LAMPIRAN IV : Surat Edaran Me

Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTAR

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) PUSKESM

Tanggal : Nomor :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Memohon Kepada ;

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD

Agar Mengesahkan dan Membukukan Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN Sejumlah

1. Saldo Awal Rp 0
2. Pendapatan Rp 109510881
3. Belanja Rp 109510881
4. Saldo Akhir Rp 0

Untuk Bulan : Juni Tahun Anggaran : 2014

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama Puskesmas

Wajib 1.02.1.02.01 Babirik

Program Kegiatan
1.02.1.02.01.01.01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Terima Dana Kapitasi Bulan Januari sampai April Rp 100,765,631 5.2.2.03.18
Terima Dana Jasa Persalinan Rp 8,745,250

Jumlah Pendapatan Rp 109,510,881 Jumlah Belanja

Tanggal, 30 Juni 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sung

drg. Isnur Hatta MAP

NIP. 19680609 199303 1 008
rat Edaran Menteri Dalam Negeri
00/2280/SJ
Mei 2014

AI UTARA

PUSKESMAS BABIRIK

an : 2014

Puskesmas

NJA
Jumlah
Rp 109,510,881

Rp 109,510,881
en Hulu Sungai Utara

MAP
3 1 008
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran M
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTAR

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) PUSKESM

Tanggal : Nomor :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Memohon Kepada ;

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD

Agar Mengesahkan dan Membukukan Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN Sejumlah

1. Saldo Awal Rp -
2. Pendapatan Rp 40,912,500
3. Belanja Rp 35,684,375
4. Saldo Akhir Rp 5,288,125

Untuk Bulan : Juli Tahun Anggaran : 2014

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama Puskesmas

Wajib 1.02.1.02.01 Babirik

Program Kegiatan
1.02.1.02.01.01.01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Terima Dana Kapitasi Bulan Juli Rp 40,912,500 5.2.2.03.18
5.2.2.01.01
5.2.2.01.06
5.2.2.02.07
5.2.2.03.01
5.2.2.05.03
5.2.2.11.07
5.2.2.15.01
Saldo

Jumlah Pendapatan Rp 40,912,500 Jumlah Belanja

 Tanggal, 31 Juli 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sun

drg. Isnur Hatta MAP

NIP. 19680609 199303 1 008
rat Edaran Menteri Dalam Negeri
00/2280/SJ
Mei 2014

AI UTARA

USKESMAS BABIRIK

: 2014

Puskesmas

NJA
Jumlah
Rp 30,684,375
Rp 842,500
Rp 52,500
Rp 650,000
Rp 800,000
Rp 630,000
Rp 180,000
Rp 1,845,000
Rp 5,228,125

Rp 40,912,500
en Hulu Sungai Utara

MAP
3 1 008
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menter
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) PUSKESMAS

Tanggal : Nomor :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Memohon Kepada ;

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD

Agar Mengesahkan dan Membukukan Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN Sejumlah

1. Saldo Awal Rp 5,228,125

2. Pendapatan Rp 43,532,958
3. Belanja Rp 36,500,000
4. Saldo Akhir Rp 12,261,083

Untuk Bulan : Agustus Tahun Anggaran : 2014

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama Puskesmas

Wajib 1.02.1.02.01 Babirik

Program Kegiatan
1.02.1.02.01.01.01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Terima Dana Kapitasi Bulan Agustus Rp 39,382,500 5.2.2.03.18
Terima Dana Kapitasi Bulan April,Mei dan Juni Rp 4,147,500 5.2.2.03.18
Bunga Rp 2,958 5.2.2.01.01
Saldo Bulan Lalu Rp 5,228,125 5.2.2.01.06
5.2.2.03.01
5.2.2.05.03
5.2.2.15.01

Saldo

Jumlah Pendapatan Rp 48,761,083 Jumlah Belanja

Tanggal, 31 Agustus 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai U

drg. Isnur Hatta MAP

NIP. 19680609 199303 1 008
Menteri Dalam Negeri

ARA

SMAS BABIRIK

014

Jumlah
Rp 29,536,875
Rp 3,110,625
Rp 525,000
Rp 52,500
Rp 800,000
Rp 630,000
Rp 1,845,000

Rp 12,261,083

Rp 48,761,083

ungai Utara
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menter
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) PUSKESMAS

Tanggal : Nomor :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Memohon Kepada ;

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD

Agar Mengesahkan dan Membukukan Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN Sejumlah

1. Saldo Awal Rp 12,261,083

2. Pendapatan Rp 38,725,500
3. Belanja Rp 33,500,000
4. Saldo Akhir Rp 17,492,011

Untuk Bulan : Juni Tahun Anggaran : 2014

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama Puskesmas

Wajib 1.02.1.02.01 Babirik

Program Kegiatan
1.02.1.02.01.01.01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Terima Dana Kapitasi Bulan September Rp 38,725,500 5.2.2.03.18
Saldo Bulan lalu Rp 12,261,083 5.2.2.01.01
Bunga Rp 6,785 5.2.2.01.06
5.2.2.03.01
5.2.2.05.03
5.2.2.11.07
5.2.2.15.01
Pajak

Saldo
Jumlah Pendapatan Rp 50,993,368 Jumlah Belanja

Tanggal, 30 September 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai U

drg. Isnur Hatta MAP

NIP. 19680609 199303 1 008
Menteri Dalam Negeri

ARA

SMAS BABIRIK

Jumlah
Rp 29,044,125
Rp 850,875
Rp 150,000
Rp 800,000
Rp 630,000
Rp 180,000
Rp 1,845,000
Rp 1,357

Rp 17,492,011
Rp 50,993,368

ungai Utara
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menter
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) PUSKESMAS

Tanggal : Nomor :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Memohon Kepada ;

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD

Agar Mengesahkan dan Membukukan Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN Sejumlah

1. Saldo Awal Rp 17,492,011

2. Pendapatan Rp 162,966,425
3. Belanja Rp 3,283
4. Saldo Akhir Rp 180,455,180

Untuk Bulan : Oktober Tahun Anggaran : 2014

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama Puskesmas

Wajib 1.02.1.02.01 Babirik

Program Kegiatan
1.02.1.02.01.01.01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Dana Kapitasi Bulan Oktober Rp 41,686,500 Pajak
Return Dana Operasional Bulan Juli Rp 5,000,000
Return Dana Operasional Bulan Agustus Rp 3,852,500 Saldo
Return Dana Operasional Bulan September Rp 4,455,875
Dana Kapitasi Bulan Mei dan Juni dari BPKD Rp 78,911,039
Return Dana Jasa Pelayanan Bulan September Rp 29,044,125
Bunga Bank Rp 16,413
Saldo Bulan Lalu Rp 17,492,011
Jumlah Pendapatan Rp 180,458,463 Jumlah Belanja

Tanggal, 31 Oktober 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai U

drg. Isnur Hatta MAP

NIP. 19680609 199303 1 008
Menteri Dalam Negeri

ARA

SMAS BABIRIK

014

Jumlah
Rp 3,283

Rp 180,455,180

Rp 180,458,463

ungai Utara
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menter
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) PUSKESMAS

Tanggal : Nomor :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Memohon Kepada ;

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD

Agar Mengesahkan dan Membukukan Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN Sejumlah

1. Saldo Awal Rp 180,455,180

2. Pendapatan Rp 38,850,393
3. Belanja Rp 119,509,779
4. Saldo Akhir Rp 99,795,794

Untuk Bulan : Nopember Tahun Anggaran : 2014

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama Puskesmas

Wajib 1.02.1.02.01 Babirik

Program Kegiatan
1.02.1.02.01.01.01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Dana Kapitasi Bulan Nopember Rp 38,761,500 5.2.2.03.18
Bunga Rp 88,893 Pajak
Saldo Bulan lalu Rp 180,455,180
Saldo

Jumlah Pendapatan Rp 219,305,573 Jumlah Belanja

Tanggal, 30 Nopember 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai U

drg. Isnur Hatta MAP

NIP. 19680609 199303 1 008
Menteri Dalam Negeri

ARA

SMAS BABIRIK

2014

Jumlah
Rp 119,492,000
Rp 17,779

Rp 99,795,794

Rp 219,305,573

ungai Utara
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menter
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) PUSKESMAS

Tanggal : Nomor :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Memohon Kepada ;

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD

Agar Mengesahkan dan Membukukan Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN Sejumlah

1. Saldo Awal Rp 99,795,794

2. Pendapatan Rp 55,682,982
3. Belanja Rp 88,191,875
4. Saldo Akhir Rp 58,950,501

Untuk Bulan : Desember Tahun Anggaran : 2014

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama Puskesmas

Wajib 1.02.1.02.01 Babirik

Program Kegiatan
1.02.1.02.01.01.01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Dana Kapitasi Bulan Desember Rp 43,243,500 5.2.2.03.18
Bunga Rp 128,857 5.2.2.03.18
Saldo Bulan lalu Rp 99,795,794 5.2.2.01.01
5.2.2.01.06
5.2.2.02.07
5.2.2.03.01
5.2.2.05.03
5.2.2.11.07
5.2.2.15.01
Pajak

Saldo
Jumlah Pendapatan Rp 143,168,151 Jumlah Belanja

Tanggal, 31 Desember 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai U

drg. Isnur Hatta MAP

NIP. 19680609 199303 1 008
Menteri Dalam Negeri

ARA

SMAS BABIRIK

2014

Jumlah
Rp 29,071,000
Rp 32,430,000
Rp 2,218,375
Rp 307,504
Rp 3,250,000
Rp 4,000,000
Rp 3,150,000
Rp 540,000
Rp 9,225,000
Rp 25,771

Rp 58,950,501
Rp 143,168,151

ungai Utara