FORM 2 A - PERENCANAAN ASESMEN

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK III (PK III) ANAK

No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT ALAT &
BAHAN
1.1.1 Mengetahui Skrining diagnosis prenatal, Skrining 1. Formulir
Uji Tulis Lembar uji tulis pengkajian
1.1 Alat dan formulir pengkajian bayi baru lahir, Skrining risiko tinggi (P) 2. Alat tulis
diidentifikasi 1.1.2 Menyiapkan formulir pengkajian SARNAT, Ballard
Observasi SPO No...
score, Gordon (K-S)
1.2.1 Melakukan pengkajian secara komprehensif dan Observasi SPO No...
Menganalisis, 1.2 Pengumpulan data secara sistematis (K-S)
menginterpretasi data komprehensif dilaksanakan
dan dokumentasi secara 1.2.2 Menjelaskan data abnormal dari hasil pengkajian (P) Uji Lisan Lembar uji lisan
1 akurat : Melaksanakan
pengkajian keperawatan 1.3.1 Mengelompokkan dan menganalisa data sesuai hasil Observasi SPO No...
dan kesehatan yang 1.3 Data yang terkumpul dianalsia pengkajian (K-S)
sistematis. 1.3.2 Memprioritaskan masalah keperawatan berdasarkan Uji Lisan Lembar uji lisan
hasil analisa data (P)
1.4.1 Menjelaskan prinsip-prinsip dalam melakukan Uji Tulis Lembar uji tulis
1.4 Dokumentasi hasil pengkajian pendokumentasian di catatan keperawatan (P)
dilakukan 1.4.2 Mendokumentasikan perencanaan pasien pulang (K- Observasi SPO No...
S)
2.1.1 Merinci pelaksanaan pra interaksi (P) Daftar pertanyaan
Uji Lisan
lisan
2.1 Pra interaksi dilakukan 2.1.2 Melakukan resume atas perilaku, pengetahuan dan
Observasi SPO No...
ketrampilan (K-S)
2.2.1 Tehnik komunikasi interpersonal dalam melakukan Daftar pertanyaan
Uji Lisan
tindakan keperawatan (P) lisan
Melakukan komunikasi 2.2 Interaksi dilakukan 2.2.2 Melakukan interaksi selama melakukan tindakan SPO
2 Observasi SPO No... komunikasi
interpersonal keperawatan (K-S)
2.3.1 Merancang terminasi akhir dalam komunikasi Daftar pertanyaan
Uji Tulis
interpersonal setelah tindakan keperawatan (P) tulis
2.3 Terminasi dilakukan 2.3.2 Menunjukan melakukan terminasi dalam komunikasi
interpersonal setelah melakukan tindakan keperawatan (K- Observasi SPO No...
S)
3.1.1. Menyesuaikan prinsip-prinsip etika dalam 1. Formulir
pemberian pelayanan keperawatan anak dan neonatal Uji Tulis Lembar uji tulis pengkajian 2.
risiko tinggi (P) SPO
3.1. Prinsip etika di identifikasi Komunikasi
3.SPO Tindakan
Menerapkan prinsip
3
etika dalam keperawatan
 1. Formulir
No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT ALAT &
pengkajian 2.
SPOBAHAN
3.1. Prinsip etika di identifikasi Komunikasi
3.1.2 Mengidentifikasi kondisi pasien dan keluarga (K) Observasi SPO No... 3.SPO Tindakan
Menerapkan prinsip
3 3.2.1 Menjelaskan penerapan prinsip-prinsip moral
etika dalam keperawatan Uji Lisan Lembar uji lisan
selama berhubungan dengan pasien (P)
3.2. Penerapan moral etik dilakukan 3.2.2 Menjelaskan hak-hak pasien dalam keadaan kritis
(K-S) Observasi SPO No...
3.2.3. Memasukkan dan mengeluarkan pasien (K) Observasi SPO No...
1. Hand Rub
Uji Lisan Lembar uji Lisan 2. Tempat
sampah
infeksius
4.1 Sumber penyebab dan cara 4.1.1 Menjelaskan tentang infeksi terkait dg pelayanan 3. Container
Uji tulis Lembar uji Lisan Box
penyebaran infeksi diidentifikasi kesehatan (HAIs) (P)
4. Tissue
Menerapkan prinsip- 5. Masker
4.1.2 Menguraikan rantai penularan infeksi dan
prinsip Pencegahan dan
4 menganalisa sumber, penyebab dan cara penyebaran Lisan Lembar uji tulis 6. Sarung
Pengendalian Infeksi di tangan 7.
infeksi (P) Apron
layanan kesehatan
SPO Pengolaan 8. Kacamata
4.2.1 Menjelaskan tentang kewaspadaan transmisi (P) Observasi sampah infeksius dan pelindung
4.2 Tindakan pencegahan dan benda tajam No.... 9. Topi
pengendalian infeksi dilakukan
SPO Pemakaian APD.
4.2.2 Menerapkan isolasi perlindungan (K) Observasi
No....
1. Gelang atau
5.1.1 Mengidentifikasi kemungkinan risiko operasional klip risiko
Observasi SPO No...
(K) 2. Lembar
Menciptakan dan
edukasi risiko
memelihara lingkungan 3. Penanda
5.1 Identifikasi risiko: operasional,
5 keperawatan yang aman risiko jatuh
hazard
melalui jaminan kualitas 4. Formulir
5.1.2 Menjelaskan tentang risiko hazard (P) Uji Lisan Lembar uji lisan monitoring
dan manajemen risiko

6.1.1 Mengidentifikasi kebutuhan developmental care (P) Uji Tulis Lembar uji tulis
6.1 Identifikasi risiko gangguan
perkembangan 6.1.2 Menjelaskan kondisi pasien yang berisiko cedera
Observasi SPO No...
(P) 1. Tempat tidur
Menggunakan tindakan 6.2.1 Menjelaskan tujuan perawatan atraumatik (K-S) Observasi SPO No... 2. Lembar
pencegahan (langkah / Observasi
6 6.2.2 Mengatur lingkungan pasien untuk mencegah
tindakan) untuk Uji Lisan Lembar uji lisan 3. Nest
mencegah cedera pasien 6.2 Perawatan atraumatik terjadinya trauma pada anak dan neonatus (K-S) 4. Lembar
edukasi
 1. Tempat tidur
Menggunakan tindakan 2. Lembar
pencegahan (langkah / Observasi
6 3. ALAT &
No tindakan)
ELEMEN untuk KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT Nest
mencegah cedera pasien 6.2 Perawatan atraumatik BAHAN
4. Lembar
edukasi

6.2.3 Menentukan tindakan pencegahan dan pemeliharaan Uji Tulis Lembar uji tulis
keselamatan sesuai dengan kondisi pasien (P)
1. Tensimeter
7.1.1 Menyebutkan parameter hemodinamik non invasif (P) Uji Lisan Lembar uji lisan 2.Stetoskop
3. Stop watch
7.1 Pasien dan alat disiapkan 4. Termometer
7.1.2 Mempersiapkan perangkat dan melakukan tindakan digital
Uji Lisan Lembar uji lisan
pengukuran hemodinamik sesuai SPO No…. (K) 5.kapas alkohol
7 Mengukur tanda vital 6. EKG

7.2 Pengukuran hemodinamik 7.2.1 Mengukur parameter klinis pemantauan

hemodinamik (Tingkat kesadaran, status hidrasi, edema, Observasi SPO No...
dilakukan
pola nafas, irama dan karakteristik pulsasi jantung)
7.2.1 Melakukan interpretasi hasil pengukuran sesuai
7.3 Tindakan dievaluasi Uji lisan Lembar uji lisan
kondisi klien (P)
8.1.1 Mengidentifikasi kebutuhan oksigen pasien dengan
Uji Tulis Lembar uji tulis
8.1 Pasien dan alat disiapkan tepat (P)

8.1.2 Menjelaskan Kemungkinan hambatan pemberian

Uji Lisan Lembar uji lisan 1. Tabung
oksigen kepada pasien/keluarga (P) Oksigen
2. sarung tangan
8.2.1 Mempersiapkan kebutuhan alat pemberian oksigen bersih
Uji Tulis Lembar uji tulis
Memfasilitasi (CPAP) sesuai standar (K-S) 3. Flowmeter
4. Humidifeir
8 pemenuhan kebutuhan lembar ceklis 5. Aquadest 6.
oksigen 8.2 Tindakan pemenuhan oksigen 8.2.2 Melakukan kalibrasi CPAP (K) Observasi observasi dan SPO Tubing set
dilakukan No... 7. Nasal kanul/
masker
lembar ceklis
8.2.3 Memastikan ketepatan pemasangan CPAP (K-S) Observasi observasi dan SPO
No...
8.3 Tindakan dievaluasi 8.3.1 Mengobservasi respon fisik dan psikologis pasien
Uji Lisan Lembar uji lisan
setelah pemasangan CPAP (K-S)
9.1.1 Menjelaskan tentang area insersi kanula vena yang 1. IV catheter
Uji Tulis Lembar uji tulis 2. Nampan
sesuai dengan osmolaritas cairan (P) 3. Hand schoon
non steril
Uji Tulis Lembar uji tulis 4. Hand schoon
9.1.2 Menjelaskan tentang tekanan onkotik dalam cairan
9.1 Identifikasi kebutuhan cairan dan dalam pembuluh darah (cairan intra vaskuler) (P)
steril
elektrolit 5. Duk
6. Alkohol swab
7. Plester
8. Torniquet
9. Dressing
transparan
10. Lembar
observasi
Memfasilitasi pemenuhan
 1. IV catheter
2. Nampan
3. Hand schoon
non steril
4. Hand schoon
No ELEMEN KRITERIA UNJUK cairan
KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT ALAT &
9.1 Identifikasi kebutuhan dan steril
BAHAN
elektrolit 5. Duk
9.1.3 Menjelaskan penyebab pasien mengalami kurang 6. Alkohol swab
Uji Tulis Lembar uji tulis 7. Plester
elektrolit (P) 8. Torniquet
9.1.4 Mendemontrasikan pengkajian pasien yang Uji Tulis Lembar uji tulis
9. Dressing
mengalami gangguan cairan dan elektrolit (K-S) transparan
10. Lembar
observasi
Memfasilitasi pemenuhan 9.2.1 Menjelaskan fungsi pemberian nutrisi parenteral (P) Uji Lisan Lembar uji lisan 11. Alat tulis
9 Cairan dan Elekrtolit 12. Cairan dan
9.2 Berbagai tindakan dan teknik 9.2.2 Mendemonstrasikan tindakan pemberian nutrisi Lembar ceklis elektrolit
Observasi
pemberian cairan dan elektrolit parenteral dan elektrolit (K) observasi
dilakukan
lembar ceklis
9.2.3 Memberi edukasi terkait masalah gangguan cairan Observasi observasi dan SPO
dan elektrolit (K) No…
9.3.1 Menganalisa keberhasilan tindakan keperawatan Observasi SPO No...
yang dilakukan (P)
9.3 Tindakan keperawatan dievaluasi 9.3.2 Mengevaluasi status cairan dan elektrolit pasien
dengan mengkaji fisik dan menghitung balans cairan Uji Tulis Lembar uji tulis
pasien (K-S)
10.1.1 Mengidentifikasi kondisi stoma dan tanda-tanda Uji Lisan Lembar uji lisan 1. Set steril
infeksi (P) perawatan luka
10.1 Kondisi luka pasien diidentifikasi
10.1.2 Menjelaskan faktor pendukung dan penghambat 2. sarung tangan
Uji Tulis Lembar uji tulis bersih
penyembuhan luka (P)
3. sarung tangan
10.2.1 Menentukan jenis skin barrier yang diperlukan (P) Observasi SPO No... steril
Melakukan perawatan 10.2 Perawatan luka dilakukan 10.2.2 Melakukan perawatan lstoma sesuai SPO no...... 4. Balutan luka
10 Observasi SPO No... 5. NaCl 0.9%
luka (K)
10.3.1 Menganalisa ketepatan pemasangan stoma bag dan
Uji Lisan Lembar uji lisan
akses drainage (P)
10.3 Tindakan keperawatan dievaluasi
10.3.2 Menjelaskan tentang komplikasi proses
Uji Lisan Lembar uji lisan
penyembuhan (P)
11.1.1. Menghitung jumah obat yang akan diberikan 1.Set peralatan
kepada pasien sesuai dosis (P) Uji Tulis Lembar uji tulis injeksi (baki,
11.1 Pemberian obat sesuai terapi medis bak steril, spuit,
11.1.2. Memadankan program pengobatan pada lembar nedle, larutan
diidentifikasi dan disiapkan Lembar ceklis pengencer/
instruksi dokter dengan ketersediaan obat dari farmasi (K- Observasi
S) observasi pelarut
2. obat
3.Alkohol swab,
sarung tangan
Memberikan obat secara
11
aman dan tepat
 1.Set peralatan
injeksi (baki,
bak steril, spuit,
nedle, larutan
pengencer/
No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT ALAT &
pelarut
BAHAN
2. obat
SPO No… dan 3.Alkohol swab,
11.2.1 Mendemonstrasikan pemberian obat sesuai SPO sarung tangan
Observasi Lembar ceklis
no...... (O)
Memberikan obat secara observasi
11 11.2 Pemberian obat dilaksanakan SPO No… dan
aman dan tepat 11.2.1 Mengidentifikasi risiko perubahan hemodinamik
Observasi Lembar ceklis
saat pemberian obat melalui intra vena (P)
observasi
11.3.1 Mendemonstrasikan pelaporan perubahan SPO No… dan
hemodinamik pasca pemberian obat-obatan life saving (K- Observasi Lembar ceklis
11.3 Pemberian obat dievaluasi S) observasi
11.3.1 Menilai efek utama obat, efek samping obat, dan
Uji Lisan Lembar uji lisan
intoleransi obat (P)

12.1 Kebutuhan pasien akan produk 12.1.1 Menjelaskan jenis produk darah untuk tranfusi (P) Uji tulis Lembar uji tulis
darah diidentifikasi
12.1.2 Menjelaskan prosedur transfusi tukar (P) Uji Lisan Lembar uji lisan
1. Labu darah
12.2.1 Mengecek jenis produk darah dan kepatenan akses sesuai golongan
vena, formulir permintaan darah dan informed consent Observasi SPO darah
sesuai dengan SPO….(K) 2. Set TTV
4. Jam tangan
Mengelola pemberian 12.2.2 Menyiapkan alat dan cairan untuk pemasangan 5. Nacl 0,9%
12 darah dan produk darah 12.2 Pemberian produk darah dilakukan akses vena (bila belum terpasang) (K) Observasi SPO 6. Formulir
secara aman permintaan
darah
12.2.3 Melakukan pemasangan akses vena sesuai SPO (K) Observasi SPO
7. Form catatan
pelaksanaan
12.2.3 Memberikan produk darah sesuai SPO (K) Uji Lisan Lembar uji lisan transfusi