KARTU KENDALI KEGIATAN

Bagian : Bagian Administrasi Pembangunan

Nama Program : Pelayanan Perkantoran
Nama Kegiatan : Peningkatan Administrasi Pelayanan Perkantoran
Nama PPTK : ASMANDI, S.Sos

Realisasi Anggaran Sisa Pagu

Pagu Anggaran Kegiatan
No. Kode Kegiatan Anggaran
(Rp.) Uraian
Urut Rekening (Rp) (Rp)
UP/GU/TU LS UP/GU/TU LS
1 2 3 4 5 6

1 5.2.01.01.006 - 5,400,000 Honorarium PA/KPA 4,500,000 - 5,400,000

Honorarium Bendahara
2 5.2.02.01.016 - 4,800,000 4,000,000 - 4,800,000
Pengeluaran Pembantu

Honorarium Pengelola
3 5.2.01.01.022 - 12,000,000 - - 12,000,000
Aplikasi Komputer

4 5.2.02.01.001 - 52,007,100 Belanja Alat Tulis Kantor - - 52,007,100

Belanja Perangko,
5 5.2.02.01.004 - 300,000 Materai dan Benda Pos - - 300,000
Lainnya

Belanja Jasa Operator

6 5.2.02.03.028 - 30,600,000 - - 30,600,000
Peralatan/Mesin

Belanja Makan & Minum

7 5.2.02.11.001 - 17,962,568 - - 17,962,568
Harian Pegawai

JUMLAH 123,069,668

Mengetahui : Watansoppeng,
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Ir. H. MUHAMMAD JABIR ASMANDI, S.Sos

NIP. 196204141989031012 NIP. 196403061995031004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARINGENG KECAMATAN LILIRILAU
Alamat : Jl. Calio Kelurahan Ujung Kecamatan Kab. Soppeng 90871
Website : www.pkmbaringeng.soppengkab.go.id/email:uptdpkmbaringeng@gmail.com

Watansoppeng, 20 Mei 2021

Kepada,
Nomor : /PKM-BRG/KESMAS/V/2021 Yth. CATERING BAROKAHIM BILA

Lampiran : ………………….. di,-

Perihal : Pemesanan
Barang/Jasa Lainnya Jl. Bila Selatan Watansoppeng

Bersama ini disampaikan pesanan kami berupa barang/jasa lainnya sesuai yang tersebut
dibawah ini :
A. Identitas Paket
- Nama Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
- Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
- Nama Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
Masyarakat
- Nama Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
- Kode RUP : 29131738
B. Daftar Kuantitas dan Harga

Uraian Jenis Barang/Jasa Spesifikasi

No. Volume Satuan
Lainnya Teknis

1 Senin, 24 Mei 2021

Nasi 100 Dos
Snack 100 Dos

C. Syarat Umum
1 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis yang tercantum dalam Surat
Pesanan

2 Nota Pesanan berlaku efektif sejak tanggal pemesanan

3 Apabila pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia menandatangani Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan dan menyerahkan Bukti Pembelian/Kuitansi
4 Cara Pembayaran dilakukan sekaligus ke Rekening yang ditunjuk oleh Penyedia
5 Rencana Waktu Penyelesaian Pekerjaan : 4 (Empat) Hari kalender dan sudah harus selesai
pada tanggal 24 Mei 2021.
6 Alamat Pengiriman : Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng, Jl. Salotungo No. 72
Watansoppeng

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan

M.SYARIF, S.IP
NIP.19731226005021002
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARINGENG KECAMATAN LILIRILAU
Alamat : Jl. Calio Kelurahan Ujung Kecamatan Kab. Soppeng 90871
Website : www.pkmbaringeng.soppengkab.go.id/email:uptdpkmbaringeng@gmail.com

NOTA PESANAN BARANG/JASA LAINNYA

Nomor : 027. /PKM-BRG/NP/V/2021

A. Identitas Paket
- Nama Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan Upaya Kesehatan Masyarakat
- Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Nama Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi

Masyarakat
- Nama Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
- Kode RUP : 29131738

B. Daftar Kuantitas dan Harga

Harga
Uraian Jenis Barang/Jasa Spesifikasi
No. Kuantitas Satuan Satuan Jumlah Harga
Lainnya Teknis
(Rp.) (Rp.)
1 Senin, 24 Mei 2021
Nasi 100 Dos 25,000 2,500,000
Snack 100 Dos 10,000 1,000,000
TOTAL HARGA (Rp.) 3,500,000
Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

C. Syarat Umum Nota Pesanan

1 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam Nota Pesanan
ini

2 Harga Nota Pesanan telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).

3 Nota Pesanan ini berlaku efektif sejak tanggal pemesanan

4 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia menandatangani Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan dan menyerahkan Bukti Pembelian/Kuitansi
5 Pembayaran dilakukan secara sekaligus ke Rekening yang ditunjuk oleh Penyedia
6 Waktu Penyelesaian Pekerjaan : 4 (Empat) Hari kalender dan sudah harus selesai pada
tanggal 24 Mei 2021.
7 Alamat Pengiriman : Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng, Jl. Salotungo No. 72 Watansoppeng
8 Denda Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai Nota Pesanan(tidak termasuk PPN)

Ditandatangani di : Watansoppeng
Pada Tanggal : 20 Mei 2021

Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama : Dinas Kesehatan

Untuk dan Atas Nama Pejabat Penandatangan Kontrak
CATERING BAROKAHIM BILA (Kuasa Pengguna Anggaran)

H. MUSTAMIN SEMMADIA,SKM
Nama
Penanggung Jawab Nip.19631231 19703 1 217
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARINGENG KECAMATAN LILIRILAU
Alamat : Jl. Calio Kelurahan Ujung Kecamatan Kab. Soppeng 90871
Website : www.pkmbaringeng.soppengkab.go.id/email:uptdpkmbaringeng@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PKM-BRG/BA.ST/V/2021

Pada Hari ini, Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng, berdasarkan SPK/Kontrak/Nota Pesanan
Nomor: 027. /DK/NP/V/2021, Tanggal 20 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. MUSTAMIN
2. Jabatan : Penanggung Jawab
3. Alamat : Jl. Bila Selatan Watansoppeng
4. NPWP : 73.160.711-5.808.000
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : SEMMADIA,SKM
2. NIP : 19631231 198703 1 217
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Baringeng
4. Alamat : Calio, Kelurahan Ujung Kecamatan Lilirilau
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk kewenangan dan jabatan masing-masing, dengan ini Para Pihak menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
a). PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA menerima hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA
b). PIHAK PERTAMA bertanggung jawab secara penuh terhadap pekerjaan yang dilaksanakannya
sebagaimana tertuang dalam Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pasal 17 ayat (1) dan ayat (2)
c). Jenis, spesifikasi, satuan/ukuran volume, harga satuan dan total harga Barang/Jasa yang
diserahterimakan sebagai berikut :

Uraian Jenis Barang/Jasa Harga Satuan Jumlah Harga

No. Satuan Kuantitas
Lainnya (Rp.) (Rp.)

1 Nasi Dos 100 25,000 2,500,000

2 Snack Dos 100 10,000 1,000,000

TOTAL HARGA (Rp.) 3,500,000

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran UPTD
CATERING BAROKAHIM BILA
Puskesmas Baringeng

H. MUSTAMIN SEMMADIA,SKM
Penanggung Jawab Nip. 19631231 198703 1 217
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARINGENG KECAMATAN LILIRILAU
Alamat : Jl. Calio Kelurahan Ujung Kecamatan Kab. Soppeng 90871
Website : www.pkmbaringeng.soppengkab.go.id/email:uptdpkmbaringeng@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /DK/BA.PB/V/2021

Pada Hari ini, Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat
di Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng berdasarkan :
a. SPK/Kontrak/Surat Pesanan Nomor : /PKM-BRG/KESMAS/V/2021,Tanggal 20 Mei 2021
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : /DK/PKM-BRG/V/2021, Tanggal 24 Mei 2021
c. SK Pengurus Barang Pengguna Nomor : 42/I/2021, tanggal 12 Januari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SEMMADIA,SKM
2. NIP : 19631231 198703 1 217
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Baringeng
4. Alamat : Calio, Kelurahan Ujung Kecamatan Lilirilau
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : RISMA PURNAMASARI,S.Kep, Ns
2. NIP : 19850307 200902 2 010
3. Jabatan : Pengurus Barang Pengguna UPTD Puskesmas Baringeng
4. Alamat : Jl.Calio Kelurahan Ujung Kec.Lilirilau
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk kewenangan dan jabatan masing-masing, dengan ini Para Pihak menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :
a). PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA
menerima hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA
b). PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan atau memelihara hasil pekerjaan sesuai ketentuan
yang berlaku dalam Pengelolaan Barang Milik Daerah
c). Jenis, spesifikasi, satuan/ukuran volume, harga satuan dan total harga Barang/Jasa yang
diserahterimakan sebagai berikut :
Harga Satuan
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Total Harga (Rp.)
(Rp.)

1 Nasi Dos 100 25,000 2,500,000

2 Snack Dos 100 10,000 1,000,000

TOTAL HARGA (Rp.) 3,500,000

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pengurus Barang Pengguna Pembantu

SEMMADIA,SKM RISMA PURNAMASARI,S.Kep, Ns

Nip. 19631231 198703 1 217 Nip. 19850307 200902 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARINGENG KECAMATAN LILIRILAU
Alamat : Jl. Calio Kelurahan Ujung Kecamatan Kab. Soppeng 90871
Website : www.pkmbaringeng.soppengkab.go.id/email:uptdpkmbaringeng@gmail.com
.......................................

BERITA ACARA PEMERIKASAAN PEKERJAAN/BARANG

Nomor : 299/DK /PKM-BRG/BA.PEM/V/2021

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SEMMADIA,SKM
2. N I P : 19631231 198703 1 217
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4. Alamat : Calio, Kelurahan Ujung Kecamatan Lilirilau
Karena Jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan Barang/ Jasa yang dilaksanakan oleh :
1. Nama : H. MUSTAMIN
2. Jabatan : Penanggung Jawab
3. Alamat : Jl. Bila Selatan Watansoppeng
Sebagai Realisasi Nota Pesanan Nomor : 027. /PKM-BRG/SEK/NP/IV/2021 Tanggal 20 Mei
2021 dengan jenis Barang/Jasa sebagai berikut :

Uraian Jenis Barang/Jasa Harga Satuan

No. Kuantitas Satuan Total Harga (Rp.)
Lainnya (Rp.)
1 Nasi
100 Dos 25,000 2,500,000
2 Snack
100 Dos 10,000 1,000,000
JUMLAH 3,500,000

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Hasil pemeriksaan dinyatakan BAIK dan dapat dilanjutkan pada proses selanjutnya untuk dapat di
bayarkan apabila memenuhi syarat administrasi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku
CATERING BAROKAHIM BILA Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini di buat dalam rangkap 4 ( Empat ) untuk
UPTD.Puskesmas di pergunakan
Baringeng
sebagaimna mestinya.

H. MUSTAMIN SEMMADIA,SKM
Penanggung Jawab Nip.19631231 198703 1 217
3,181,818.18

177,020,000
17,702,000

2,655,300
2,655,300

#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BARINGENG KECAMATAN LILIRILAU
Alamat : Jl. Calio Kelurahan Ujung Kecamatan Kab. Soppeng 90871
Website : www.pkmbaringeng.soppengkab.go.id/email:uptdpkmbaringeng@gmail.com

KWITANSI
Tahun : 2021
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub : Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Gizi Masyarakat

Nomor Kwitansi :-
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembanti UPTD.Puskesmas Baringeng
Banyaknya uang 3,500,000.00

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Keperluan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada Pertemuan Penyusunan Rencana Aksi I
(Analisis Situasi) Program Penurunan Stunting di Ruang Pertemuan Gabungan Dinas
Kabupaten Soppeng Pada tanggal 24 Mei 2021, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng
TA.2021. Berita Acara dan Nota terlampir.
NO NO REKENING URAIAN JUMLAH
1 5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 3,500,000.00
Total Belanja 3,500,000.00
POTONGAN-POTONGAN
NO NO REKENING URAIAN JUMLAH
1. 4.9.01.04.003 PPh Psl 23 (2%) 70,000.00

Total Potongan 70,000.00

Uang yang
3,430,000.00
diterima

Disetujui Lunas Soppeng, 25 Mei 2021

Pengguna Anggaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tgl….....
No. BKU…..

SEMMADIA,SKM YUDISTIRA,AM.AK H. MUSTAMIN

N I P : 19631231198703 1 217 Nip.19860226 200902 1 003 Penanggung Jawab