PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Nansarunai, Website : WWW.dinkesbaritotimurkab.go.id
Email : dinkes@baritotimurkab.go.id, dinkeskabbartim@gmail

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Eti Kris P.W.W., Apt

NIP : 19631224 199002 2 001

Jabatan : Penanggungjawab Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Barito Timur,

Kalimantan Tengah.

No. SIPA : 346/PSDK/SIPA/02.19/DINKES

Sehubungan dengan investigasi lebih lanjut terkait sirup obat yang terkontaminasi Dietilen
Glikol (DEG) dan Etilen Glikol (EG) dengan ini kami mohon bantuan kepada PT RAJAWALI
NURSINDO untuk menerima pengembalian obat. Berikut daftar Obat yang terdapat di instalasi
Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur.

No Nama Produk/ NIE Kemasan Jumlah ED

Bentuk Sediaan
1. Parasetamol Drop GBL 1801707636AI Dus, botol @15 ml 2.000 Juni
2025

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Tamiang Layang, 01 November 2022

Eti Kris P.W.W., Apt

19631224 199002 2 001
 Tanda Terima Penarikan Produk Dari Pelanggan FORM
A
Telah terima produk dari Pelanggan : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Barito Timur.

Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Sisa Produk

No. Nama Produk NIE Keterangan
di Pelanggan
1 Antasida Doen GBL 1701707233A1 2.753 BOTOL

Yang Menyerahkan,
Tamiang Layang, 02 November 2022
Aptoker Penanggung Jawab Yang Menerima,

Eti Kris P.W.W ., Apt ---------------------------------------

346/PSDK/SIPA/02.19/DINKES
(Tandatangan, Nama Jelas dan Stempel basah) (Tandatangan dan Nama Jelas)

Catatan : Batas Waktu Pengembalian produk yg ditarik paling lambat 14 hari kerja sudah diterima oleh cabang