PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAMAYU

BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN

PER RINCIAN OBYEK

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Kredit :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Tahun Anggaran : 2016

Kode URAIAN PENGELUARAN

Rekening LS UP/GU/TU Jumlah
5.2.01.01.07 Honorarium Petugas Pelaksana Kegiatan ˅ #VALUE!
5.2.01.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap ˅ #VALUE!
5.2.01.07.01 Uang Saku PNS ˅ #VALUE!
5.2.01.07.02 Uang Saku Non PNS ˅ #VALUE!
5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor ˅ #VALUE!
5.2.02.03.16 Belanja jasa Publikasi, dekorasi dan Dokumentasi ˅ #VALUE!
5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan ˅ #VALUE!
5.2.02.11.02 Belanja Makanan dan Minuman rapat ˅ ˅ #VALUE!
5.2.02.11.04 Belanja Makanan dan Minuman ˅ ˅ #VALUE!
5.2.02.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ˅ #VALUE!
Jumlah Bulan ini 29 Pebruari 2016 - -
Jumlah sampai dengan bulan lalu - #REF! #REF! #REF!
Jumlah sampai dengan bulan ini 29 Pebruari 2016 #REF! #REF! #REF!

Mengetahui : Menyetujui Indramayu, 29 Pebruari 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
Pembantu

H. Yahya, SKM
Nip. 19640825 198401 1 001
ebruari 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA - ADMINISTRATIF)
5.2.01.07.01
Sekretariat/Bidang : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kepala Puskesmas :
Pembantu Bend Pengeluaran Pembantu :
Tahun Anggaran : 2016
Bulan :Pebruari . 2016

Kode Jumlah SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa SPJ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Rekening Uraian Anggaran S.d. S.d S.d. S.d s.d. s.d (LS+up/GU/TU) Anggaran
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 13(6+9+12) 14(3-13)
5.2 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Indramayu
5.2.01.01.07 Honorarium Petugas Pelaksana Kegiatan 2,800,000 - - - - - - - - - - 2,800,000
5.2.01.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap 3,150,000 - - - - 2,100,000 2,100,000 - - - 2,100,000 1,050,000
5.2.01.07.01 Uang Saku PNS 65,400,000 65,400,000 65,400,000 - 65,400,000 -
5.2.01.07.02 Uang Saku Non PNS 4,350,000 - - - 4,350,000
5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12,700,000 - - - - 9,700,000 9,700,000 - - - 9,700,000 3,000,000
5.2.02.03.16 Belanja jasa Publikasi, dekorasi dan Dokumentasi 887,500 - - - - - - - - - - 887,500
5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan 165,000 - - - - - - - - - - 165,000
5.2.02.11.02 Belanja Makanan dan Minuman rapat 300,000 - - - - - - - - - - 300,000
5.2.02.11.04 Belanja Makanan dan Minuman 4,500,000 - - - - 4,500,000 4,500,000 - - - 4,500,000 -
5.2.02.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,500,000 - - - 1,500,000
JUMLAH 95,752,500 - - - - 81,700,000 81,700,000 - - - 81,700,000 14,052,500
Penerimaan :
- SP2D - - - - - - - - - - - -
- Potongan Pajak - - - - - - - - - - - -
a. PPN - - - - - - - - - - -
b. PPh.21 - - - - - 3,460,000 3,460,000 - - 3,460,000 -
c. PPh.22 - - - - - - - - - - -
d. PPh.23 - - - - - - - - - - -
- e. Pajak Daerah - - - - - - - - - - -
a. Iuran Wajib Pegawai 10 % - - - - - - - - - - -
b. Tabungan Perumahan Pegawai - - - - - - - - - - - -
Jumlah Penerimaan : - - 3,460,000 3,460,000 - - - 3,460,000 -

Jumlah SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa SPJ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
 Rekening Uraian Anggaran S.d. S.d S.d. S.d s.d. s.d (LS+up/GU/TU) Anggaran
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 13(6+9+12) 14(3-13)

5.2 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Kabupaten Indramayu
5.2.01.01.07 Honorarium Petugas Pelaksana Kegiatan 2,800,000 - - - - - - - - - - 2,800,000
5.2.01.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap 3,150,000 - - - - 2,100,000 2,100,000 - - - 2,100,000 1,050,000
5.2.01.07.01 Uang Saku PNS 65,400,000 65,400,000 65,400,000 - 65,400,000 -
5.2.01.07.02 Uang Saku Non PNS 4,350,000 - - - 4,350,000
5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12,700,000 - - - - 9,700,000 9,700,000 - - - 9,700,000 3,000,000
5.2.02.03.16 Belanja jasa Publikasi, dekorasi dan Dokumentasi 887,500 - - - - - - - - - - 887,500
5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan 165,000 - - - - - - - - - - 165,000
5.2.02.11.02 Belanja Makanan dan Minuman rapat 300,000 - - - - - - - - - - 300,000
5.2.02.11.04 Belanja Makanan dan Minuman 4,500,000 - - - - 4,500,000 4,500,000 - - - 4,500,000 -
5.2.02.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,500,000 - - - 1,500,000
JUMLAH 95,752,500 - - - - 81,700,000 81,700,000 - - - 81,700,000 14,052,500
Pengeluaran
- SP2D - - - - - - - - - - - -
- Potongan Pajak - - - - - - - - - - - -
a. PPN - - - - - - - - - - -
b. PPh.21 - - - - - 3,460,000 3,460,000 - - 3,460,000 -
c. PPh.22 - - - - - - - - - - -
d. PPh.23 - - - - - - - - - - -
- e. Pajak Daerah - - - - - - - - - - -
a. Iuran Wajib Pegawai 10 % - - - - - - - - - - -
b. Tabungan Perumahan Pegawai - - - - - - - - - - -
Jumlah Pengeluaran : - - 3,460,000 3,460,000 - - - 3,460,000 -
Saldo Kas - - - -

Indramayu, Pebruari 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nip. Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

 SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA - ADMINISTRATIF)

Sekretariat/Bidang : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Kepala Puskesmas :
Pembantu Bend Pengeluaran Pembantu :
Tahun Anggaran : 2016
Bulan :Pebruari . 2016

Kode Jumlah SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa SPJ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Rekening Uraian Anggaran S.d. S.d S.d. S.d s.d. s.d (LS+up/GU/TU) Anggaran
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 13(6+9+12) 14(3-13)
5.2 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Indramayu
5.2.01.01.07 Honorarium Petugas Pelaksana Kegiatan 2,800,000 - - - - 1,400,000 1,400,000 - - - 1,400,000 1,400,000
5.2.01.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap 3,150,000 - - - 2,100,000 2,100,000 - - - 2,100,000 1,050,000
5.2.01.07.01 Uang Saku PNS 65,400,000 65,400,000 65,400,000 - 65,400,000 -
5.2.01.07.02 Uang Saku Non PNS 4,350,000 - - - - 4,350,000
5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12,700,000 - - - 9,700,000 9,700,000 - - - 9,700,000 3,000,000
5.2.02.03.16 Belanja jasa Publikasi, dekorasi dan Dokumentasi 887,500 - - - - - - - - - 887,500
5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan 165,000 - - - - - - - - - 165,000
5.2.02.11.02 Belanja Makanan dan Minuman rapat 300,000 - - - - - - - - - 300,000
5.2.02.11.04 Belanja Makanan dan Minuman 4,500,000 - - - 4,500,000 4,500,000 - - - 4,500,000 -
5.2.02.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,500,000 - - - - 1,500,000
JUMLAH 95,752,500 - - - 81,700,000 1,400,000 83,100,000 - - - 83,100,000 12,652,500
Penerimaan :
- SP2D - - - - - - - - - - - -
- Potongan Pajak - - - - - - - - - - - -
a. PPN - - - - - - - - - - -
b. PPh.21 - - - - 3,460,000 30,000 3,490,000 - - 3,490,000 -
c. PPh.22 - - - - - - - - - - -
d. PPh.23 - - - - - - - - - - -
- e. Pajak Daerah - - - - - - - - - - -
a. Iuran Wajib Pegawai 10 % - - - - - - - - - - -
b. Tabungan Perumahan Pegawai - - - - - - - - - - - -
Jumlah Penerimaan : - 3,460,000 30,000 3,490,000 - - - 3,490,000 -

Jumlah SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa SPJ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Rekening Uraian Anggaran S.d. S.d S.d. S.d s.d. s.d (LS+up/GU/TU) Anggaran
 Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 13(6+9+12) 14(3-13)

5.2 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Kabupaten Indramayu
5.2.01.01.07 Honorarium Petugas Pelaksana Kegiatan 2,800,000 - - - - 1,400,000 1,400,000 - - - 1,400,000 1,400,000
5.2.01.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap 3,150,000 - - - 2,100,000 2,100,000 - - - 2,100,000 1,050,000
5.2.01.07.01 Uang Saku PNS 65,400,000 65,400,000 65,400,000 - 65,400,000 -
5.2.01.07.02 Uang Saku Non PNS 4,350,000 - - - - 4,350,000
5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12,700,000 - - - 9,700,000 9,700,000 - - - 9,700,000 3,000,000
5.2.02.03.16 Belanja jasa Publikasi, dekorasi dan Dokumentasi 887,500 - - - - - - - - - 887,500
5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan 165,000 - - - - - - - - - 165,000
5.2.02.11.02 Belanja Makanan dan Minuman rapat 300,000 - - - - - - - - - 300,000
5.2.02.11.04 Belanja Makanan dan Minuman 4,500,000 - - - 4,500,000 4,500,000 - - - 4,500,000 -
5.2.02.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,500,000 - - - - 1,500,000
JUMLAH 95,752,500 - - - 81,700,000 1,400,000 83,100,000 - - - 83,100,000 12,652,500
Pengeluaran
- SP2D - - - - - - - - - - - -
- Potongan Pajak - - - - - - - - - - - -
a. PPN - - - - - - - - - - -
b. PPh.21 - - - - 3,460,000 30,000 3,490,000 - - 3,490,000 -
c. PPh.22 - - - - - - - - - - -
d. PPh.23 - - - - - - - - - - -
- e. Pajak Daerah - - - - - - - - - - -
a. Iuran Wajib Pegawai 10 % - - - - - - - - - - -
b. Tabungan Perumahan Pegawai - - - - - - - - - - -
Jumlah Pengeluaran : - 3,460,000 30,000 3,490,000 - - - 3,490,000 -
Saldo Kas - - - -

Indramayu, Pebruari 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nip. Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
 ( SPJ BELANJA - ADMINISTRATIF)

Sekretariat/Bidang : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Kepala Puskesmas :
Pembantu Bend Pengeluaran Pembantu :
Tahun Anggaran : 2016
Bulan :Maret. 2016

Kode Jumlah SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa SPJ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Rekening Uraian Anggaran S.d. S.d S.d. S.d s.d. s.d (LS+up/GU/TU) Anggaran
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 13(6+9+12) 14(3-13)
5.2 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Indramayu
5.2.01.01.07 Honorarium Petugas Pelaksana Kegiatan 2,800,000 - - - 1,400,000 700,000 2,100,000 - #VALUE! #VALUE! #VALUE!
5.2.01.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap 3,150,000 - - - 2,100,000 1,050,000 3,150,000 - - - 3,150,000 -
5.2.01.07.01 Uang Saku PNS 65,400,000 65,400,000 65,400,000 - 65,400,000 -
5.2.01.07.02 Uang Saku Non PNS 4,350,000 - - - - 4,350,000
5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12,700,000 - - - 9,700,000 9,700,000 - - - 9,700,000 3,000,000
5.2.02.03.16 Belanja jasa Publikasi, dekorasi dan Dokumentasi 887,500 - - - - - - - - - 887,500
5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan 165,000 - - - - - - - - - 165,000
5.2.02.11.02 Belanja Makanan dan Minuman rapat 300,000 - - - - - - - - - 300,000
5.2.02.11.04 Belanja Makanan dan Minuman 4,500,000 - - - 4,500,000 4,500,000 - - - 4,500,000 -
5.2.02.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,500,000 - - - - 1,500,000
JUMLAH 95,752,500 - - - 94,910,000 1,750,000 84,850,000 - - - 84,850,000 10,902,500
Penerimaan :
- SP2D - - - - - - - - - - - -
- Potongan Pajak - - - - - - - - - - - -
a. PPN - - - - - - - - - - -
b. PPh.21 - - - - 3,490,000 117,500 3,607,500 - - 3,607,500 -
c. PPh.22 - - - - - - - - - - -
d. PPh.23 - - - - - - - - - - -
- e. Pajak Daerah - - - - - - - - - - -
a. Iuran Wajib Pegawai 10 % - - - - - - - - - - -
b. Tabungan Perumahan Pegawai - - - - - - - - - - - -
Jumlah Penerimaan : - 3,490,000 117,500 3,607,500 - - - 3,607,500 -

Jumlah SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa SPJ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Rekening Uraian Anggaran S.d. S.d S.d. S.d s.d. s.d (LS+up/GU/TU) Anggaran
 Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 13(6+9+12) 14(3-13)

5.2 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Kabupaten Indramayu
5.2.01.01.07 Honorarium Petugas Pelaksana Kegiatan 2,800,000 - - - 1,400,000 700,000 2,100,000 - - - 2,100,000 700,000
5.2.01.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap 3,150,000 - - - 2,100,000 1,050,000 3,150,000 - - - 3,150,000 -
5.2.01.07.01 Uang Saku PNS 65,400,000 65,400,000 65,400,000 - 65,400,000 -
5.2.01.07.02 Uang Saku Non PNS 4,350,000 - - - - 4,350,000
5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12,700,000 - - - 9,700,000 9,700,000 - - - 9,700,000 3,000,000
5.2.02.03.16 Belanja jasa Publikasi, dekorasi dan Dokumentasi 887,500 - - - - - - - - - 887,500
5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan 165,000 - - - - - - - - - 165,000
5.2.02.11.02 Belanja Makanan dan Minuman rapat 300,000 - - - - - - - - - 300,000
5.2.02.11.04 Belanja Makanan dan Minuman 4,500,000 - - - 4,500,000 4,500,000 - - - 4,500,000 -
5.2.02.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,500,000 - - - - 1,500,000
JUMLAH 95,752,500 - - - 94,910,000 1,750,000 84,850,000 - - - 84,850,000 10,902,500
Pengeluaran
- SP2D - - - - - - - - - - - -
- Potongan Pajak - - - - - - - - - - - -
a. PPN - - - - - - - - - - -
b. PPh.21 - - - - 3,490,000 117,500 3,607,500 - - 3,607,500 -
c. PPh.22 - - - - - - - - - - -
d. PPh.23 - - - - - - - - - - -
- e. Pajak Daerah - - - - - - - - - - -
a. Iuran Wajib Pegawai 10 % - - - - - - - - - - -
b. Tabungan Perumahan Pegawai - - - - - - - - - - -
Jumlah Pengeluaran : - 3,490,000 117,500 3,607,500 - - - 3,607,500 -
Saldo Kas - - - -

Indramayu, Maret 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nip. Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
BUKU PAJAK PPN / PPh

SKPD : Puskesmas ………….

Kepala Puskesmas :
Bendahara BOK Puskesmas :
Bulan :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

NO PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

TANGGAL URAIAN
URUT (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

1 03 Maret 2015 Terima PPN Belanja bahan Baku 613,636

Bangunan dalm rangka TMMD

2 05 Maret 2015 Setor PPN Belanja bahan Baku 613,636

Bangunan dalm rangka TMMD

3 03 Maret 2015 Terima PPh 22 Belanja bahan Baku 184,091

Bangunan dalm rangka TMMD

4 05 Maret 2015 Setor PPh 22 Belanja bahan Baku 184,091

Bangunan dalm rangka TMMD

5 05 Maret 2015 Terima PPh 23 Belanja cetak foto 20,000

Kegiatan Peningkatan Kualitas Sanitasi Dasar
Lingkungan

6 05 Maret 2015 Setor PPh 23 Belanja cetak foto 20,000

Kegiatan Peningkatan Kualitas Sanitasi Dasar
Lingkungan

7 05 Maret 2015 Terima PPN Belanja Penggandaan 326,136

format laporan triwulan Puskesmas, Blanko IS,
materi evaluasi dan persiapan Program dan
blanko SPPD Keg. Peningkatan Kualitas
Sandas dan KL

8 05 Maret 2015 Setor PPN Belanja Penggandaan 326,136

format laporan triwulan Puskesmas, Blanko IS,
materi evaluasi dan persiapan Program dan
blanko SPPD Keg. Peningkatan Kualitas
Sandas dan KL

9 05 Maret 2015 Terima PPh 22 Belanja Penggandaan 48,920

format laporan triwulan Puskesmas, Blanko IS,
materi evaluasi dan persiapan Program dan
blanko SPPD Keg. Peningkatan Kualitas
Sandas dan KL

10 05 Maret 2015 Setor PPh 22 Belanja Penggandaan 48,920

format laporan triwulan Puskesmas, Blanko IS,
materi evaluasi dan persiapan Program dan
blanko SPPD Keg. Peningkatan Kualitas
Sandas dan KL

11 05 Maret 2015 Terima PPh 23 Belanja Makan dan snack 48,000

dalam rangka bimbingan tehnis Program
Sanitasi Dasar dan KL

12 05 Maret 2015 Setor PPh 23 Belanja Makan dan snack 48,000

dalam rangka bimbingan tehnis Program
Sanitasi Dasar dan KL
13 05 Maret 2015 Terima Pajak daerah Belanja Makan dan snack 240,000
dalam rangka bimbingan tehnis Program
Sanitasi Dasar dan KL

14 05 Maret 2015 Setor Pajak daerah Belanja Makan dan snack 240,000
dalam rangka bimbingan tehnis Program
Sanitasi Dasar dan KL

15 05 Maret 2015 Terima PPh 23 Belanja Makan dan snack 12,000

dalam rangka bimbingan tehnis Manajemen
Faktor Resiko Kesehatan Lingkungan

16 05 Maret 2015 Setor PPh 23 Belanja Makan dan snack 12,000

dalam rangka bimbingan tehnis Manajemen
Faktor Resiko Kesehatan Lingkungan

17 05 Maret 2015 Terima Pajak daerah Belanja Makan dan snack 60,000
dalam rangka bimbingan tehnis Manajemen
Faktor Resiko Kesehatan Lingkungan

18 05 Maret 2015 Setor Pajak daerah Belanja Makan dan snack 60,000
dalam rangka bimbingan tehnis Manajemen
Faktor Resiko Kesehatan Lingkungan

19 26 Maret 2015 Terima Pph 21 Honorarium panitia pelaksana 90,000

kegiatan

20 26 Maret 2015 Setor Pph 21 Honorarium panitia pelaksana 90,000

kegiatan

21 26 Maret 2015 Terima PPh 21 Uang saku Bimbingan 87,500

tehnis Program Pengawasan Sandas dan KL

22 26 Maret 2015 Setor PPh 21 Uang saku Bimbingan 87,500

tehnis Program Pengawasan Sandas dan KL

JUMLAH 1,730,283 1,730,283

Mengetahui : Indramayu, 31 Maret 2015

Kepala Puskesmas…….. Pembantu Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Nip. Nip.
177,500
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
BUKU KAS UMUM

SKPD : Puskesmas……………..
Kepala Puskesmas :
Pembantu Bendahara :
Kegiatan : BOK 2016

NO TANGGAL KODE URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN

REKENING ( Rp ) ( Rp )
1 16 Nov 2015 Terima Uang LS dari Bendahara 81,700,000
Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Indramayu

2 16 Nov 2015 Dibayarkan Honor Pokja Sanitasi Unit Dinas 2,100,000

Kesehatan A.n. dr. H. Dedi Rohendi, MARS cs

3 16 Nov 2015 Terima PPh 21 Honor Pokja Sanitasi Unit Dinas 205,000
Kesehatan A.n. dr. H. Dedi Rohendi, MARS cs

4 16 Nov 2015 Setor PPh 21 Honor Pokja Sanitasi Unit Dinas 205,000
Kesehatan A.n. dr. H. Dedi Rohendi, MARS cs

5 16 Nov 2015 Dibayarkan Honor Koordinator Entry Survey 2,000,000

EHRA A.n. dr. H. Hj. Ecih Sukecih cs

6 16 Nov 2015 Terima pph 21 Honor Koordinator Entry Survey 100,000

EHRA A.n. dr. H. Hj. Ecih Sukecih cs

7 16 Nov 2015 Setor pph 21 Honor Koordinator Entry Survey 100,000

EHRA A.n. dr. H. Hj. Ecih Sukecih cs

8 16 Nov 2015 Dibayarkan Honor Narasumber Bintek Study 4,500,000

EHRA A.n. Takdir N. cs

9 16 Nov 2015 Terima PPh 21 Honor Narasumber Bintek Study 270,000

EHRA A.n. dr. H. Hj. Ecih Sukecih cs

10 16 Nov 2015 Setor PPh 21 Honor Narasumber Bintek Study 270,000

EHRA A.n. dr. H. Hj. Ecih Sukecih cs

11 16 Nov 2015 Dibayarkan Honor Entry data dan analisa data 63,400,000
study EHRA A.n. Denny. S,SKM cs

12 16 Nov 2015 Terima PPh 21 Honor Entry data dan analisa 2,445,000
data study EHRA A.n. Denny. S,SKM cs

13 16 Nov 2015 Setor PPh 21 Honor Entry data dan analisa 2,445,000
data study EHRA A.n. Denny. S,SKM cs

14 16 Nov 2015 Dibayarkan penerimaan uang saku sosialisasi 2,450,000

study EHRA a.N. Amru, cs

15 16 Nov 2015 Terima PPh 21 uang saku sosialisasi 112,500 112,500

study EHRA a.N. Amru, cs

16 16 Nov 2015 Setor PPh 21 uang saku sosialisasi

study EHRA a.N. Amru, cs

17 16 Nov 2015 Dibayarkan penerimaan uang saku Bintek 2,750,000

study EHRA a.N. Sujana Arifin, cs

18 16 Nov 2015 Terima pph 21 penerimaan uang saku Bintek 115,000

study EHRA a.N. Sujana Arifin, cs

19 16 Nov 2015 Setor pph 21 penerimaan uang saku Bintek 115,000

study EHRA a.N. Sujana Arifin, cs

20 16 Nov 2015 Dibayarkan penerimaan uang saku Bintek 2,750,000

study EHRA a.N. Nata, cs

21 16 Nov 2015 Terima pph 21 penerimaan uang saku Bintek 142,500

study EHRA a.N. Nata, cs

22 16 Nov 2015 Setor pph 21 penerimaan uang saku Bintek 142,500

study EHRA a.N. Nata, cs
 JUMLAH DIPINDAHKAN 85,090,000 83,340,000

JUMLAH PINDAHAN 85,090,000 83,340,000

23 16 Nov 2015 Dibayarkan penerimaan uang saku Bintek 1,750,000

Entri data study EHRA a.N. Nata, cs

24 16 Nov 2015 Terima PPh 21 penerimaan uang saku Bintek 70,000

Entri data study EHRA a.N. Nata, cs

25 16 Nov 2015 Terima PPh 21 penerimaan uang saku Bintek 70,000

Entri data study EHRA a.N. Nata, cs

Terima Uang LS dari Bendahara 13,180,000

Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Indramayu

Dibayarkan Honorarium PPTK dan pembantu 1,400,000

PPTK Kegiatan Pemutakhiran SSK

Terima PPh 21 Honorarium PPTK dan pembantu 30,000

PPTK Kegiatan Pemutakhiran SSK

Setor PPh 21 Honorarium PPTK dan pembantu 30,000

PPTK Kegiatan Pemutakhiran SSK

Dibayarkan pada H. Yahya, SKM belanja 270,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Kerticala

Dibayarkan pada H. Sarjono, SIP belanja 260,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Kerticala

Dibayarkan pada Yusup, SKM belanja 260,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Temiyang

Dibayarkan pada Etin, SKM belanja 260,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Temiyang

Dibayarkan pada Wahyurini, S.Sos belanja 120,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Pondoh

Dibayarkan pada Denny. S belanja 120,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Pondoh

Dibayarkan pada H. Ahmad belanja 185,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Jatibarang

Dibayarkan pada Siti Kusmiyati belanja 185,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Jatibarang

Dibayarkan pada Nia Yusniawati belanja 185,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Karangampel

Dibayarkan pada Ema Maemunah belanja 175,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Karangampel

Dibayarkan pada H. Yahya, SKM belanja 195,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Jatisawit

Dibayarkan pada H. Sarjono, SIP belanja 185,000

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Jatisawit

Dibayarkan pada H. Ahmad belanja

 perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Jatibarang

Dibayarkan pada Siti Kusmiyati belanja

perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
supervisi study EHRA di PKM Jatibarang

Jumlah bulan / tanggal : 26 Maret 2015 Rp. #REF!### #REF!

Jumlah sampai bulan lalu / tanggal : 6 Maret 2015 Rp. #REF! Rp. #REF!
Jumlah semua s/d bulan / tanggal : 26 Maret 2015 Rp. #REF! Rp. #REF!
Sisa -

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas Belas ( 31 - 03 - 2015 )
Oleh kami didapat dalam kas : Rp. -

Terdiri Dari
a. Uang Tunai : Rp. 0
b. Sisa Bank : Rp. 0
c. Surat - surat Berharga : Rp. 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Indramayu, 31 Maret 2015
Pembantu Bendara Pengeluaran Pembantu

Nip. Nip.
85,160,000
85,160,000
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
REGISTER PENUTUPAN KAS UMUM

Tanggal Penutupan Kas : 31 Juli 2015

Nama Bendahara :
Tanggal Penutupan Kas lalu : 30 Juni 2015
Jumlah transaksi s/d bulan : 31 Juli 2015

1 Jumlah Penerimaan s/d tanggal : 31 Juli 2015 Rp : #REF!

2 Jumlah Pengeluaran s/d tanggal : 31 Juli 2015 Rp : #REF!
Saldo Buku Rp : #REF!

Saldo Kas Rp -
Terdiri atas

1 Uang Kertas
Pecahan Rp 100,000 x 0 lembar : Rp -
Pecahan Rp 50,000 x 0 lembar : Rp -
Pecahan Rp 20,000 x 0 lembar : Rp -
Pecahan Rp 10,000 x 0 lembar : Rp -
Pecahan Rp 5,000 x 0 lembar : Rp -
Pecahan Rp 1,000 x 0 lembar : Rp -
Pecahan Rp 500 x lembar : Rp -
Pecahan Rp 100 x lembar : Rp -

2 Uang Logam
Pecahan Rp 500 x Keping : Rp -
Pecahan Rp 200 x Keping : Rp -
Pecahan Rp 100 x Keping : Rp -
Pecahan Rp 50 x Keping : Rp -
Pecahan Rp x Keping : Rp -

3 Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan ordonasi, : Rp

obligasi, wesel, cheque, saldo bank, materai, dan lain-lain
JUMLAH : Rp -
Perbedaan Positif/Negatif : Rp -

4 Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : Tidak ada uang pecahan kecil

Mengetahui : Indramayu, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas

Nip. NIP.
 (SPP-LS-BARANG DAN JASA)
Nomor : 02 / SPP - LS / 1.02.01 / 11/ 2015

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kode Rekening
No Uraian Jumlah
(Rincian Objek)
1 5.2.1.01.01 - Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 2,280,000
1 5.2.01.01.07 - Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 1,400,000
2 5.2.01.02.02 - Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap 3,000,000
3 5.2.02.15.01 - Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 11,810,000

Jumlah Rp 16,210,000
TERBILANG : Enam Belas Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Indramayu, November 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas…… Bendahara Pengeluaran Pembantu

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA
(SPP-LS-BARANG DAN JASA)
Nomor : 02 / SPP - LS / 1.02.01 / 11/ 2015

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
di
Tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 22 Tahun 2012 tentang

Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung
Barang dan Jasa sebagai Berikut :

a. Urusan Pemerintahan : KESEHATAN

b. SKPD : Puskesmas……………….
c. Tahun Anggaran : 2016
d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : 01.SPD/1.02.01/BL/I TAHUN 2015
e. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp 133,790,000
(Seratus Tiga Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh
Ribu Rupiah)
f. Nama Pembantu Bendahara :
g. Jumlah Pembayaran Yang diminta : Rp 16,210,000
Enam Belas Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
h. Nama dan Nomor Rekening Bank : Dinas Kesehatan, Bank Jabar No.Rek.0001671316002

…….Kepala Puskesmas Indramayu, November 2015

Pembantu Bendahara

Nip. Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA
(SPP-LS-BARANG DAN JASA)
Nomor : 02 / SPP - LS / 1.02.01 / 11/ 2015

RINGKASAN

RINGKASAN KEGIATAN
1. Program : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
2. Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Indramayu
3. Nomor dan Tanggal DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD :
4. Nama Perusahaan :-
5. Bentuk Perusahaan :-
6. Alamat Perusahaan :-
7. Nama Pimpinan Perusahaan :-
8. Nama dan nomor Rekening Bank : Dinas Kesehatan, Bank Jabar No.Rek. 0001671316002
9. Nomor Kontrak :-
10. Kegiatan Lanjutan :-
11. Waktu Pelaksanaan Kegiatan : Oktober - November 2015
12. Deskripsi Kegiatan - Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
- Honorarium Tim Teknis PNS
- Honorarium Pegawai Honorer / tidak tetap
- Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD
Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD I. Rp 150,000,000
RINGKASAN SPD
Nomor Urut Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
1 01.SPD/1.02.01/BL/IV TAHUN 2015 1 Oktober 2015 Rp 150,000,000

JUMLAH II. Rp 150,000,000

I-II. Rp -
RINGKASAN SP2D
SP2D Peruntukan UP
SP2D Peruntukan GU
SP2D Peruntukan TU
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa bln lalu
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa bln ini 16,210,000
JUMLAH III. Rp 16,210,000
II-III. Rp 133,790,000

Indramayu, November 2015

…….Kepala Puskesmas Pembantu Bendahara

Nip. NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
BUKU PANJAR
SKPD : Puskesmas………………
Kepala Puskesmas :
Bendahara BOK :
Bulan : Maret 2015
Kegiatan : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

PENERIMAAN PENGELUARAN
NO TANGGAL URAIAN Ref.
(Rp) (Rp)
1 03 Maret 2013 Terima Uang GU 1 dari Bendahara 15,087,500
Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Indramayu

2 04 Maret 2015 Dibayar Pada Slamet belanja Alat tulis 950,000

Kantor kegiatan peningkatan kualitas sanitasi
dasar dan ingkungan

3 04 Maret 2015 Dibayar Pada Nira Belanja materai Kegiatan 300,000

Kuaitas sanitasi dasar dan ingkungan

4 04 Maret 2015 Dibayar Pada Acim Belanja Bahan Baku 6,750,000

Bangunan dalam rangka TMMD

04 Maret 2015 Dibayar pada Nita Belanja Cetak foto 500,000

8 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sanitasi Dasar
Lingkungan

04 Maret 2015 Dibayar pada Rochjana Belanja Penggandaan 3,587,500

11 format laporan triwulan Puskesmas, Blanko IS,
materi evaluasi dan persiapan Program dan
blanko SPPD Keg. Peningkatan Kualitas
Sandas dan KL
12
05 Maret 2015 Dibayar pada Dita Belanja Makan dan snack 2,400,000
dalam rangka bimbingan tehnis Program
Sanitasi Dasar dan KL

05 Maret 2015 Dibayar pada Dita Belanja Makan dan snack 600,000
dalam rangka bimbingan tehnis Manajemen
Faktor Resiko Kesehatan Lingkungan

JUMLAH 15,087,500 15,087,500

Mengetahui : Indramayu, 31 Maret 2015

Kepala Puskesmas……. Bendara BOK

Nip. Nip.
 SALDO
(Rp)

Maret 2015
BOK
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
GU KE 1 BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2016

N0 KODE REKENING URAIAN KEGIATAN

1 2 3

5.2 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Kabupaten Indramayu
1 5.2.02.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor

2 5.2.02.06.02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan

1. Penggandaan Format KPP PHBS 612,500
2.Penggandaan Materi 437,500
3. Penggandaan Registrasi Klinik Sanitasi 805,000

JUMLAH

Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Tigabelas Ribu Rupiah

Mengetahui : Indramayu, 20
Kepala Puskesmas……. Bendara BOK

Nip. Nip.
ATAN
AYU

JUMLAH KET
4 5

758,000

1,855,000

2,613,000

Indramayu, 2016
Bendara BOK

Nip.