saturasi.
3. Penambahan/penggantian Kunci
fasilitas rawat inap automatic Rp. 16. 000. 000
pintu masuk
Ruangan,
Komputer,
Handphone
Ruangan
Baru
7. Alat tulis kantor Kebutuhan alat tulis kantor Rp. 2. 500. 000
Untuk pelayanan rawat inap
Total Biaya Rp 38. 500. 000
16
BAB V
A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

kegiatan yang dilaksanakan bulan sebeiumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut
& PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disairipaikan bernpa:
1. Laporan Bulanan
Sebagai laporan intemal yang merupakan rekapitulasi hasil keija unit rawat inap
dilaporkan setiap akhir bulan kepada Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare.
2. Laporan Tahunan
Sebagai laporan intemal yang menipakan rekapitulasi hasil keja unit rawat inap
dilaporkan akhir tahun kepada Direkttir Rumah Sakit Bhakti Medicare.
Cicumg, Januari 2022
Disusun oleh, Mengetahui

Kepala Unit Manajer Keperawatan
Bhakti Medicare
Agung Pratama, S. Kep Ns. Ujang Yusuf Fatah, S.Kep,M.Kep

Proker 2023 Ruang Rawat Inap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proker 2023 Ruang Rawat Inap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA

RUANG RAWAT INAP

Jl. Raya Siliwangi No 186 B Cicurug-Kab. Sukabumi

Daftar Isi ……………………………………………………………………………….. i

Rumah Sakit adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan

A. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

NAMA KUALIFIKASI TENAGA TENAGA YANG

3) Unit kerja Kepegawaian dan Diklat menginformasikan ke Rawat Inap

B. SARANA DAN PRASARANA

3. Cara Melaksanakan Kegiatan

NO Kegiatan Cara Pelaksanaan

1. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan Berdasarkan klasifikasi derajat

1. Pengklasifikasian Derajat Ketergantungan Adanya klasifikasi pasien berdasarkan

D. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

3) Definisi Operasional : proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh

7) Numerator : jumlah asesmen lengkap yang

8) Denominator : jumlah total pasien yang masuk rawat

12) Cara pengumpulan data : Formulir asesmen medis rawat inap

2 Kepatuhan jam visite dokter 80%

3 Kepatuhan cuci tangan 85%

5 Kelengkapan asesmen medis dalam 100%

6 Ketidak patuhan pendokumentasian 5%

7 Ketepatan pemberian obat (5 benar) 100%

9 Infeksi luka infuse /phlebitis 20%

10 Infeksi saluran kemih/ISK 10%

11 Ketidak tepatan identifikasi pasien 0%

12 Kejadian pasien jatuh 0%

13 Angka perawatan ulang 0,5%

14 Kejadian pulang antas permintaan 1%

E. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

2) Menyediakan alat pelindung diri dan fasilitas untuk keselamatan kerja

Penyelenggaraan pelayanan rawat inap ruang lotus memerlukan biaya pada :

NAMA KEGIATAN NAMA RINCIAN BIAYA /

3. Penambahan/penggantian Bed elektrik Rp. 120.000.000,-

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

B. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Jl. Raya Siliwangi No 186 B CicurugSukabumi

Rumah Sakit adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan

A. SUMBER DAYA MANUSIA(SDM)

3. Cara Melaksanakan Kegiatan

b. Kalibrasialat (jika merupakan alat)

3. Cara Melaksanakan Kegiatan

3. Cara Melaksanakan Kegiatan

b. Kepatuhan cuci tangan

c. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

d. Kepatuhan identifikasi pasien

e. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

f. Kejadian pasien jatuh

g. Ketidak tepataan identifikasi pasien

i. Infeksi daerah operasi(IDO)

j. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status

3. DefinisiOperasional Terjadinya ketidakpatuhan

k. Kejadian reaksi transfusi

l. Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar

m. Kesalahan penyerahan perbekalan obat

n. kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasein masuk

3. DefinisiOperasional yang di maksud asesmen

4. Tujuan agar dapat

5. DimensiMutu keselamatan pasien

4. Sasaran /Target ruang tulip

NO KEGIATAN SASARAN / TARGET

2. Kepatuhan cuci tangan 85%

3. kepatuhan jam visite dokter spesialis >80%