PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTO I
Alamat : Jalan Raya Pacar Kecamatan Tirto
Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51151
Telepon (0285) 429230 email : pkmtirto1@gmail.com

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

UPTD PUSKESMAS TIRTO 1

STANDAR/ELEMEM LANGKAH INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tirto I Penanggungjawab ADMEN/UKM/UKP P

dr. Lisa Irnawati ..........................................

NIP. 19757512 20031212 2 005

PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan
Memperbaiki SK jenis- Ada SK jenis-jenis 19 November
dokumen SK jenis-jenis
jenis pelayanan pelayanan 2018
pelayanan
Kriteria 1.1.1 ep 1-6
1 dan Kriteria 1.2.1 ep Komunikasi langsung
1-2 Sosialisasi kembali Masyarakat sudah
kepada masyarakat,
jenis-jenis pelayanan mengetahui tentang November 2018
memberikan
kepada masyarakat jenis-jenis pelayanan
leafleat/brosur

Menyempurnakan Memperbaiki
Kriteria 1.1.2 ep 1-3 Ada SK, panduan dan
dokumen SK, panduan SK,panduan dan SOP
2 dan kriteria 1.2.3 ep SOP komunikasi November 2018
dan SOP komunikasi komunikasi dengan
1-6 dengan masyarakt
dengan masyarakat masyarakat
 Menyempurnakan Memperbaiki SK
Ada SK Penilaian
3 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 dokumen SK Penilaian Penilaian Kinerja November 2018
Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas Puskesmas

Menyempurnakan
Melakukan koordinasi
dokumen SK Ada SK Koordinasi 21 November
4 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 dengan Kriteria 2.3.1
Koordinasi dan dan Integrasi 2018
(bab II)
intergrasi,

Menyempurnakan SOP
komunikasi dengan Ada SOP komunikasi
masyarakat dan masyarakat dan
Memperbaiki SOP
5 Kriteia 1.2.6 ep 1-4 mencari buku tentang Pedoman komunikasi November 2018
komunikasi masyarakat
pedoman komunikasi efektif pada pelayanan
efektif pada pelayanan kesehatan
kesehatan

Menyempurnakan Sk ada Sk ttg kewajiban

6 2.3.5 ep 1-2
program dan pelaksana
ada Sk ttg kewajiban
ttg kewajiban mengikuti peogra
mengikuti peogra
mengikuti peogra orientasi bagi kapus,
orientasi bagi kapus,
orientasi bagi kapus, penanggungjawab Nov-18
penanggungjawab
penanggungjawab program dan
program dan pelaksana
pelaksana program
program yang baru
program yang baru yang baru

Ada SK tentang Visi,

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Visi,
Misi tujuan dan
tentang Visi, Misi Misi tujuan dan
tatanilai UPT
7 2.3.6 ep 1 tujuan dan tatanilai tatanilai UPT Nov-18
Puskesmas
UPT Puskesmas Puskesmas Kecamatan
Kecamatan
Kecamatan Pamarayan Pamarayan
Pamarayan
 Menyempurnakan SK Ada SK tentang Ada SK tentang
tentang pendelegasian pendelegasian pendelegasian
8 2.3.9 ep 2 Nov-18
wewenang dengan wewenang dengan wewenang dengan
kriteria yang jelas kriteria yang jelas kriteria yang jelas

Ada SK tentang
Menyempurnakan SK Ada SK tentang
pengendalian
tentang pengendalian pengendalian dokumen
9 2.3.11 ep 4 dokumen dan Nov-18
dokumen dan dan pengendalian
pengendalian
pengendalian rekaman rekaman
rekaman

Menyempurnakan SK
Ada SK dan Panduan Ada SK dan Panduan
10 2.3.13 ep 2 dan Panduan De 18
manajemen resiko, manajemen resiko,
manajemen resiko,

Menyempurnakan Sk ada Sk tentang data

ada Sk tentang data
tentang data dan dan informasi serta
dan informasi serta SK
informasi serta SK SK pengelolaan data
11 2.3.17 ep 1 pengelolaan data dan De 18
pengelolaan data dan dan informasi, uarian
informasi, uarian tugas
informasi, uarian tugas tugas dan
dan tanggungjwab.
dan tanggungjwab. tanggungjwab.

Meyempurnakan SK Ada SK tentang hak

Ada SK tentang hak
tentang hak dan dan kewajiban
dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran sasaran program dan
12 2.4.1 ep 1-2 program dan pasien, Dec-18
program dan pasien, pasien, menyediakan
menyediakan brosur,
menyediakan brosur, brosur, leaflet, dan
leaflet, dan poster.
leaflet, dan poster. poster.
 Menyempyurnakan Sk
Ada Sk Kepala Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas
13 2.4.2 ep 1 Puskesmas tentang Puskesmas tentang Dec-18
tentang peraturan
peraturan internal peraturan internal
internal
Menyempurnakan Sk
Ada Sk Kepala Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas
Puskesmas tentang Puskesmas tentang
tentang
penyelenggaraan penyelenggaraan
14 2.5.1 ep 1 penyelenggaraan Dec-18
kontrak atau perjanjian kontrak atau
kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan perjanjian kerjasama
kerjasama dengan
pihak ke tiga dengan pihak ke tiga
pihak ke tiga
Menyempurnakan SK
Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati
Bupati tentang uraian
uraian tugas dan tentang uraian tugas
15 2.6.1 ep 1 tugas dan Dec-18
tanggungjawab dan tanggungjawab
tanggungjawab
pengelola barang pengelola barang
pengelola barang

Ada SK
Menyempurnakan SK Ada SK
Penanggungjawab
16 2.6.1 ep 6 Penanggungjawab Penanggungjawab Dec-18
kebersihan
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
lingkungan

Menyempurnakan SK Ada SK Ada SK

17 2.6.1 ep 8 penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawab Dec-18
kendaraan kendaraan kendaraan
 Menyempurnakan SK
penanggung jawab Memperbaiki SK
Ada SK tim
18 Kriteria 3.1.1 EP 1 menejemen mutu Membuat SK tim 17 Nov 2018
menejemen mutu
menjadi SK tim menejemen mutu
menejemen mutu

Bekerjasama dengan
Menyempurnakan SK
bab II (Kriteria 2.3.6 EP Adanya SK Kebijakan
19 Kriteria 3.1.1 EP 4 Kebijakan mutu dan November
1-4) tentang kejelasan Mutu dan tata Nilai
Tata Nilai
tata Nilai
Mengadakan
Menyempurnakan SK
pertemuan audit Adanya SK TIM
TIM Audit , AUDIT
20 Kriteria 3.1.4 EP 2 internal untuk AUDIT dan AUDIT November
PLAN dan pedoman
membahas tentang PLAN
Audit internal
audit Plan

Bekerjasama degan
Menyempurnakan SK SK dan SOP Umpan
21 Kriteria 3.1.5 EP 1 BAB I tentang SK dan November
dan SOP Umpan Balik Balik
SOP Umpan Balik

Menyempurnakan SOP Memperbaiki SOP

Adanya SOP Tndakan
22 Kriterian 3.1.6 EP 3-4 Tindakan Korektif dan Tindakan Kerektif dan November
Korektif dan Preventif
Preventif Preventif

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puske

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
1. Mengkaji Redaksi
Tujuan Dan prosedur SOP Identifikasi
Perbaikan SOP
kebutuhan NOP - DES
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan 2. Hasil Perbaikan masyarakat sudah 2018
Masyarakat disampaikan pada PJ tersedia
UKM
Usulan Draft SK
Pembuatan SK Disampaikan kepada Adanya SK Kebijakan
NOP - DES
2 4.1.1.4 Kebijakan Kegiatan Kepala Puskesmas Kegiatan Program
Pembuatan SK 2018
Program UKM UKM
Disetujui
1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Pembahasan
NOP - DES
3 4.1.2.3 Pembahasan Umpan 2. Hasil Perbaikan Umpan Balik Sudah
2018
Balik disampaikan pada PJ Tersedia
UKM
Penyusunan Jadwal Jadwal dan Tempat
dan Tempat 1. Mengkaji Redaksi Pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan kegiatan Tujuan , prosedur Serta yang mencerminkan
Penomoran NOP - DES
4 4.2.4.1 yang mencerminkan kesepakatan bersama
2. Hasil Perbaikan 2018
kesepakatan bersama dengan sasaran
dengan sasaran disampaikan pada PJ kegiatan UKM/
kegiatan UKM/ UKM Masyarakat sudah
 Perbaikan SOP SOP Penyusunan
Penyusunan Jadwal 1. Mengkaji Redaksi Jadwal dan Tempat
dan Tempat Tujuan , prosedur Serta Pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan kegiatan Penomoran yang mencerminkan NOP - DES
5 4.2.4.2
yang mencerminkan 2. Hasil Perbaikan kesepakatan bersama 2018
kesepakatan bersama disampaikan pada PJ dengan Lintas
dengan Lintas Program UKM Perbaikandan
Program Lintas
Dokumen
dan Lintas Sektor Sektor sudah ada
dan membuat
Mengkaji dan
Perbaikan Analisis rencana OJT NOP - DES
6 5.1.3.3 Mengidentifikasi tingkat
Kompetensi peningkatan 2018
kemampuan PJ UKM
Kompetensi UKM ke
Dinas Kesehatan

Perbaikan SK Perbaikan SK
Hasil Perbaikan di
Kewajiban PJ UKM dan Kewajiban PJ UKM
Sampaikan dan di NOP - DES
7 5.1.6.1 Pelaksana untuk dan Pelaksana untuk
setujui oleh Kepala 2018
memfasilitasi Peran memfasilitasi Peran
Puskesmas
Serta Masyarakat Serta Masyarakat

Perbaikan identifikasi
Perbaikan Identifikasi
Mengkaji hasil dan SOP
dan SOP NOP - DES
8 5.1.6.2 Pemberdayaan Pemberdayaan
Pemberdayaan 2018
Masyarakat Masyarakat sudah
Masyarakat
tersedia
Hasil Perbaikan di
Perbaikan SOP Perbaikan SOP
9 5.2.3.2 sampaikan Kepada PJ
Monitoring Monitoring sudah ada NOP - DES
UKM
Perbaikan Dokumen Mengkaji dan Perbaikan Dokumen 2018
10 5.3.1.6 Penyampaian Uraian Mengidentifikasi uraian Uraian Tugas Pada
Tugas Pada Pelaksana Tugas pelaksana Pelaksana sudah ada
 Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
Menganalisa Uraian
11 5.3.2.2 Uraian Tugas Kegiatan Uraian Tugas
Tugas Kegiatan UKM
UKM Kegiatan UKM
NOP - DES
Perbaikan Identifikasi Koordinasi dan Perbaikan Identifikasi 2018
Peran Lintas Program Komunikasi dengan Peran Lintas Program
12 5.4.1.2. & 5.4.1.3
dan peran Lintas Lintas Program dan dan peran Lintas
Sektoral Lintas Sektoral Sektoral sudah ada

Hasil Perbaikan di
Perbaikan SK Perbaikan SK
Sampaikan dan di NOP - DES
13 5.5.1.1 Pengelolaan dan Pengelolaan dan
setujui oleh Kepala 2018
Pelaksanaan UKM Pelaksanaan UKM
Puskesmas

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur
Perbaikan SOP SOP peningkatan NOP - DES
14 6.1.1.2 2. hasil
peningkatan kinerja kinerja sudah tersedia 2018
perbaikan perbaikan di
sampaikan pad PJ UKM

1. mengkaji redaksi
perbaikan SOP SOP
tujuan dan prosedur
Pendokumentasian pendokumentasian NOP - DES
15 6.1.5.1 2. hasil
kegiatan perbaikan perbaikan kinerja 2018
perbaikan di sampaikan
kinerja sudah tersedia
pad PJ UKM

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskes

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
- Revisi SOP sudah
- Membuat pertemuan 19-Nov-2018
tersedia
7.1.1 - SOP disosialisasikan
38 SOP Pendaftaran - Sosialisasi 21-Nov-2018
EP 1 melalui lokbul
- Membuat
- Monitoring evaluasi perencanaan sesuai 23-Nov-2018
SOP
Tersedia buku register - Membuat buku - Tersedianya buku
7.1.1 keluhan pelanggan register keluhan register keluhan
39 19-Nov-2018
EP 5 rawat inap dan rawat pelanggan rawat inap pelanggan rawat inap
jalan dan rawat jalan dan rawat jalan

Tersedia buku - Membuat buku - Tersedianya buku

7.1.4 ekspedisi rujukan ekspedisi rujukan ekspedisi rujukan
40 21-Nov-2018
EP 6 disetiap ambulans disetiap ambulans disetiap ambulans
rujukan rujukan rujukan

- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab unit pelayanan

7.1.5 Membuat PDCA

41 - Melakukan monitoring - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018
EP 2 hambatan budaya
dan evaluasi
 7.1.5 Membuat PDCA
41 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018
EP 2 hambatan budaya

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul

- Membuat pertemuan - Tersedianya SK

Tersedia SK pembuatan SK menghindari
7.2.1 pengulangan tidak
42 pengulangan tidak 21-Nov-2018
EP 4 perlu selama proses
- Melakukan sosialisasi perlu selama proses
layanan
pembuatan SK layanan

Membuat form Kepatuhan pengisian - Tersedianya bukti

7.3.2
43 checklist evaluasi form pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018
EP 3
pemeliharaan gedung gedung pemeliharaan gedung

- Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 efektifitas penyampaian - Membuat form pre
44 penyampaian 7-Dec-2018
EP 4 informasi / edukasi test dan post test
informasi / edukasi
pada pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 jadwal distribusi
45 makanan sesuai jadwal distribusi 21-Nov-2018
EP 3 makanan sesuai
dengan penyakit makanan sesuai
dengan penyakit
dengan penyakit
 § Sudah
§  Semua reagensia
§ Disusun sudah dibuat terlaksananya
dan larutan diberi label
46 8.1.5 EP 4 SOP sesuai standar dan pelebelan larutan 28-Nov-18
secara lengkap dan
dibuat matrik reagen secara lengkap
akurat
dan akurat
Jadwal pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pemantauan pemantauan
lingkungan fisik lingkungan fisik
Puskesmas: Pelaksanaan Puskesmas
-instalasilistrik pemantauan -ceklis
47 8.5.1 EP 2 Nov 2018
-air lingkungan fisik -PDCA
-ventilasi puskesmas
-gas
-sistem lain

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
48 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Jadwal pelaksanaan pelaksanaan pemantauan
pemantauan pemantauan pelaksanaan dan
49 8.5.2.3 pelaksanaan dan pelaksanaan prosedur penanganan Nov 2018
prosedur penanganan danprosedur limbah berbahaya
limbah berbahaya penanganan limbah
berbahaya -cek list
-PDCA
 Rencana program
keamananlingkunganfi
sik Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
50 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan Pelaksanaan monitoring evaluasi program
evaluasi program dan evaluasi program keamanan lingkungan
51 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018
keamanan lingkungan keamanan lingkungan
fisik puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK
Pemantauan §  Nopember
§  Membuat jadwal 2018
pelaksanaan prosedur §  Tersedia bukti
52 8.6.2.3 pemantauan sterilisasi
sterilisasi secara pemnatauan §  Desember
per unit
berkala 2018
§  Membuat SK §  Nopember
§  Kebijakan dan §  Tersedianya SK
penggantian dan 2018
53 8.6.2.5 prosedur penggantian
perbaikan alat yang §  Ada bukti §  Desember
alat yang rusak
rusak sosialisasi 2018
Bukti sosialisasi
pendidikan dan
pelatihan PISPK dan
Sosialisasi pendidikan pelaksanaan kegiatan
Melakukan sosialisasi
dan pelatihan PISPK PISPK
54 8.7.3 EP 3 pendidikan Nov 2018
pelaksanaan kegiatan
danpelatihan PISPK -Dokumentasi
PISPK
sosialisasi PISPK
 Melakukan sosialisasi
dan pelatihan PISPK
54 8.7.3 EP 3 pendidikan Nov 2018
pelaksanaan kegiatan
danpelatihan PISPK
PISPK

-Dokumentasi
kegiatan PISPK

membuat dan
Membuat sk penetapan tersedianya sk
mengesahkan sk
55 9.2.1.1 pelayanan area penetapan pelayana Nov-18
penetapan pelayanan
prioritas prirotas
are prioritas

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskes

PJ KET
gungjawab ADMEN/UKM/UKP Puskesmas

..........................................

PJ KET

Bab I

Bab I

Bab I
 Bab I

Bab I

Bab I

Admen Bab
2

Admen Bab
2
Admen Bab
2

Admen Bab
2

Admen Bab
2

Admen Bab
2

Admen Bab
2
Admen Bab
2

Admen Bab
2

Admen Bab
2

Admen Bab
2

Admen Bab
2
 BAB III

BAB II dan
BAB III

BAB III

BAB I dan
BAB III

BAB III

ggung Jawab ADMEN Puskesmas

 PJ KET

PJ UKM

Ketua &
Anggota
BAB 4

PJ UKM

Kepala
Puskesmas
PJ UKM

Ketua &
Anggota
BAB 4

PJ UKM

Ketua &
Anggota
BAB 4
 PJ UKM

Ketua &
Anggota
BAB 4

PJ UKM

PJ UKM &
Kepala
Puskesmas

Ketua &
Anggota
BAB 5

Ketua &
Anggota
BAB 5
Ketua &
Anggota
BAB 5
 Ketua &
Anggota
BAB 5

PJ UKM

PJ UKM &
Kepala
Puskesmas

ketua dan
anggota
BAB VI

ketua dan
anggota
BAB VI

nggung Jawab UKM Puskesmas

 PJ KET

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII
BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII

BAB VII
BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII
BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII

BAB VIII
 BAB VIII

UKP bab IX

anggung Jawab UKP Puskesmas

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTO I
Alamat : Jalan Raya Pacar Kecamatan Tirto
Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51151
Telepon (0285) 429230 email : pkmtirto1@gmail.com

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN

UPTD PUSKESMAS TIRTO 1

STANDAR/ELEMEM LANGKAH INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tirto I Penanggungjawab ADMEN/UKM/UKP Puskesmas
 dr. Lisa Irnawati ..........................................
NIP. 19757512 20031212 2 005

PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN

(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan
 Melakukan monitoring Bukti adanya
Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas

Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar
13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
nilai puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab
Puskesmas dan Puskesmas dan upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan untuk pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
kegiatan pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.
 menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas

Ada SOP tentang

menyempurnakan SOP Ada SOP tentang
komunikasi dengan
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas

menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab

menyempurnakan SOP Tersedia SOP tentang

ada SOP tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
kriteria yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan
pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap peran Feb-19 admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.
 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP
Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Feb-19 admen bab 2
pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen
danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian
rekaman rekaman rekaman

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi

Tersedia SOP tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi Dec-18 admen bab 2
komunikasi internal
internal internal

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
24 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Tersedia SOP
Menyempurnakan SOP
SOP Pengumpulan, Pengumpulan,
Pengumpulan,
penyimpanan data, penyimpanan data,
25 2.3.17 ep 2-4 penyimpanan data, Jan-19 admen bab 2
analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi. dan distribusi
dan distribusi informasi.
informasi.

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi

SOP Memenuhi hak dan
26 2.4.1 ep 3 Memenuhi hak dan hak dan kewajiban Dec-18 admen bab 2
kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pengguna
 Terdapat Peraturan
Memperbaikai Peraturan
internal yang sesuai
Peraturan internal yang internal yang sesuai
dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas dan
Puskesmas. Puskesmas dan ditambah
ditambah peraturan
peraturan sesuai perda
sesuai perda

Membuat program kerja adanya program kerja

Program kerja
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Feb-19 admen bab 2
pelaksanaan program pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas
pemeliharaan pemeliharaan

Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan

Pencatatan dan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang pelaporan barang Feb-19 admen bab 2
pelaporan barang
inverntaris inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu

Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul

Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM

adanya bukti Adaya dokumen PKP,

PKP , PTP (BAB 1 )
pengumpulan data
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan Adanya dokumen PTP
rencana tindak lanjut membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal

melengkapi KAK Audit SETIAP

33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 BAB III
internal BULAN
 melengkapi KAK Audit pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit SETIAP
33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 Internal internal BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran
Adanya dokumen PKP
indikator dan hasil-hasil
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan
Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan JAN - MARET
1 4.1.1.4
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM 2019
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Ketua &
umpan balik pada Anggota BAB
kegiatan pertemuan Dokumen Identifikasi 4
Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut
JAN - MARET
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik
2019
Umpan balik Masyarakat Masyarakat sudah
 Dokumen Identifikasi
Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut
Tabulasi Umpan balik JAN - MARET
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik PJ UKM
dari Kotak Saran 2019
Umpan balik Masyarakat Masyarakat sudah
Menganalisa dan tersedia
menindak lanjuti Umpan Tim Mutu
Balik
Perbaikan Dokumen Dokumen Monitoring PJ UKM
Monitoring Pelaksanaan Identifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan 2019 Anggota BAB
Kemudahan Akses Akses sudah ada 4
1. Perubahan
PJ UKM
Redaksional
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
2. Identifikasi Hasil
Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi
Terhadap ketepatan Terhadap ketepatan JAN - MARET Ketua &
4 4.2.4.4 Hasil Kegiatan
waktu,sasaran, dan waktu,sasaran, dan 2019 Anggota BAB
Berdasarkan Ketepatan
Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan 4
Waktu,Sasaran dan
kegiatan UKM kegiatan UKM
Waktu

Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen

Mengidentifikasi Masalah
Hasil Identifikasi Masalah Hasil Identifikasi Ketua &
dan Hambatan yang JAN - MARET
5 4.2.5.1 dan Hambatan Masalah dan Hambatan Anggota BAB
terjadi dengan telaah dari 2019
Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan 4
hasil Kegiatan UKM
UKM UKM

Menganalisa Keluhan
Perbaikan Dokumen Umpan Balik dari Perbaikan Dokumen
Ketua &
Bukti Hasil Analisis kegiatan UKM yang Bukti Hasil Analisis JAN - MARET
6 4.2.6.3 Anggota BAB
Keluhan Umpan Balik sudah disampaikan Keluhan Umpan Balik 2019
4
Kegiatan UKM Masyarakat Dengan Kegiatan UKM
PDCA

Perbaikan Dokumen
Perbaikan Hasil Evaluasi Menganalisa kembali Ketua &
hasil Evaluasi Upaya JAN - MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan dan Upaya Pencegahan dan Anggota BAB
Pencegahan dan 2019
Minimalisasi Resiko Minimalisasi Resiko 5
Minimalisasi Resiko
 Membuat Bukti Tulusur Ketua &
Perbaikan Bukti telusur JAN - MARET
8 5.1.6.5 Perbaikan Bukti telusur ulang sesuai yang di Anggota BAB
sudah ada 2019
arahkan Surveiyor 5

perbaikan kerangka mengkaji ulang kegiatan mengetahui tujuan

JAN - MARET
9 6.1.1.1 acuan kegiatan penggalangan komitemen penggalangan komitmen PJ UKM
2019
penggalang komitmen bersama bersama

mengkaji ulang hasil

perbaikan kerangka mengetahui tujuan JAN - MARET
10 6.1.1.6 identivikasi usulan PJ UKM
acuan Inovasi pembentukan Inovasi 2019
linsek,Toma, program

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur mengetahui survey
perbaikan panduan JAN - MARET
11 6.1.4.1 2. hasil perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
sop pendaftran
 -penijauan ulang sop
7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
sop pendaftran
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab di setiap unit
pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA
2 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
peninjauan SK penijauan dan sosialisasi november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4
selama proses layanan tidak perlu selama proses 2018

Membuat form checklist Kepatuhan pengisian - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3
4 evaluasi pemeliharaan form pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
gedung gedung pemeliharaan gedung

- Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
5 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 EP 3 jadwal distribusi
6 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§ Terlaksananya
§  SOP pelaporan § Sudah dibuat SOP
pembuatan SOP
program keselamatan program keselematan
7 8.1.8 EP 3 pelaporan program 28-Nov-18 BAB VIII
pelaporan insiden bukti pelaporan insiden di
pelaporan insiden
laporan laboratorium
laboratorium
 § Terlaksananya
§ Sudah dibuat kembali
pembuatan SOP
§  SOP penanganan dan SOP penanganan
8 8.1.8 EP 4 penanganan 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan
berbahaya
berbahaya

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta evaluasi ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim obat dan tindak lanjut
formularium mutu

§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya

§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18
peresepan dengan peresepan dengan OBAT
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
13 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas
 Bukti monitoring dan
Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK

Melakukan pendataan
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di   Tersedianya daftar
15 8.6.2.1 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pelayanan

terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann nov- des 2018
pelaksanaan mandiri
rekan mandiri dan rekan
dan rekan

membuat form
terdapat bukti
monitoring evaluasi nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 monitoring pelaksanaan
perilaku petugas layanan 2018 UKP
Tersedianya pelaksanaan perilaku layanan klinis
klinis
evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis
sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan
nov-desember
perilaku petugas layanan implentasi perilaku
2018
klinis petugas layanan klinis

membuat KAK PMKP desember -

tersedianya KAK PMKP PJ UKP
2019 januari 2018

terdapat bukti
Peningkatan Mutu klinis bukti pertemuan sosialisasi dan
17 9.1.3.2
dan keselamatan pasien penyusunan program implemntasi kegiatan desember -
PJ UKP
peningkatan mutu klinis peningkatan mutu januari 2018
dan keselelamtan pasien klinis dan keselamatan
pasien
 penetapan penanggung tersedianya membuat
membuat penanggung
jawab mutu klinis dan penanggung jawab
jawab mutu klinis dan desember -
keslamatan pasien mutu klinis dan PJ UKP
keselamatan pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian keselamatan pasien
18 9.4.1.1 dengan uraian tugas
tugas dengan uraian tugas

melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian

desember -
uraian tugas dan tugas dan tanggung
januari 2018
tanggung jawab TIM jawab TIM

adanya kejelasan
kejelasan penanggung
kordinasi dengan penanggung jawab
jawab untuk tiap
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan desember -
19 9.4.2.6 kegiatan program PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien mutu klinis dan
dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas

 PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHA
PUSKESMAS TIR
Alamat : Jalan Raya Pacar Ke
Kabupaten Pekalongan Kod
Telepon (0285) 429230 email : pkm

PERENCENAAN PERBAIKAN STRAT

UPTD PUSKESMAS T

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Harus ada evaluasi, Melakukan monitoring

1 Kriteria 8.1.2 EP 3 analisis dan tindak kepatuhan terhadap SOP
lanjut pemantauan pelayanan lab

Melakukan evaluasi
Harus ada evaluasi,
terhadap ketepatan waktu
Kriteria 8.1.2 EP 4 analisis dan tindak
penyerahan hasil
lanjut
laboratorium

Dilaksanakan
Melakukan pelayanan lab
Kriteria 8.1.2 EP 5 pelayanan lab di luar
di luar jam kerja
jam kerja

Melakukan monitoring
Dilaksanakan sesuai
Kriteria 8.1.2 EP 8 penggunaan APD petugas
SOP
lab

Harus dilakukan
pengukuran/ Melakukan pencatatan
92 Kriteria 8.1.3 EP 2
pemantauan waktu cito hasil lab kritis
secara lengkap
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Harus dilakukan
pengukuran/
Melakukan pencatatan
pemantauan waktu
Kriteria 8.1.3 EP 3 waktu penyampaian hasil
hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan lab
dan dilakukan evaluasi
dan dianalisis

Melakukan monitoring
Harus ada analisis
93 Kriteria 8.1.4 EP 5 terhadap hasil
mendalam
pemeriksaan lab kritis

Harus terdapat
panduan tertulis untuk
94 Kriteria 8.1.5 EP 4 evaluasi reagen, bukti Membuat panduan reagen
evaluasi dan tindak
lanjut

Harus dilakukan Melakukan evaluasi

95 Kriteria 8.1.6 EP 4
analisis terhadap rentang nilai

Harus dilaksanakan Membuat SOP

96 Kriteria 8.1.7 EP 1
sesuai SOP pengendalian mutu lab

Melengkapi bukti Melakukan kalibrasi

Kriteria 8.1.7 EP 3
kalibrasi untuk alat-alat di lab

Harus dilaksanakan Membuat potensial resiko

Kriteria 8.1.7 EP 4
sesuai SOP di lab

Harus dilakukan PME

Kriteria 8.1.7 EP 5 pada semua Melakukan PME
pemeriksaan lab

Melengkapi bukti PMI

Kriteria 8.1.7 EP 7 Melakukan PMI dan PME
dan PME
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Harus ada bukti Menganalisis potensial

97 Kriteria 8.1.8 EP 1
pelaksanaan risiko di lab

Pelaporan secara Mencatat insiden yang

Kriteria 8.1.8 EP 3
terstruktur terjadi di lab

Melengkapi bukti
Melakukan identifikasi
Kriteria 8.1.8 EP 5 analisis dan tindak
risiko keselamatan pasien
lanjut

Pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan petugas lab
Pelaksanaan sesuai
Kriteria 8.1.8 EP 7 untuk prosedur baru,
SOP
bahan berbahaya, dan
peralatan baru

98 Kriteria 8.2.1 EP 5
Diadakan pelayanan
Melakukan pelayanan
obat 24 jam sesuai
obat 24 jam
standar

Melakukan pencatatan
Melakukan analisis dan ketersediaan obat di
Kriteria 8.2.1 EP 7
tindak lanjut Puskesmas, Menyusun
Formularium Puskesmas

Melakukan pencatatan
Melakukan analisis dan kesesuaian peresepan di
Kriteria 8.2.1 EP 8
tindak lanjut Puskesmas, Menyusun
Formularium Puskesmas
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Dilakukan pelaporan Melakukan pencatatan

99 Kriteria 8.2.4 EP 1
secara terstruktur dan pelaporan ESO

semua efek samping

Kriteria 8.2.4 EP 2 obat didokumentasikan Mencatat ESO pada RM
di rekam medis

Dilakukan secara Melakukan pencatatan

Kriteria 8.2.4 EP 3
terstruktur ESO dan KTD

Monitoring menyeluruh Melakukan monitoring

100 Kriteria 8.2.6 EP 3 terhadap seluruh obat terhadap seluruh obat
yang ada di puskesmas yang ada di Puskesmas

identifikasi dan no reg.

Setiap pasien memiliki 1
101 Kriteria 8.4.3 EP 1 Disetiap lembar rekam
rekam medis
medik

mengisi rekam medis Membuat SK tentang isi

102 Kriteria 8.4.4 EP 1
sesuai dengan SK Rekam Medis

Melakukan pengecekan
Mengisi rekam medis
Kriteria 8.4.4 EP 2 terhadap kelengkapan isi
sesuai dengan SOP
RM

Melakukan pengecekan
Dilaksanakan sesuai
Kriteria 8.4.4 EP 2 terhadap kelengkapan isi
SOP
RM

Melakukan pemantauan
Melengkapi bukti
103 Kriteria 8.5.1 EP 1 lingkungan fisik
pelaksanaan
Puskesmas
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Melakukan pemantauan
Melengkapi bukti
Kriteria 8.5.1 EP 2 instalasi listrik, air,
pemantauan
ventilasi, dan gas

Melakukan pelaksanaan
menambah waktu
pelatihan simulasi
Kriteria 8.5.1 EP 3 sosialisasi dan
kebakaran dan
pelatihan
penggunaan APAR

Melakukan pemantauan
Melengkapi bukti
Kriteria 8.5.1 EP 4 pemeliharaan sarana dan
pelaksanaan
peralatan

Melakukan inspeksi,
Melengkapi bukti pemantauan,
Kriteria 8.5.1 EP 5
pelaksanaan pemeliharaan dan
perbaikan alat

Melengkapi
dokumentasi Melakukan pemantauan,
Kriteria 8.5.1 EP 6 pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan

Melakukan pemantauan
Dilaksanakan sesuai
104 Kriteria 8.5.2 EP 3 penanganan bahan
SOP
berbahaya

Melakukan pemantauan
Dilaksanakan ssuai
Kriteria 8.5.2 EP 4 penanganan limbah
SOP
berbahaya
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Membuat analisis dan

Menyusun program
evaluasi rencana
105 Kriteria 8.5.3 EP 1 keamanan lingkungan
program keamanan
fisik Puskesmas
lingkungan fisik

Menyusun SK
penanggung jawab
Kriteria 8.5.3 EP 2 SK disertai uraian tugas
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik

Menyusun program
Diberikan pelatihan
keamanan lingkungan
untuk petugas,
Kriteria 8.5.3 EP 3 fisik Puskesmas,
dipantau dan dievaluasi
termasuk pelatihan untuk
hasilnya
petugasnya

Melakukan monitoring
harus ada evaluasi ,
terhadap pelaksanaan
Kriteria 8.5.3 EP 4 analisis dan tindak
program keamanan
lanjut
lingkungan

Membuat SOP sesuai

106 Kriteria 8.6.1 EP 1 Melengkapi SOP dengan yang diminta oleh
EP

Melakukan pemantauan
kepatuhan petugas
melengkapi bukti
Kriteria 8.6.1 EP 3 terhadap SOP
pelaksanaan
pemeliharaan kebersihan
dan sterilisasi alat

Menyusun SOP
Kriteria 8.6.1 EP 4 Melengkapi pencatatan penanganan bantuan
peralatan

Melakukan pengendalian
Lengkapi bukti
107 Kriteria 8.6.2 EP 3 dan monitoring peralatan,
pelaksanaan
uji fungsi dan perawatan
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Melengkapi Melakukan pengendalian

Kriteria 8.6.2 EP 4 dokumentasi hasil dan monitoring peralatan,
pemantauan uji fungsi dan perawatan

Melakukan pengendalian
Kriteria 8.6.2 EP 5 Lengkapi pencatatan dan monitoring peralatan,
uji fungsi dan perawatan

Melakukan perhitungan
Melengkapi bukti
108 Kriteria 8.7.1 EP 1 kebutuhan tenaga klinis
analisisnya
dan pola ketenagaan

Melengkapi SOP sesuai Melakukan penilaian

Kriteria 8.7.1 EP 2
standar kualifikasi tenaga klinis

Melengkapi bukti Melakukan proses

Kriteria 8.7.1 EP 3
analisisnya kredensial tenaga klinis

Melaksanakan sesuai Melakukan penilaian

109 Kriteria 8.7.2 EP 1
SOP kinerja tenaga klinis

Melengkapi bukti
Melakukan penilaian
Kriteria 8.7.2 EP 2 analisis dan tindak
kinerja tenaga klinis
lanjut

Tenaga klinis harus

Semua petugas harus terlibat dalam
Kriteria 8.7.2 EP 3
berperan aktif peningkatan mutu
pelayanan klinis
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO REKOMENDASI
PENILAIAN EP

Melengkapi
Penyampaian informasi
Dokumentasi
110 Kriteria 8.7.3 EP 1 peluang diklat bagi tenaga
pendidikan dan
klinis
pelatihan

Melengkapi bukti Melakukan evaluasi hasil

Kriteria 8.7.3 EP 3
pelaksanaan evaluasi diklat tenaga klinis

Melengkapi
Dokumentasi Pendokumentasian hasil
Kriteria 8.7.3 EP 4
pendidikan dan diklat
pelatihan

Melakukan penilaian
Membuat pedoman pengetahuan dan
110 Kriteria 8.7.4 EP 3 kredensial sesuai ketrampilan bagi petugas
standar yang diberi kewenangan
khusus

Dilakukan monitoring
Melengkapi bukti
pelaksanaan uraian tugas
Kriteria 8.7.4 EP 4 evaluasi dan tindak
masing-masing tenaga
lanjut
klinis

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tirto I

dr. Lisa Irnawati

NIP. 19757512 20031212 2 005
MERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTO I
Alamat : Jalan Raya Pacar Kecamatan Tirto
Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51151
Telepon (0285) 429230 email : pkmtirto1@gmail.com

NCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN

UPTD PUSKESMAS TIRTO I

INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

ada hasil evaluasi,

melakukan evaluasi,
analisis dan RTL
analisis dan menentukan
kepatuhan petugas Jan-19 Laboratorium
tindak lanjut terhadap
terhadap SOP pelayanan
hasil monitoring
lab

Melakukan evaluasi dan

Ada hasil evaluasi dan
menentukan RTL terhadap
RTL terhadap monitoring
ketepatan waktu Jan-19 Laboratorium
ketepatan waktu
penyerahan hasil
penyerahan hasil lab
laboratorium

Melakukan OJT dan

pelayanan lab di luar
pendelegasian wewenang
jam kerja yang
untuk paramedis yang Apr-19 Laboratorium
dilakukan oleh tenaga
melakukan pelayanan lab
yang sudah terlatih
di luar jam kerja

ada hasil evaluasi dan

Melakukan evaluasi dan
RTL terhadap
RTL terhadap penggunaan Jan-19 Laboratorium
penggunaan APD
APD
petugas lab

Melakukan pencatatan
Ada pencatatan hasil lab
dan pemantauan hasil lab Jan-19 Laboratorium
kritis secara lengkap
kritis
 INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

Melakukan monitoring,
Ada hasil evaluasi dan
evaluasi dan analisis
analisis terhadap waktu
terhadap waktu Jan-19 Laboratorium
penyampaian hasil
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
pemeriksaan lab

Melakukan evaluasi dan Ada hasil evaluasi

analisis terhadap hasil terhadap hasil Jan-19 Laboratorium
pemeriksaan lab kritis pemeriksaan lab kritis

Melakukan monitoring,
evaluasi dan RTL Ada hasil evaluasi dan
ketersediaan dan RTL ketersediaan dan Jan-19 Laboratorium
penyimpanan reagen penyimpanan reagen
berdasarkan panduan

Melakukan evaluasi dan

analisis rentang nilai, Ada hasil evaluasi
Jan-19 Laboratorium
dilakukan revisi jika terhadap rentang nilai
diperlukan

Melakukan PMI dan PME

Ada hasil PMI dan PME Jan-19 Laboratorium
sesuai dengan SOP

Mendokumentasikan bukti Ada bukti kalibrasi alat-

Jan-19 Laboratorium
kalibrasi alat-alat di lab alat di lab

Melakukan analisis Ada bukti pelaksanaan

Jan-19 Laboratorium
dengan PDCA perbaikan

Melakukan PME secara

Ada bukti PME yang
bertahap untuk pelayanan Jan-19 Laboratorium
sudah dilakukan
lab

Melakukan PMI dan PME

Ada bukti PMI dan PME
secara bertahap untuk Jan-19 Laboratorium
yang sudah dilakukan
pelayanan lab
 INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

Menyusun register risiko Ada register risiko Jan-19 Laboratorium

Melaporkan insiden
Laporan insiden
keselamatan pasien yang Jan-19 Laboratorium
keselamatan pasien
terjadi di lab

Melakukan analisis dan

RTL risiko keselamatan FMEA Jan-19 Laboratorium
pasien di lab

Mendokumentasikan Laporan pelaksanaan

pelaksanaan pendidikan pendidikan dan Jan-19 Laboratorium
dan pelatihan petugas lab pelatihan petugas lab

Melakukan OJT dan

pelayanan obat di luar
pendelegasian wewenang
jam kerja yang
untuk paramedis yang Jan-19 Farmasi
dilakukan oleh tenaga
melakukan pelayanan obat
yang sudah terlatih
di luar jam kerja

Melakukan evaluasi dan

Hasil analisis dan RTL
RTL ketersediaan obat
ketersediaan obat Jan-19 Farmasi
terhadap formularium
terhadap formularium
Puskesmas

Melakukan evaluasi dan

Hasil analisis dan RTL
RTL kesesuaian peresepan
kesesuaian peresepan Jan-19 Farmasi
terhadap formularium
terhadap formularium
Puskesmas
 INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

Membuat lembar Hasil rekapan ESO

Jan-19 Farmasi
pemantauan ESO pasien

Mensosialisasikan kepada
penulis resep dan
Terdokumentasinya ESO
permintaan obat untuk Jan-19 Farmasi
dalam RM
mencatat ESO pasien pada
RM

Membuat lembar
Terdokumentasinya ESO
pemantauan, pelaporan
dan KTD di ruang Jan-19 Farmasi
ESO dan KTD di ruang
farmasi
farmasi

Menarik dan mengganti

Tidak adanya obat yang
obat yang rusak dan atau
rusak atau kadaluarsa di Jan-19 Farmasi
kadaluarsa di masing-
seluruh ruang pelayanan
masing ruang pelayanan

Setiap RM pasien harus

Pada setiap RM terdapat
memiliki nomor registrasi
nomor registrasi dan Jan-19 Rekam Medis
dan identifikasi yang jelas
identifikasi yang jelas
(nama dan alamat)

Melakukan sosialisasi
RM terisi sesuai Rekam Medis
terhadap isi rekam medis Jan-19
ketentuan dalam SK dan Dokter
kepada paramedis

Melakukan evaluasi dan

Ada bukti pelaksanaan
menentukan RTL terhadap Jan-19 Rekam Medis
penilaian dan RTL
kelengkapan pengisian RM

Melakukan evaluasi dan

Ada bukti pelaksanaan
menentukan RTL terhadap Jan-19 Rekam Medis
penilaian dan RTL
kelengkapan pengisian RM

Melakukan pencatatan
terhadap hasil Ada bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan pemantauan kondisi Jan-19 Kesling
fisik Puskesmas sesuai lingkungan fisik
jadwal
 INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

Melakukan pencatatan
Ada bukti pelaksanaan
terhadap hasil
pemantauan instalasi
pemantauan instalasi Jan-19 Kesling
listrik, air, ventilasi, dan
listrik, air, ventilasi, dan
gas
gas

Mendokumentasikan Ada bukti pelaksanaan

pelatihan dan sosialisasi pelatihan dan sosialisasi Jan-19 Kesling
penggunaan APAR penggunaan APAR

Melakukan pencatatan Ada bukti pelaksanaan

terhadap hasil pemantauan
Jan-19 Kesling
pemantauan pemeliharaan pemeliharaan sarana
sarana dan peralatan dan peralatan

Mencatat pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan

inspeksi, pemantauan, inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Jan-19 Kesling
perbaikan alat sesuai perbaikan alat sesuai
jadwal yang telah jadwal yang telah
ditetapkan ditetapkan

Mencatat hasil
Dokumen pelaksanaan
pemantauan,
pemantauan,
pemeliharaan dan Jan-19 Kesling
pemeliharaan dan
perbaikan serta
perbaikan
menentukan RTLnya

Mencatat hasil Ada bukti pelaksanaan

pemantauan penanganan dan pemantauan
Jan-19 Kesling
bahan berbahaya serta penanganan bahan
menentukan RTL berbahaya

Mencatat hasil Ada bukti pelaksanaan

pemantauan penanganan dan pemantauan
Jan-19 Kesling
limbah berbahaya serta penanganan limbah
menentukan RTL berbahaya
 INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

Hasil evaluasi dan

Melakukan evaluasi dan
analisis terhadap
analisis terhadap program
program keamanan Jan-19 Kesling
keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik
Puskesmas
Puskesmas

Menetapkan uraian tugas SK penanggung jawab

penanggung jawab pengelolaan keamanan
Jan-19 Kesling
pengelolaan keamanan lingkungan fisik disertai
lingkungan fisik dengan uraian tugas

Melakukan pelatihan
untuk petugas dan Pelaksanaan pelatihan
Jan-19 Kesling
monitoring hasilnya serta dan hasil evaluasinya
dievaluasi

Melakukan evaluasi dan Ada hasil evaluasi dan

analisis terhadap analisis terhadap
Jan-19 Kesling
pelaksanaan program pelaksanaan program
keamanan lingkungan keamanan lingkungan

Menyusun SOP secara SOP peralatan dan

Jan-19 PPI
lengkap dan jelas sterilisasi yang lengkap

Melakukan pemantauan
kepatuhan petugas Ada hasil pemantauan
terhadap SOP kepatuhan petugas
pemeliharaan kebersihan terhadap SOP Jan-19 PPI
dan sterilisasi alat, pemeliharaan kebersihan
mencatat hasil dan sterilisasi alat
pemantauan

Melakukan pencatat
Ada bukti pengelolaan Pengurus
apabila ada bantuan Jan-19
bantuan peralatan Barang
peralatan secara lengkap

Mencatat hasil monitoring Ada bukti hasil

Pengurus
pelaksanaan perawatan monitoring pelaksanaan Jan-19
Barang
dan uji fungsi perawatan dan uji fungsi
 INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

Mencatat hasil monitoring Ada bukti hasil

Pengurus
pelaksanaan perawatan monitoring pelaksanaan Jan-19
Barang
dan uji fungsi perawatan dan uji fungsi

Ada bukti hasil

Mencatat hasil monitoring monitoring pelaksanaan
Pengurus
pelaksanaan perawatan perawatan dan uji fungsi Jan-19
Barang
dan uji fungsi dan tercatat dengan
lengkap

Menyusun pola
ketenagaan dan
Anjab ABK Tenaga Klinis Jan-19 Kepegawaian
persyaratan kompetensi
tenaga klinis

Melakukan penilaian Ada hasil penilaian

kualifikasi tenaga klinis kualifikasi tenaga klinis
Jan-19 Kepegawaian
serta penyusunan sesuai dengan
kewenangan klinis kewenangan klinis

Menyusun pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan

kredensial, sertifikasi dan kredensial, sertifikasi Jan-19 Kepegawaian
lisensi tenaga klinis dan lisensi tenaga klinis

Mengevaluasi hasil Ada hasil evaluasi

penilaian kinerja tenaga penilaian kinerja tenaga Jan-19 Kepegawaian
klinis klinis

Mengevaluasi hasil Ada hasil evaluasi

penilaian kinerja tenaga penilaian kinerja tenaga Jan-19 Kepegawaian
klinis klinis

Ada bukti tenaga klinis

Tenaga klinis berperan berperan aktif dalam
aktif dalam peningkatan peningkatan mutu
mutu dengan melakukan dengan melakukan Jan-19 Kepegawaian
perbaikan mutu di unit perbaikan mutu di unit
pelayanan masing-masing pelayanan masing-
masing
 INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
PENCAPAIAN

Mendokumentasikan Bukti dokumentasi

informasi peluang diklat informasi peluang diklat Jan-19 Kepegawaian
bagi tenaga klinis bagi tenaga klinis

Melakukan evaluasi dan Ada bukti evaluasi dan

RTL hasil diklat tenaga RTL hasil diklat tenaga Jan-19 Kepegawaian
klinis klinis

Pendokumentasian hasil
diklat untuk setiap tenaga Sertifikat diklat Jan-19 Kepegawaian
klinis

ada hasil penilaian

Melakukan monitoring
uraian petugas yang
uraian petugas yang diberi Jan-19 Kepegawaian
diberi kewenangan
kewenangan khusus
khusus

Dilakukan evaluasi dan Ada bukti evaluasi dan

analisis pelaksanaan analisis pelaksanaan
Jan-19 Kepegawaian
uraian tugas masing- uraian tugas masing-
masing tenaga klinis masing tenaga klinis

Penanggungjawab Bab VIII

Mira Santika Astasita, S. Farm., Apt

NIP. 19861105 201502 2 001
KET
KET
KET
KET
KET
KET
KET
 KET

Penanggungjawab Bab VIII

Mira Santika Astasita, S. Farm., Apt

NIP. 19861105 201502 2 001