FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor: Waktu :
Kode Unit : Tempat :

Judul Unit :

NO Indikator Unjuk BUKTI Keputusan*

Elemen Kriteria Unjuk
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
1 Mengidentifikasi 1.1 Gejala 1.1.1 Melakukan V - - -
kebutuhan kebutuhan pengkajian
oksigen oksigen kebutuhan
diidentifikasi oksigen
dengan tepat. (K), (S)

1.1.2 Mengidentifikasi - - V -
Gejala
kebutuhan
oksigen dengan
tepat (P)

1.2 Data yang 1.2.1 Menganalisa - V - -

teridentifikasi data (P)
dianalisis.

1.3 Kebutuhan 1.3.1 Melakukan V - - V

oksigen kolaborasi
dikolaborasik kebutuhan
an. oksigen (K)

2 Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan 2.1.1 Menjelaskan V - - V K

klien/pasien prosedur tujuan dan
yang akan pemberian prosedur
diberikan oksigen kepada pasien
oksigen dijelaskan. (K), (S)

2.2 Kemungkinan 2.2.1 Menjelaskan V - V - K

hambatan hambatan
dijelaskan pemberian
oksigen (P)

2.3 Indikator 2.3.1 Menjelaskan V V - - K

keberhasilan tentang
dijelaskan indikator
kepada keberhasilan
kline/pasien tindakan

Dst silahkan
dilanjutkan
sampai semua
elemen dan
KUK dengan
metode uji
Tulis (Copy
Paste Form 3)
Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten,

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi : Nama Asesor : No. Reg.:

KOMPETEN/BELUM KOMPETEN *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan _________________________ _________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu