FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Susilowati,Amd.Kep Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
benchmark
 SPO Pemeriksaan fisik (SPO No.……..)
 SPO pengkajian pasien (SPO No.……..)
 SPO pemberian oksigen nasala kanul’(SPO No.……..)
 SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
 SPO komunikasi efektif (SPO No…………)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.Kep.01.01

Judul Unit : Paket Kompetensi PK 1 Generalis

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Mengidentifikasi 1.1 Gejala kebutuhan 1.1.1 Melakukan Observasi Daftar cek  Stestoskop
kebutuhan oksigen pengkajian list  Jam detik
oksigen diidentifikasi kebutuhan observasi  Pulse
dengan tepat. oksigen oksimetri
(K), (S)  Nasal
1.1.2 Mengidentifikasi Uji tulis Daftar kanul
Gejala pertanyaan  Humidifier
kebutuhan tulis  Tabung
oksigen dengan oksigen
tepat (P) atau
sumber
1.2 Data yang 1.2.1 Menganalisa Uji Lisan Daftar oksigen
teridentifikasi data (P) pertanyaan
dianalisis. lisan
1.3 Kebutuhan 1.3.1 Melakukan Observasi Daftar cek
oksigen kolaborasi lst observasi
dikolaborasikan. kebutuhan Portofolio Daftar
oksigen (K) portofolio:
log book,
CPPT
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2 Mempersiap 2.1 Tujuan dan 2.1.1 Menjelaskan Observasi Cek llist

kan prosedur tujuan dan observasi
klien/pasien pemberian prosedur Potofolio Daftar
yang akan oksigen kepada pasien portofolio
diberikan dijelaskan (K), (S)
oksigen
2.2 Kemungkinan 2.2.1Menjelaskan Uji tulis Daftar
hambatan hambatan pertanyaan
dijelaskan. kepada pasien tulis
(P) dan (K) Observasi Cek list
observasi
2.3 Indikator 2.3.1 Menjelaskan Uji lisan Daftar
keberhasilan tentang pertanyaan
dijelaskan indikator lisan
kepada keberhasilan Observasi Cek list
klien/pasien tindakan (P), observasi
(K), (S)

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal