NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor : 02/087.A/KEU/PKM-TKR/2016
Tanggal : 04 Maret 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 46.592.712,00 (Empat Puluh Enam Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Dua
Belas Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan Januari s/d Februari
1 Rp 7,600,000.00
2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD untuk Tenaga Pelayanan Bulan Januari s/d Februari 2016
2 Rp 9,400,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
3 Biaya Honorarium Bendahara Penerimaan Bulan Januari s/d Februari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 550,000.00
4 Biaya Honorarium Bendahara Pengeluaran Bulan Januari s/d Maret 2015(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 600,000.00
5 Biaya Alat Tulis Kantor (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,688,450.00
6 Biaya Penggandaan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 592,200.00
7 Biaya Bahan Persediaan Alat Listrik dan Elelktronik (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 618,950.00
8 Biaya Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,397,950.00
9 Biaya Mamin Lintas Sektoral Bulan Januari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,240,000.00
10 Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,580,000.00
11 Biaya Kontribusi (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 6,000,000.00
12 Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 10,484,000.00
13 Biaya Benda Pos dan Pengiriman (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 900,000.00
14 Biaya Reagen Laboratorium (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,538,500.00
15 Biaya Listrik, Telpon, Internet dan Air Bulan Januari s/d Februari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,192,662.00
16 Biaya Langganan Media Bulan Januari s/d Februari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 210,000.00

Jumlah Total ==================================================== Rp 46,592,712.00

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, SPd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
 SALDO KAS
DIBAYARKAN
UNTUK BELANJA

Rp 7,600,000.00 Rp -

Rp 9,400,000.00 Rp -
Rp 550,000.00 Rp -
Rp 600,000.00 Rp -
Rp 2,688,450.00 Rp - Rp 28,442,712.00
Rp 592,200.00 Rp -
Rp 618,950.00 Rp -
Rp 1,397,950.00 Rp -
Rp 1,240,000.00 Rp -
Rp 1,580,000.00 Rp -
Rp 6,000,000.00 Rp -
Rp 10,484,000.00 Rp -
Rp 900,000.00 Rp -
Rp 1,538,500.00
Rp 1,192,662.00 Rp -
Rp 210,000.00 Rp -

Rp 46,592,712.00 Rp -
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor : 01/124.A.I/Um/PKM-TKR/2016
Tanggal : 04 April 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 71.999.476,23 (Tujuh Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Semmbilan Ribu Empat
Ratus Tujuh Puluh Enam dan 23/100 Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan Januasi s/d Maret 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 32,305,185.00
2 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan Januari s/d Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,411,260.64
3 Bayar Jasa Umum Pustu / Poskesdes Bulan Januari s/d Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 3,971,000.00
4 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan Januari s/d Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 6,120,194.59
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan Maret 2016
5 Rp 4,700,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan Maret 2016
6 Rp 3,800,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
7 Biaya Honorarium Bendahara Penerimaan Bulan Maret 2016(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 275,000.00
8 Biaya Honorarium Bendahara Pengeluaran Bulan Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 300,000.00
9 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan Januari s/d Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 3,570,000.00
10 Bayar Jasa Persalinan BPJS Bulan Januari s/d Februari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 9,180,000.00

11 Bayar Jasa Rujukan Persalinan BPJS Bulan Januari s/d Februari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 959,200.00

12 Bayar Jasa Prarujukan Persalinan BPJS Bulan Januari s/d Februari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 275,000.00
13 Bayar Jasa Rujukan Umum BPJS Bulan Januari s/d Februari 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 756,800.00
14 Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah An. KOMARIYAH, A.Md. KG Rp 510,000.00
15 Biaya Listrik Bulan Maret s/d April, Telpon, Internet Bulan Maret dan Air (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 932,786.00
16 Biaya Langganan Media Bulan Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 105,000.00
17 Biaya Alat Tulis Kantor (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 416,000.00
18 Biaya Alat Tulis Kantor (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 574,600.00
19 Biaya Cetak (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 506,000.00
20 Biaya Pembersih (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 331,450.00

Jumlah Total ==================================================== Rp 71,999,476.23

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, SPd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas
Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 68,623,640.23 Rp 3,375,836.00

Rp 71,999,476.23

Rp 72,000,000.00 Rp 523.77
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : 27 Juni 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 30.038.371,00 (Tiga Puluh Juta Tiga Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah )
dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan Juni 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 11,338,371.00

Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan Juni 2016
2 Rp 4,700,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan Juni 2016
3 Rp 3,800,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
4 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan Juni 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 510,000.00
5 Bayar Jasa Persalinan BPJS Bulan April 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 9,690,000.00

Jumlah Total ==================================================== Rp 30,038,371.00

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 30,038,371.00

Rp 30,500,000.00 Rp 461,629.00
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : Desember 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016
Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 44.129.709,51 (Empat Puluh Empat Juta Seratus Dua Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Sembilan
dan 51/100 Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan Desember 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 11,153,241.00

2 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 663,081.18
3 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,085,233.33
4 Bayar Jasa Umum Pustu / Poskesdes Bulan Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,403,600.00

5 Biaya Honorarium Bendahara Penerimaan Bulan Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 275,000.00

6 Biaya Honorarium Bendahara Pengeluaran Bulan Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 300,000.00

7 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,040,000.00

8 Biaya Pemeliharaan Jalan Puskesmas dan Upah Tukang (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 10,000,000.00

9 Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah An. H. URAY SUKARDI, S.Pd.I Rp 560,000.00

10 BHP Persalinan Umum Bulan Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 360,000.00

Biaya Call Center Puskesmas Bulan November s/d Desember, Internet Puskesmas Bulan Desember, Listrik Pustu
11 Merubung, Listrik Rumah Dinas Dokter dan Listrik Puskesmas Bulan November s/d Desember Tahun 2016 Rp 1,615,254.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
12 Biaya Langganan Media Bulan Deseember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 105,000.00

Biaya Pemeliharaan Alat Rumah Tangga ( Pemeliharaan Ptalang Air dan Upah Tukang
13 Rp 9,000,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)

14 Biaya Bahan Vitamin dan Mineral Stimulan Posyandu Lansia 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 4,350,000.00

13 Biaya Penggandaan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 219,300.00

Jumlah Total ==================================================== Rp 44,129,709.51

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 17,920,155.51 Rp 26,209,554.00

Rp 44,129,709.51

Rp 44,130,000.00 ambil dr rek.koran

Rp 290.49 sisa Kas ditangan

bulan ini

Rp 44,130,000.00 Rp 290.49
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : Desember 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016
Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 44.999.968,73 (Empat Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Sembilan
Ratus Enam Puluh Delapan dan 73/100 Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan November 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 11,102,751.00

2 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 497,257.42
3 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,047,060.31
4 Bayar Jasa Umum Pustu / Poskesdes Bulan November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,082,400.00
Bayar Jasa Pelayanan Umum untuk ANC,PNC,KB Puskesmas Bulan Januari s/d November An. H.URAY
Rp 3,383,600.00
SUKARDI, S.Pd.I dkk 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan Desember 2016
5 Rp 4,700,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan Desember 2016
6 Rp 3,800,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
7 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,040,000.00
8 Bayar Jasa Persalinan BPJS Bulan September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 5,100,000.00
Bayar Jasa Rujukan Persalinan BPJS Bulan September 2016 An. NANIK JULIANAN, A.Md.Keb dkk
9 Rp 378,400.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
Bayar Jasa Rujukan Kapitasi BPJS Pelayanan Umum Bulan September 2016 An. TOMY FIQIH
Rp 712,800.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
Bayar Jasa Prarujukan Persalinan BPJS Bulan September 2016 An. NANIK JULIANA, A.Md. Keb dkk
10 Rp 110,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
Bayar SPPD Dalam Daerah dalam rangka Pertemuan FGD Perencanaan Bidang Kegiatan Berbasis Data Tanggal
11 17 November 2016 An. H.URAY SUKARDI, S.Pd.I NIP. 19640619 198703 1 025 Rp 560,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)

12 BHP Persalinan BPJS Bulan September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 900,000.00

13 BHP Persalinan Umum Bulan November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 360,000.00

14 BHP Pra Rujukan Persalinan BPJS Bulan September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 140,000.00
15 BHP Rujukan Persalinan BPJS Bulan Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) (BHP BBM) Rp 1,384,000.00
16 Biaya Alat Tulis Kantor Tanggal 15 November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 693,600.00
17 Biaya Alat Tulis Kantor Tanggal 07 Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 989,850.00
18 Biaya Pembersih Tanggal 28 Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 708,800.00
19 Biaya Pembersih Tanggal 17 November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 980,650.00

20 Biaya Penggandaan Tanggal 10 November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 750,000.00

21 Biaya Penggandaan Tanggal 06 Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 990,000.00

22 Biaya Benda Pos dan Pengiriman Tanggal 09 November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 450,000.00
23 Biaya Benda Pos dan Pengiriman Tanggal 08 Desember 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 450,000.00

24 Biaya Bahan Persediaan Alat Listrik dan Elektronik Tanggal 18 Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 688,800.00
Jumlah Total ==================================================== Rp 44,999,968.73

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 40,690,518.73 Rp 4,309,450.00

Rp 44,999,968.73

Rp 57,000,000.00 ambil dr rek.koran

Rp 12,000,031.27 sisa Kas ditangan

bulan ini

Rp 45,000,000.00 Rp 31.27
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : 25 November 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016
Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 56.999.700,26 (Lima Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Tujuh
Ratus dan 26/100 Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Hutang Jasa Persalinan BPJS Bulan Desember 2015 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,040,000.00
2 Bayar Hutang Jasa Rujukan Persalinan BPJS Bulan Desember 2015 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 756,800.00
3 Bayar Hutang Jasa Prarujukan Persalinan BPJS Bulan Desember 2015 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 220,000.00
4 Bayar Utang Usaha Operasional Persalinan BPJS Bulan Desember 2015 (utk. BHP) (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01 Rp 360,000.00
Bayar Utang Usaha Operasional Rujukan Persalinan BPJS Bulan Desember 2015 (utk BBM)
5 Rp 280,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
Bayar Utang Usaha Operasional Prarujukan Persalinan BPJS Bulan Desember 2015 (utk.BHP)
6 Rp 963,200.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
7 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan Oktober 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 11,062,359.00
8 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan Oktober 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 573,226.62
9 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan Oktober 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,053,338.64
10 Bayar Jasa Umum Pustu / Poskesdes Bulan Oktober 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,124,200.00
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan November 2016
11 Rp 4,700,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan November 2016
12 Rp 3,800,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
13 Biaya Honorarium Bendahara Penerimaan Bulan Oktober s/d November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 550,000.00
14 Biaya Honorarium Bendahara Pengeluaran Bulan Oktober s/d November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 600,000.00
15 Bayar Jasa Rujukan Persalinan BPJS Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,156,000.00
16 Bayar Jasa Persalinan BPJS Bulan Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 4,080,000.00
17 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan Oktober 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,550,000.00
18 Bayar Jasa Prarujukan Persalinan BPJS Bulan Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 385,000.00
19 Bayar Kontribusi Untuk Pelatihan Aplikasi BLUD ke Pontianak untuk 2 orang (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 8,000,000.00
Bayar SPPD Luar Daerah ke Pontianak dalam rangka Pelatihan Aplikasi BLUD An. IRWANTO, S.ST Pada
20 Rp 1,610,050.00
Tanggal 30 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
Bayar SPPD Luar Daerah ke Pontianak dalam rangka Pelatihan Aplikasi BLUD An. AZIAN MEIRDANIA,
21 Rp 1,441,000.00
A.Md.Kep Pada Tanggal 28 s/d 30 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
22 BHP Persalinan BPJS Bulan Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 720,000.00
23 BHP Persalinan Umum Bulan Oktober 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 450,000.00
24 Biaya BBM untuk Rujukan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,744,000.00
25 BHP Pra Rujukan Persalinan BPJS Bulan Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 490,000.00
Biaya Call Center Puskesmas Bulan Oktober, Internet Puskesmas Bulan November Tahun 2016
26 Rp 371,126.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
27 Biaya ATK Pustu dan Poskesdes (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 999,800.00
28 Biaya Pembersih Pustu dan Poskesdes (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 431,000.00
29 Biaya Langganan Media Bulan November 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 105,000.00
30 Biaya Penggandaan untuk Puskesmas (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 393,600.00
31 Biaya Pembersih dan bahan kebersihan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 554,400.00
32 Biaya Persediaan Listrik untuk Operasional Puskesmas (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 435,000.00
Jumlah Total ==================================================== Rp 56,999,100.26

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 38,254,124.26 Rp 18,744,976.00

Rp 56,999,100.26

Rp 57,000,000.00 ambil dr rek.koran

Rp 899.74 sisa Kas ditangan

bulan ini

Rp 57,000,000.00 Rp 899.74
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : 12 Oktober 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 59.999.931,36 (Lima Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu dan 36/100 Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan September 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 11,030,382.00

2 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 766,707.11
3 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,081,839.25
4 Bayar Jasa Umum Pustu / Poskesdes Bulan Agustus s/d September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,162,600.00
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan September s/d Oktober 2016
5 Rp 9,400,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan September s/d Oktober
6 Rp 7,600,000.00
2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
7 Biaya Honorarium Bendahara Penerimaan Bulan Agustus s/d September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 550,000.00
8 Biaya Honorarium Bendahara Pengeluaran Bulan Agustus s/d September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 600,000.00

Biaya Honorarium Tenaga Penginputan Data Penganggaran Bulan Januari,April,Juni,Oktober 2016

9 Rp 1,000,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)

10 Bayar Jasa Rujukan Persalinan BPJS Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,135,200.00
11 Bayar Jasa Rujukan Pasien BPJS Juni 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 378,400.00
12 Bayar Jasa Persalinan BPJS Bulan Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 8,670,000.00
13 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan Agustus s/d September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,550,000.00
14 Bayar Jasa Prarujukan Persalinan BPJS Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 330,000.00
15 BHP Persalinan BPJS Bulan Juli (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,530,000.00
16 BHP Persalinan Umum Bulan Agustus s/d September 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 450,000.00
17 Biaya BBM (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,920,000.00
18 BHP Pra Rujukan Persalinan BPJS Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 420,000.00
Biaya Listrik Bulan September s/d Oktober , Telpon Bulan Agustus s/d September, Internet Bulan Oktober Tahun
19 Rp 1,007,803.00
2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
20 Biaya ATK Pustu dan Poskesdes (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,925,050.00
21 Biaya Pembersih Pustu dan Poskesdes (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 827,350.00
22 Biaya Makanan dan Minuman Rapat Lokmin Lintas Sektoral Triwulan III (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,240,000.00
23 Biaya Langganan Media Bulan Agustus,September dan Oktober 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 315,000.00
24 Biaya Materai (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,350,000.00
25 Biaya Penggandaan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 759,600.00
Jumlah Total ==================================================== Rp 59,999,931.36

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 48,255,128.36 Rp 11,744,803.00

Rp 59,999,931.36

Rp 60,000,000.00 ambil dr rek.koran

Rp 68.64 sisa Kas ditangan

bulan ini

Rp 60,000,000.00 Rp 68.64

Rp 59,999,931.36
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : 06 September 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 34.999.931,01 (Tiga Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Sembilan
Ratus Tiga Puluh Satu dan 01/100 Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan Agustus 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 11,420,838.00

2 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 812,303.36
3 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan Agustus 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,158,789.65
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan Agustus 2016
4 Rp 4,700,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan Agustus 2016
5 Rp 3,800,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
6 Biaya Cetak (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 4,494,000.00
7 Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kesehatan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 4,300,000.00
8 Biaya Reagen Laboratorium Bulan Juni,Juli,Agustus(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,714,000.00
9 Biaya Internet Bulan Agustus dan September (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 600,000.00
Rp -
Jumlah Total ==================================================== Rp 34,999,931.01

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 22,891,931.01 Rp 12,108,000.00

Rp 34,999,931.01

Rp 35,000,000.00 ambil dr rek.koran

Rp 68.99
sisa Kas ditangan

pajak 6003.8

Rp 35,000,000.00 Rp 68.99

Rp 34,999,931.01
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : 05 Agustus 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 59.999.318,00 (Lima Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Tiga
Ratus Delapan Belas Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan Juli 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 11,390,544.00

2 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,871,651.55
3 Bayar Jasa Umum Pustu / Poskesdes Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,136,200.00
4 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 4,341,276.45
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan Juli 2016
5 Rp 4,700,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan Juli 2016
6 Rp 3,800,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
7 Biaya Honorarium Bendahara Penerimaan Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 550,000.00
8 Biaya Honorarium Bendahara Pengeluaran Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 600,000.00
9 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,020,000.00
10 Bayar Jasa Persalinan BPJS Bulan Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 5,610,000.00

11 Bayar Jasa Rujukan Persalinan BPJS April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 946,000.00

12 Bayar Jasa Prarujukan Persalinan BPJS Bulan April/Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 275,000.00

13 Bayar Jasa Rujukan BPJS April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,663,200.00

14 Biaya Listrik Bulan Juli s/d Agustus , Telpon Bulan Juni s/d Juli, Internet dan Air (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 776,046.00

15 Biaya Langganan Media Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 210,000.00
16 Biaya Alat Tulis Kantor (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,898,350.00
17 Biaya Penggandaan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,078,500.00
18 Biaya Materai (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,350,000.00
19 Biaya Bahan Persediaan Listrik dan Elektronik (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,156,900.00
20 Biaya Pembersih (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,572,400.00
21 Biaya BBM (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 3,320,000.00
22 BHP Persalinan BPJS Bulan April s/d Mei (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,700,000.00
23 BHP Persalinan Umum Bulan Juni s/d Juli 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 270,000.00
24 BHP Pra Rujukan Persalinan BPJS Bulan April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 350,000.00
25 Biaya Reagen Laboratorium Bulan Maret, April, Mei(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,933,250.00
26 Biaya BBM Operasional Puskesmas(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,200,000.00
27 Biaya Makanan dan Minuman Rapat Lokmin Lintas Sektoral Triwulan II (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,280,000.00

Jumlah Total ==================================================== Rp 59,999,318.00

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 38,903,872.00 Rp 21,095,446.00

Rp 59,999,318.00
Rp 60,000,000.00 ambil dr rek.koran

Rp 682.00
sisa

Internet Bulan Juni s/d Bayar Pakai Uang

Juli dan Air Kas Tunai

Rp 1,860,350.00 pkm

Rp 2,718,800.00 pustu poskesdes

Rp 60,000,000.00 Rp 682.00
Rp600,000 Rp10,386.82
Rp 60,609,704.82
 NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Tekarang Kabupaten Sambas Selaku Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Teknis Kegiatan
Nomor :
Tanggal : 04 Juni 2016
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana untuk Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang Tahun Anggaran 2016

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tekarang
Tahun 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2), sebesar Rp. 72.499.961,78 (Tujuh Puluh Dua Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus
Enam Puluh Satu dan 78/100 Rupiah ) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1 Bayar Jasa Kapitasi BPJS Bulan April s/d Mei 20116 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 22,550,517.00
2 Bayar Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 1,576,738.76
3 Bayar Jasa Umum Pustu / Poskesdes Bulan April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,706,000.00
4 Bayar Jasa Tim Pengelola Keuangan BLUD Bulan April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 4,257,751.02
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Pelayanan Bulan April s/d Mei 2016
5 Rp 9,400,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
Biaya Honorarium Pegawai Kontark BLUD Untuk Tenaga Umum dan Administrasi Bulan April s/d Mei 2016
6 Rp 7,600,000.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
7 Biaya Honorarium Bendahara Penerimaan Bulan April s/d Mei 2016(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 550,000.00
8 Biaya Honorarium Bendahara Pengeluaran Bulan April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 600,000.00
9 Bayar Jasa Persalinan Umum Bulan April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 4,590,000.00
10 Bayar Jasa Persalinan BPJS Bulan Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 2,550,000.00
Bayar Jasa Rujukan Persalinan BPJS dan Rujukan Umum BPJS Bulan Maret 2016
11 Rp 580,800.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01)
12 Bayar Jasa Prarujukan Persalinan BPJS Bulan Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.06.01) Rp 110,000.00
13 Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah An. H. URAY SUKARDI, SPd.I Rp 510,000.00
Biaya Listrik Bulan Mei s/d Juni, Telpon Bulan April s/d Mei, Internet Bulan April s/d Mei dan Air
14 Rp 1,363,805.00
(1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01)
15 Biaya Langganan Media Bulan April s/d Mei 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 210,000.00
16 Biaya Alat Tulis Kantor (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 3,628,000.00
17 Biaya Penggandaan (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 849,900.00
18 Biaya Materai (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 348,000.00
19 Biaya Bahan Persediaan Listrik dan Elektronik (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 535,100.00
20 Biaya Pembersih (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,047,350.00
21 Biaya BBM (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,936,000.00
22 BHP Persalinan BPJS Bulan Januari s/d Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 2,070,000.00
23 BHP Persalinan Umum Bulan Januari s/d Mei (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 1,440,000.00
24 BHP Pra Rujukan Persalinan BPJS Bulan Januari s/d Maret 2016 (1.02.1.02.01.16.40.5.2.2.25.01) Rp 490,000.00

Jumlah Total ==================================================== Rp 72,499,961.78

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

JULIADI, A.Md.Kep FITRIANI, S.T Analis

NIP. 19770414 199903 1 005 NIP. 19870525 201001 2 025

Verifikator, Mengetahui,
Pejabat Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran

IRWANTO, S.ST H. URAY SUKARDI, S.Pd.I

NIP. 19751015 199503 1 002 NIP. 19640610 198703 1 025
Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang Dinas Kesehatan Kab. Sambas Selaku Pengguna Anggaran
bel pegawai bel brg dan jasa

Rp 57,071,806.78 Rp 8,492,155.00

Rp 65,563,961.78

Rp 567,450.00 Rp 4,195,450.00

Rp 6,408,350.00 5210800 Rp 1,197,550.00

Rp 72,500,000.00 Rp 38.22
belanja pegawai
#REF!
#REF!

belanja brg & jasa #REF!

#REF!
#REF!

#REF!
Hutang Jasa Tahun 2014 7,063,400.00 -

7,063,400.00

Hutang usaha Tahun 2014 1,721,600.00 -

1,721,600.00

Kapitasi BPJS September s/d Oktober 21,319,683.00 -

21,319,683.00

Jasa Pelayanan Umum Puskesmas Bulan September s/d Oktober 1,273,092.20 -

1,273,092.20

Jasa Pelayanan Umum Pustu Poskesdes Bulan September s/d Oktober 2,200,000.00 -

2,200,000.00

Jasa Tim Pengelola PPK-BLUD September s/d Oktober 3,986,960.35 -

3,986,960.35

Honorarium pegawai BLUD September s/d Oktober 17,000,000.00 -

17,000,000.00

Honorarium Bendahara September s/d Oktober 1,300,000.00 -

1,300,000.00
Honorarium Bendahara Januari s/d Agustus 600,000.00 -

600,000.00

Jasa Persalinan Umum Bulan September s/d Oktober 4,080,000.00 -

4,080,000.00

Jasa Pra Rujukan Persalinan BPJS Bulan Juni s/d Agustus 2015 495,000.00 -

495,000.00

Jasa Rujukan Persalinan BPJS Bulan Juni s/d Agustus 2015 1,706,000.00 -

1,706,000.00

Jasa Rujukan Persalimam BPJS Bulan Juli s/d Agustus 2015 9,690,000.00 9,690,000.00 -

BHP PRA RUJUKAN + PERSALINAN BPJS + PERSALINAN UMUM + 10,550,000.00 -

PERMERIKSAAN IVA

10,550,000.00

Belanja 56% dari Rujukan BPJS Belanja BBM dari Bulan Januari s/d
4,798,800.00 4,798,800.00 -
Agustus

BELANJA ATK PUSTU - POSKESDES + PUSKESMAS 4,473,000.00 4,473,000.00 -

Belanja 56% dari Setoran PUSTU-POSKESDES dari Bulan Juli s/d
1,751,600.00 -
Agustus Belanja Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan

1,751,600.00

Belanja Listrik, call center, internet 1,168,818.00 -

1,168,818.00

Belanja 56% dari Kapitasi BPJS PUSKESMAS -PENGGANDAAN 509,000.00 -

509,000.00

Belanja 56% dari Kapitasi BPJS PUSKESMAS - BENDA POS 450,000.00 -

450,000.00

PAJAK ADMINISTRASI 4,663.03 -

4,663.03

langganan media 110,000.00 -

110,000.00

TOTAL 96,251,616.58 96,251,616.58 -

CEK 96,000,000.00
SALDO TUNAI 245,015.29

TOTAL CEK + SALDO TUNAI 96,245,015.29

TOTAL YANG DISPJKAN 96,251,616.58

SALDO TUNAI BULAN NOVEMBER 6,601.29