PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT INAP RM B.4

Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
No. RM :
ASESMEN MEDIS PASIEN
Jenis Kelamin : Nama Suami :
RAWAT INAP GINEKOLOGI
Tgl. Masuk : Umur :
Ruang : Pekerjaan :
Kelas :

GENITALIA
 Hematuria  Pluria  Oliguria  Polliuria  Nocturia  Inkontinrnsia  Perdarahan ______________________
 Tumor : _______________________________  Lainnya : __________________________________________

RIWAYAT REPRODUKSI WANITA

Haid pertama ______ tahun Siklus haid _____ hari. Saat ini menikah dengan suami ke ______ Kontrasepsi ______
G ______ P ______ A _____ Lainnya : _____________________________________________________________

MUSKULOSKELETAL
 Nyari sendi ________  Parestesia ______________  Edema _____________  Tumor
 Trauma ___________________________________  Gangguan gerak/gait ___________________
 Lainnya __________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DAFTAR MASALAH
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________

DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING (Bila ada) :
RM B.4.1

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROGRAM :

TERAPI :

MONITORING :

TUJUAN TERAPI :

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama : ____________________________
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena : ____________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP Tanggal dan jam ___________, Jam ______WIB
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT INAP RM B.3

Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
ASESMEN MEDIS
No. RM :
PASIEN RAWAT INAP
Jenis Kelamin : Nama Suami :
OBSTETRI
Tgl. Masuk : Umur :
Ruang : Pekerjaan :
Kelas :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Diagnosis Kerja : _____________________________________ Indikasi Rawat Inap : _________________

Anamnesis / Alloanamnesis * dengan : ____________ Hubungan dengan Pasien : ___________________
Tanggal __________________________ Jam _______________WIB
Keluhan Utama :

1. PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG G.P.A……………………………………….bulan tidak haid

2. RIWAYAT REPRODUKSI WANITA :
HAID : Menarche : ______________ tahun Siklus : __________________hari
Lama haid : ______________ hari Hari pertama haid terakhir : _______________
PERKAWINAN : ______________ kali Dengan suami sekarang : _______tahun
3. RIWAYAT OBSTETRIK :
Umur tempat
Keadaan kehamilan, persalinan
No. Sekarang/ Keadaan anak Perawatan dan
Keguguran dan nifas
Tgl. Lahir No. Daftar
1 ...................................................... .................. ............................................... .......................
2 ...................................................... .................. ............................................... .......................
3 ...................................................... .................. ............................................... .......................
4 ...................................................... .................. ............................................... .......................
5 ...................................................... .................. ............................................... .......................
6 ...................................................... .................. ............................................... .......................
7 ...................................................... .................. ............................................... .......................
8 ...................................................... .................. ............................................... .......................
9 ...................................................... .................. ............................................... .......................
10 ...................................................... .................. ............................................... .......................
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
RM B.3.1

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

RIWAYAT SOSIAL :
Pekerjaan _______________________
Merokok : Ya/Tidak * _________ batang/hari. Sejak usia ______selama______tahun. Berhenti ____Tahun
Konsumsi psikotropika  Abuse
 Terapeutik : ______________________________________________________
Konsumsi Alkohol : _______________________________________________ gelas per hari/bulan/tahun*

KEHAMILAN SEKARANG : Taksiran tanggal persalinan :

Pengawasan kehamilan :
Ya di …………………………………………………………………No. klinik ……………………………..
Tidak

Hal-hal yang penting selama kehamilan ini :

“KELUARGA BERENCANA” SEBELUM KEHAMILAN INI : Ya/Tidak :

Caranya : …………………………………………Lamanya : .............................................................................
Ingin anak : ………………….
Ingin KB ……………………..
Keterangan Pendidikan Suami :
Pendidikan Isteri :
Pekerjaan Suami :
Pekerjaan Isteri :
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN RAWAT INAP
Tekanan darah _____mmHg Denyut jantung ____/menit Saturasi O2____% Pernapasan ____/menit
Suhu ______ C o
Reguler/regular/_________ Tipe :
Skor GCS = E M V
Mata Motorik Verbal
 Tidak ada respon (1)  Tidak ada respon (1)  Tidak ada respon (1)
 Respon terhadap nyeri (2)  Ekstensi terhadap rangsang nyeri (2)  Suara tanpa arti (2)
 Respon terhadap kata-kata (3)  Eleksi terhadap rangsangan nyeri (3)  Kata-kata tidak sesuai (3)
 Respon spontan (4)  Menjauhi rangsangan nyeri (4)  Kalimat tidak sesuai/kontusi (4)
 Melokalisir nyeri (5)  Orientasi sesuai (5)
 Mematuhi perintah (6)
KONDISI UMUM :  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang
 Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ___________________ Ederma : ______________________Clubbing finger ___________________________
Hidrasi : ___________________ Pucat : _______________________ Jaundice : _______________________________

KULIT
 Sianosis  Pucat  Ikterik  Warna : __________  Pigment : ________  Peteki  Ekimosis
 Lembab  Kering  Basah  Turgon ___________ Ulcus  Erupsi : ____________________
 Lainnya ____________________________
KEPALA
RM B.3.2
Bentuk :  Makrosefal  Mesosefal  Mikrosefal  Lainnya _______________________________________
 Nyeri kepala  Jejas : ________________________________________________________________________

MATA
 Ptosis  Eksoftalmus  Palpebra : ________  Konjungtiva : _______________________________________
 Katarak  Diplopia  Fotofobia  Lakrimasi  Kacamatan ____________/__________ lainnya :___________
TELINGA
 Pendengaran : ______________________  Tinitus  Discharge : ____________________________
 Edema  Hiperemis  Mastoid ___________________  lainnya :_______________________________
HIDUNG
 Epistaksis  Discharge : ________________  Obstruksi  Mukosa : ______________________________
 Septum : ___________________  lainnya : ________________________________________________________
TENGGOROKAN
 Disfagia  Serak  Tonsil : _____/_______  Faring : _______________  lainnya : _____________
MULUT
 Ulkus  Stomatitis  Lesi : _____________  Karies  lainnya : _______________
LEHER
 Limfadenopati  Trakea bergeser ke kanan/kiri *  Kaku kuduk  Kelenjar tiroid ______________
 Tumor ___________________________  lainnya : ________________________________________________
DADA
 Pergerakan simetris/asimetris*  Bentuk : _____________  Perkusi : _____________  JVP : ______________
 Batas jantung _______________ Palpasi : ____________  Limfadenopati  Ictus cordis : ______  Thirill
 Auskultasi : _________________ Ronchi : _____________  Bunyi Jantung : _____________________  Bising
 Gallop  Friksi  lainnya : __________________________________________________________________
ABDOMEN
 Bentuk _____________________  Asites  Venektasi  Bising usus __________  Tumor _____________
 Defans muskular _____________ lainnya : _________________________________________________________
GENITALIA
 Hematuria  Piuria  Oliguria  Poliuria  Nocturia  Inkontinensia  Perdarahan __________
 Tumor : __________________________________________ lainnya : ___________________________________
RIWAYAT REPRODUKSI WANITA
Haid pertama ______ tahun Siklus haid _____ hari. Saat ini menikah dengan suami ke ______ Kontrasepsi _________
G ______ P ______ A _____ Lainnya : _______________________________________________________________
MUSKULOSKELETAL
 Nyari sendi ________  Parestesia ______________  Edema _____________  Tumor
 Trauma ___________________________________  Gangguan gerak/gait _____________________________
 Lainnya ______________________________________________________________________________________
STATUS OBSTETRIK :
Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri : …………………………….letak janin……………………………..
Detak jantung janin : ……………………………. His …………………………………….
Hal –hal lain : ………………………………………………………………………..
Pemeriksaan dalam (jika perlu)

Pemeriksaan Panggul
1) Promotorium : ………………………………………………………………………..
2) Dinding sepanjang panggul : ………………………………………………………………………..
3) Spina lochiadicun : ………………………………………………………………………..
4) Sacnum : ………………………………………………………………………..
5) Distansia inter tuberojum : ………………………………………………………………………..
6) Arcus pubis : ………………………………………………………………………..
7) Kesan Panggul : ………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN
RM B.3.3

DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS KERJA UTAMA :

1. Diagnosis kerja Utama :
___________________________________________________________________________
2. Diagnosis Banding (Bila ada)
3. ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Daftar masalah
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROGRAM :

TERAPI :

MONITORING :

TUJUAN TERAPI :

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama : ____________________________
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena : ____________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP Tanggal dan jam ___________, Jam ______WIB