DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTA
Pada hari ini ……………. Tanggal ……………. Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ,
bertempat di Puskesmas Bunta, yang bertanda tangan dibawah ini :
Selaku Kepala Puskesmas dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan verifikasi
terhadap dokumen pengadaan barang/jasa yang telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa Pengadaan Barang/Jasa
Puskesmas Bunta dan telah diterima oleh Pengurus Barang Puskesmas Bunta(terlampir).
Dengan Hasil pemeriksaan dinyatakan :
Ket.
No. Jenis Pemeriksaan
Ada Tdk Ada
1. Berita Acara Pemeriksaan Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Puskesmas
2. Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa
3. Kontrak/SPK/Nota Pesanan
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Tahun Anggaran 2022.
Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah pesanan
tersebut telah selesai dan sudah kami terima.
I NYOMAN WIDANA,SKM
NIP. 19670303 198803 1 012
LAMPIRAN SURAT PESANAN
NOMOR : 800/ 2855 / UPTD.Pkm-Bta/III/ 2022
TANGGAL : 02 Maret 2022
No Kode Rekening Nama Jenis Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah (Rp) Ket.
. Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah : 175.000
I NYOMAN WIDANA,SKM
NIP. 19670303 198803 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PANITIA PEMERIKSA BARANG PUSKESMAS BUNTA
( P 2 B PUSKESMAS BUNTA )
TAHUN ANGGARAN 2022
Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
Puskesmas Bunta berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Nomor : 800 /086/
Dinkes Tanggal 03 Januari 2022, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ENDANG KUMALASARI, SKM Ketua
2. NI WAYAN RINI ANDANI Sekretaris
3. RIFKI LASIMPALA Anggota
Masing–masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : 800/2855/ UPTD.Pkm-Bta/III/ 2022 Tanggal 02
Maret 2022 dengan jumlah/jenis barang/jasa :
1. BelanjaMakan dan Minum Rapat Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas / sebagaimana
terlampir.
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada pengurus barangPuskesmas Bunta
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
No Kode Rekening Nama Jenis Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah (Rp) Ket.
. Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah : 175.000
Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Bunta Kabupaten Banggai Nomor : 800/087/Dinkes Tanggal 05
Januari 2022, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Catering Rolesta sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang Puskesmas Bunta Nomor :2856 /P2B-PKM-Bta/III/2022 tanggal Empat
Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , sebagaimana daftar terlampir.
1. BelanjaMakan dan Minum Rapat Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas sebagaimana
terlampir
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
HERCE LANGAPA
NIP. 19751020 200604 2 023
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : 2857/BAPB-PKM-Bta/III/2022
Tanggal : 04 Maret 2022
No Kode Rekening Nama Jenis Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah (Rp) Ket.
. Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah : 175.000
HERCE LANGAPA
NIP. 19751020 200604 2 023
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 2858/BAST-PKM-Bta/III/2022
Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : HERCE LANGAPA
NIP : 19751020 200604 2 023
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Bunta
Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Belanja Makan
dan Minum Rapat Sub Kegiatan Operasional Pelayanan PuskesmasTahun Anggaran 2022 (Daftar Terlampir)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya
No Kode Rekening Nama Jenis Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah (Rp) Ket.
. Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah : 175.000
KWITANSI
Yaitu : Untuk Pembayaran Belanja Makan dan Minum Kegiatan Pergerakan Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat Kel.Salabenda