Anda di halaman 1dari 3

BELANJA LANGSUNG MODEL : U.

XXIV
BELANJA TIDAK LANGSUNG Kesatu / Kedua / Ketiga

Tanggal : 29 Maret 2018


Kas Pos Nomor : /BKU-JKN/III/2018
Kode Rek : 5.2.2.01.016

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )


Sudah diterima dari : Bendaharawan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
Banyaknya : = Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah =

Rp. 352.000,-
=========================
Yaitu Untuk : Biaya Pembelian isi ulang Gas Oksigen 1m 3 tabung dan 6m 2 tabung
tanggal. 29/03/2018 kegiatan Operasional Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional ( 016. 027 )

Mengetahui /Menyetujui Setuju Dibayar : Pandeglang, 29 Maret 2018


Kepala UPT Bendaharawan Dana Yang Menerima
Puskesmas Carita Jaminan KesehatanNasional Nama : Oji
( JKN ) FKTP Carita Distributor Oksigen

Angga Iskandarwinata, S.Kep


NIP : 19850102 200902 1 001 Vidayawati, AMd.Keb TANDA TANGAN
NIP : 19800909 200604 2 011
BELANJA LANGSUNG MODEL : U.XXIV
BELANJA TIDAK LANGSUNG Kesatu / Kedua / Ketiga

Tanggal : 26 Pebruari 2018


Kas Pos Nomor : /BKU-JKN/II/2018
Kode Rek : 5.2.2.01.016

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )


Sudah diterima dari : Bendaharawan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
Banyaknya : = Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah =

Rp. 352.000,-
=========================
Yaitu Untuk : Biaya Pembelian isi ulang Gas Oksigen 1m 3 tabung dan 6m 2 tabung
tanggal. 26/02/2018 kegiatan Operasional Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional ( 016. 027 )

Mengetahui /Menyetujui Setuju Dibayar : Pandeglang, 26 Pebruari 2018


Kepala UPT Bendaharawan Dana Yang Menerima
Puskesmas Carita Jaminan KesehatanNasional Nama : Oji
( JKN ) FKTP Carita Distributor Oksigen

Angga Iskandarwinata, S.Kep


Vidayawati, AMd.Keb
NIP : 19850102 200902 1 001 TANDA TANGAN
NIP : 19800909 200604 2 011
BELANJA LANGSUNG MODEL : U.XXIV
BELANJA TIDAK LANGSUNG Kesatu / Kedua / Ketiga

Tanggal : 27 April 2018


Kas Pos Nomor : /BKU-JKN/IV/2018
Kode Rek : 5.2.2.01.016

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )


Sudah diterima dari : Bendaharawan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
Banyaknya : = Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah =

Rp. 352.000,-
=========================
Yaitu Untuk : Biaya Pembelian isi ulang Gas Oksigen 1m 3 tabung dan 6m 2 tabung
tanggal. 27/04/2018 kegiatan Operasional Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional ( 016. 027 )

Mengetahui /Menyetujui Setuju Dibayar : Pandeglang, 27 April 2018


Kepala UPT Bendaharawan Dana Kapitasi Yang Menerima
Puskesmas Carita Jaminan KesehatanNasional Nama : Oji
( JKN ) FKTP Carita Distributor Oksigen

Angga Iskandarwinata, S.Kep


Vidayawati, AMd.Keb
NIP : 19850102 200902 1 001 TANDA TANGAN
NIP : 19800909 200604 2 011

Anda mungkin juga menyukai