FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]

dan atas nama

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan
__________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian Kemitraan];

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang menjalankan sanksi pidana;

5. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

6. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
 
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 
 1. Nama Badan Usaha/Perorangan :  __________
2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :  __________

No. Telepon :  __________
3.
No. Fax :  __________
E-Mail :  __________
Alamat Kantor Cabang :  __________
4. No. Telepon :  __________
No. Fax :  __________
 E-Mail :
 __________
Bukti kepemilikan/penguasaan tempat
5. : __________
usaha/kantor
 
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor :  __________
b. Tanggal :  __________
c. Nama Notaris :  __________
d.Nomor Pengesahan/Pendaftaran : __________
[Contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM untuk
yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor :  __________
b. Tanggal :  __________
c. Nama Notaris :  __________
d. Bukti Perubahan : __________
[contoh: persetujuan/bukti laporan
dari Kementerian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT]

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.  Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.  Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal

D. Izin Usaha

1. Nomor Induk Berusaha : No_______Tanggal ______

2. Izin Usaha ________ : No_______Tanggal ______
 3. Masa berlaku izin usaha : __________
4. Instansi pemberi izin usaha : __________
5. Kualifikasi Usaha : _____________
6. Klasifikasi Usaha : _____________
7. No. TDP : _____________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
 
nomor Kartu
Tanda Penduduk
 Persentase
(KTP)/
 No.  Nama Alamat Kepemilikan
Paspor/Surat
Saham
Keterangan
Domisili Tinggal

2
 

2. Pajak
  
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Status valid keterangan Wajib

__________
Pajak berdasarkan hasil :
Konfirmasi Status Wajib Pajak

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan  Profesi Tahun

Tingkat Pengalama
 N Tgl/bln/ dalam / Sertifikat
 Nama Pendidik n Kerja
o thn lahir pekerjaa keahlia /
an (tahun)
n n Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

No. Jenis Jumlah Kapasita Merk Tahun Kondis Lokasi Bukti Status
 s atau
Fasilitas/Peralatan/ output dan i Kepemilika
pembuatan Sekarang
Perlengkapan pada saat tipe (%) n
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penyedia
 Nama Berdasarkan
Pekerjaan dalam
 No. Paket kelompok Ringkasan  Lokasi pelaksanaan
Pekerjaan (grup) Lingkup
Pekerjaan
Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal Terima

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

dst

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status

Penyedia Kontrak Progres Terakhir
 Nama dalam
 No. Paket Ringkasan  Lokasi pelaksanaan
Pekerjaan Lingkup Kontrak Prestasi
Alamat/ Pekerjaan No/
Pekerjaan Nama Nilai (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal
(%) (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  

_____ [tempat], _____[tanggal] _____[bulan] _____ [tahun]

 
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp10.000,-