LAPORAN PELATIHAN

CALON SURVEIOR
12 September 2022
L

RSD KRMT WONGSONEGORO

SEMARANG
L
 ANGGOTA
1. dr. Lilah Muflihah, M.H.Kes. 9. Arik Wiji Lestari, S.Kep., Ns.
2. dr. Nur Aisyah, M. Kes 10. Netty Jusefa, S.Kep, Ns.
3. dr. Haryadi Ibnu Junaedi, Sp.B. 11. dr. Mochammad Yandi
4. Zainuddin Saleh, S.Kep., Ns., L Friyadi, M.M.
M.Kep. 12. Ipandi Lukman, S.Kep., Ns.
5. Ella Rivana, Ns. 13. Yusnita Sirait, S.Kep., Ns.,
6. drg. Daryomo Sukiastono, M.A.P. M.Kep.
7. Dr. Harry Triyanto, MARS 14. Andi Amrullah,S.Kep., Ns.
8. Asep Rusyiaban Nurochim, 15. Anace, S.Kep., Ns.
S.Kep., Ns., M.Kes.
 Kelebihan RS

5S: sapa,
L senyum,
Instagramable
salam, sopan
dan santun
IT nya
mendukung

Lingkungannya
bersih dan Asri
 HD
NO TEMUAN STANDAR / EP EP SKOR REKOMENDASI

1 Kassa dan PPI 5. Rumah sakit mengidentifikasi dan c. Rumah sakit telah melakukan 5 Sosialisasi dan penerapan
spuit bekas menerapkan standar PPI yang diakui pemantauan proses Program PPI terkait
dimasukkan dalam bak untuk pembersihan dan disinfeksi pembersihan dan disinfeksi kebersihan lingkungan
Injeksi permukaan dan lingkungan lingkungan

2 Tempat linen kotor tidak
tertutup
3 Botol Infus bekas masih
tergantung di tiang infus
PPI 6. Rumah sakit menerapkan b. Prinsip-prinsip PPI
pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip diterapkan pada pengelolaan
PPI dan peraturan perundang undangan linen/laundry, termasuk
pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
PPI 7. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi a. Rumah sakit telah
melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai menerapkan pengelolaan
peraturan perundang undangan limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada
maksud dan tujuan
5 Sosialisasi Penerapan
pengelolaan linen/laundry
sesuai prinsip PPI dan
peraturan perundang
undangan
5 Sosialisasi Penerapan
pengelolaan linen/laundry
sesuai prinsip PPI

4 Ruangan B3 gak bisa MFK 5.1 Rumah sakit mempunyai sistem

terbuka pengelolaan limbah B3 cair dan padat
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
5 Berkas dan meja kerja PPI 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan
berantakan menerapkan standar PPI yang diakui
untuk pembersihan dan disinfeksi
Rumah sakit melakukan penyimpanan
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
maksud dan tujuan.
a. Rumah sakit menerapkan prosedur
pembersihan dan disinfeksi permukaan
Gambar Spuit bekas di HD
Spuit bekas masuk dalam comb
bersih ganti verban CDL pasien
HD
 Gambar plastic spuit dan suction tertinggal di meja
pasien ICU
 HD
NO TEMUAN STANDAR / EP
5 Berkas dan meja kerja PPI 3 Rumah sakit melakukan pengkajian
berantakan proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk
mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam
medis terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
EP SKOR REKOMENDASI
a. Rumah sakit secara proaktif 5
telah melaksanakan pengkajian
risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI
d. Tersedia penyimpanan rekam medis 5
yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik
 FISIOTERAPI
NO TEMUAN STANDAR / EP
1 Kartu maintenance di MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan,
sepeda fisioterapi hanya pemeliharaan, dan perbaikan sistem
ada 1 dari 3 sepeda utilitas.
2 Botol minum ada di dalam PPI 3 Rumah sakit melakukan pengkajian
tempat sampah infeksius proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk
mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
EP SKOR REKOMENDASI
a. Rumah sakit menerapkan 5
proses inventarisasi sistim
utilitas dan komponen
kritikalnya setiap tahun.
a. Rumah sakit secara proaktif 5
telah melaksanakan pengkajian
risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI
 FARMASI
NO TEMUAN STANDAR / EP
1 Obat LASA dijadikan satu SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses
wadah untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat Look - Alike
Sound Alike (LASA)
5 Wastafel terdapat alat PPI 3. Rumah sakit melakukan pengkajian
makan petugas proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk
mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
6 Obat elektrolit pekat ada SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses
yang tidak diberikan untuk meningkatkan keamanan
penanda high alert penggunaan obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat Look - Alike
Sound Alike (LASA)
EP SKOR REKOMENDASI
b. Rumah sakit menerapkan 5 Sosialisasi dan penerapan
pengelolaan obat kewaspadaan obat LASA
tinggi (High Alert) termasuk
obat Look -Alike Sound Alike
(LASA) secara seragam di
seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
a. Rumah sakit secara proaktif 5
telah melaksanakan pengkajian Sosialisasi penerapan
risiko pengendalian infeksi prinsip-prinsip PPI
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI
b. Rumah sakit menerapkan 5 Sosialisasi Penerapan
pengelolaan obat kewaspadaan Keamanan dan
tinggi (High Alert) termasuk kewaspadaan obat high
obat Look -Alike Sound Alike alert
(LASA) secara seragam di
seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
 IPAL
NO TEMUAN STANDAR / EP EP SKOR REKOMENDASI

2 Tempat cuci tangan tidak PPI 11 Kebersihan tangan menggunakan
tersedia sabun dan desinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi
3
a. Rumah sakit telah 5 Penyediaan fasilitas
menerapkan hand hygiene yang kebersihan tangan
mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene

5
 ISOLASI TB
NO TEMUAN STANDAR / EP EP SKOR REKOMENDASI

2 Perawat di nurse station
menggunakan masker N95
3
PPI 11.1 Sarung tangan, masker, b. Alat pelindung diri sudah 5 Sosilalisasi tentang
pelindung mata, serta alat pelindung diri digunakan secara tepat dan penggunaan APD sesuai
lainnya tersedia dan digunakan secara benar indikasi
tepat apabila disyaratkan

5
 KAMAR JENAZAH
NO TEMUAN STANDAR / EP
2 Masih ada tempat mandi PPI 3. Rumah sakit melakukan pengkajian
jenazah dengan proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
menggakan bahan berpori penyusunan program PPI terpadu untuk
mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
3 Jalur dari tempat MFK 3. Rumah sakit menerapkan Program
pemullasaran jenazah ke Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
ruang doa jalurnya tidak (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
rata
4 Belum ada ruang PPI 3. Rumah sakit melakukan pengkajian
pelepasan APD proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk
mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
EP SKOR REKOMENDASI
a. Rumah sakit secara proaktif 5 Penyediaan Fasilitas sesuai
telah melaksanakan pengkajian dengan standar PPI
risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI
a. Rumah sakit menerapkan 5 Penataan jalur yang safety
proses pengelolaan buat petugas dan jenazah
keselamatan rumah sakit
meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.
a. Rumah sakit secara proaktif 5 Penyediaan Ruang
telah melaksanakan pengkajian pelepasan APD
risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
 IPSRS
NO TEMUAN STANDAR / EP
1 Barang-barang berantakan PPI 3. Rumah sakit melakukan pengkajian
proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk
mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
MFK 4. Rumah sakit menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) terkait keamanan di rumah sakit
4
5
EP SKOR REKOMENDASI
a. Rumah sakit secara proaktif 5 Sosialisasi kebersihan
telah melaksanakan pengkajian lingkungan
risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI
c. Rumah sakit telah membuat 5 Sosialisasi terkait
pengkajian risiko secara Manajemen risiko
proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk
register).
 GAS MEDIS
NO TEMUAN STANDAR / EP EP SKOR REKOMENDASI

1 APAR diletakkan tidak MFK 3. Rumah sakit menerapkan Program
ergonomis Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
b. Rumah sakit telah 5 Peletakan Apar sesuai
mengintegrasikan program standar 120 cm
Kesehatan dan keselamatan
kerja staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
 GENSET
NO TEMUAN STANDAR / EP EP SKOR REKOMENDASI

1 Buku log book harian
sheet genset tidak diisi per
hari
MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem
utilitas.
b. Sistem utilitas dan
komponen kritikalnya telah
diinspeksi secara berkala
berdasarkan ketentuan rumah
sakit.
5 Lakukan inspeksi dan
monitor berkala fungsi
gemset
1. IGD 15. Gizi
2. CSSD 16. Laundry
3. HTA
17. IBS
4. PPI
18. HD
5. Komite Mutu
6. File Kepegawaian 19. Fisioterapi
7. Rawat Jalan 20. Farmasi
8. Rekam Medis 21. IPAL
9. Komkordik 22. Ruang Isolasi TB MDR
10. Ruang rawat Bedah
23. Kamar Jenazah
11. Laboratorium
24. IPSRS
12. Bank darah
13. Radiologi 25. Gas Medis
14. ICU 26. Genset
 Gambar sisa obat sisa di spuit diatas
syringe pump
• Di Temukan obat yang sudah
teraplus di dalam spuit di ICU
Gambar Di Ambulance Di IGD
Gambar loogbok harian genset
• Loogbook tidak terisi/
terdokumentasi setiap hari
Gambar APAR yang tidak sesuai standar ergonometri

• Standar peletakan Apar

adalah 120cm, penempatan
tinggi APAR 2m
Trolley Emergensy di radiologi tidak terkunci
Terimakasih