13 Fokus 13 standar 6 Substandar, 62 EP

13 Fokus, 13 Standar 6 Substandar, 62 EP

FOKUS STANDAR PPI ELEMEN
1. PENYELENGGARAAN PPI Menetapkan Komite/Tim PPI untuk pengelolaan dan PPI 1 4 EP
RS pengawasan serta menyediakan sumber daya
Komite/Tim PPI mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan PPI 1.1 2 EP
jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi
2. PROGRAM PPI Menyusun dan menerapkan program PPI Sesuai kajian Resiko PPI 2 2 EP

3. PENGKAJIAN RISIKO Melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya PPI 3 2 EP

4. PERALATAN MEDIS DAN Mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau BMHP PPI 4 5 EP
BAHAN HABIS PAKAI Mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan
medis dan/atau (BMHP) yang kadaluwarsa dan reuse) alat sekali- PPI 4.1 3 EP
pakai
5. KEBERSIHAN Mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI untuk PPI 5 3 EP
LINGKUNGAN pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan
6. MANAJEMEN LINEN Menerapkan pengelolaan linen/laundry PPI 6 3 EP

7. LIMBAH INFEKSIUS Mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius PPI 7 4 EP
Menetapkan pengelolaan kamar mayat
Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum PPI 7.1 3 EP
PPI 7.2 4 EP
8. PELAYANAN MAKANAN Mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan PPI 8 3 EP

9. RISIKO INFEKSI PADA Menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait (mechanical dan PPI 9 3 EP
KONSTRUKSI DAN enginering controls) serta saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan
RENOVASI renovasi gedung.
13 Fokus, 13 Standar 6 Substandar, 62 EP
FOKUS STANDAR PPI ELEMEN
10. PENULARAN INFEKSI Menyediakan APD untuk kewaspadaan dan prosedur isolasi dan PPI 10 4 EP
mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat
Proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit PPI 10.1 3 EP
infeksi air borne
11. KEBERSIHAN TANGAN Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan PPI 11 3 EP
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri PP 11.1 4 EP
lainnya tersedia
12. PENINGKATAN MUTU DAN Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMK PPI 12 3 EP
PROGRAM EDUKASI
13. EDUKASI, PENDIDIKAN edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga PPI 13 3 EP
DAN PELATIHAN pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien

13 13 STANDAR 6 SUBSTANDAR 19 PPI 62

 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

PPI 1 Rumah sakit menetapkan a) Direktur rumah sakit telah ❑ Kebijakan Ppi ❑ Spo lima momen cuci
Komite/Tim PPI untuk menetapkan regulasi PPI meliputi a - ❑ Pedoman Ppi tangan
melakukan pengelolaan dan m pada gambaran umum. ❑ Pedoman Pengorganisasian Ppi ❑ Spo pemasangan
pengawasan kegiatan PPI di ❑ Spo Kebersihan Tangan label jenazah
rumah sakit serta ❑ Spo Kebersihan Tangan Handrub Alkohol ❑ Spo pembersuhan
menyediakan sumber daya ❑ Spo Ketentuan Umum Penanganan ruang kohort
untuk mendukung program Jenazah Penyakit Menular ❑ Sspo pembuatan
pencegahan dan ❑ Spo Kriteria Pasien Rawaat Inap icraa bangunan
pengendalian infeksi ❑ Spo Praktek Penyuntikan Yang Aman ❑ Spo pembuatan
❑ Spo Pemulasaraan Jenazah Non Muslim larutan chlorin
❑ Spo pemulasaraan
jenazah muslim
❑ Rutan chlorin
b) Direktur rumah sakit telah ❑ SK KOMITE PPI
menetapkan komite/tim PPI untuk ❑ SERTIFIKAT IPCN
untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah menerapkan ❑ SK KOMITE PPI
mekanisme koordinasi yang ❑ PROGRAM KERJA PPI
melibatkan pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud
dan tujuan.
d) Direktur rumah sakit memberikan ❑ SK KOMITE PPI
dukungan sumber daya terhadap ❑ SK IPCLN
penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan
 BAB STANDAR
PPI 1.1 Direktur rumah sakit
menetapkan Komite/Tim PPI
untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan jenis
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi rumah
sakit sesuai sesuai peraturan
perundang undangan
b) Ada bukti perawat PPI/IPCN
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
a) Rumah sakit menetapkan perawat ❑SK IPCLN
PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN ❑SK KOMITE PPI
berdasarkan jumlah dan kualifikasi
sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
❑SUPERVISI IPCN
melaksanakan supervisi pada ❑JADWAL KUNJUNGAN
semua kegiatan pencegahan dan IPCN
pengendalian infeksi di rumah sakit.
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI 2 Rumah sakit menyusun dan a) Rumah sakit menetapkan ❑KEBIJAKAN PPI
menerapkan program PPI kebijakan Program PPI yang ❑PROGRAM KERJA PPI
yang terpadu dan terdiri dari kewaspadaan
menyeluruh untuk standar dan kewaspadaan
mencegah penularan transmisi sesuai maksud dan
infeksi terkait pelayanan tujuan diatas.
kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara
proaktif setiap tahun

b) Rumah sakit melakukan ❑LAPPORAN KEGIATAN

evaluasi pelaksanaan program PPI
PPI.
 BAB STANDAR
PPI 3 Rumah sakit melakukan a) Rumah sakit secara proaktif
pengkajian proaktif setiap
tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI
terpadu untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
b) Rumah sakit telah
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
❑ PROGRAM KERJA PPI ❑ ICRA
telah melaksanakan ❑ PANDUAN ICRA RENOVASI PENGELOLAAN
pengkajian risiko ❑ PANDUAN ICRA HAIS LOUNDRY DAN
pengendalian infeksi (ICRA) ❑ ICRA PEMBANGUNAN IGD LINEN
setiap tahunnya terhadap ❑ ICRA GIZI ❑ ICRA
tingkat dan kecenderungan ❑ ICRA HAIS PENGENDALIAN
infeksi layanan kesehatan ❑ ICRA PEMULSARAAN MEKANIS DAN
sesuai poin a) – k) pada JENAZAH TEHNIS
maksud dan tujuan dan ❑ ICRA PENGELOLAAN CSSD ❑ ICRA PERBAIKAN
selanjutnya menggunakan ❑ ICRA PENGELOLAAN BENDA PINTU IBS
data tersebut untuk TAJAM ❑ ICRA PROSEDUR
membuat dan menentukan ❑ ICRA PENGELOLAAN DARAH DAN ASUHAN
prioritas/fokus pada DAN KOMPONEN DARAH INVASIF
Program PPI.
❑ LAPORAN KERJA TRIWULAN ❑ PANDUAN
melaksanakan surveilans th 2022 PENANGANAN
data secara periodik dan ❑ bundels hais (phlebitis) MDRO
dianalisis setiap triwulan ❑ surveilans MDRO ❑ PANDUAN
meliputi a) - f) dalam PENGGUNAAN AB
maksud dan tujuan. PROFILAKSIS
❑ PANDUAN
SURVEILANS
INFEKSI
 BAB STANDAR
PPI 4 Rumah sakit mengurangi risiko
infeksi terkait peralatan medis
dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP) dengan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
a) Rumah sakit telah menerapkan pengolahan ❑KEBIJAKAN
sterilisasi mengikuti peraturan perundang- LOUNDRY DAN
undangan. CSSD
❑PEDOMAN
PELAYANAN CSSD
b) Staf yang memroses peralatan medis ❑SERTIFIKAT
dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan PELATIHAN CSSD
dalam pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengawasan.
c) Metode pembersihan, desinfeksi, dan ❑SPO AKTIFITAS
sterilisasi dilakukan secara seragam di FUNGSIONAL
semua area di rumah sakit.
c) Penyimpanan peralatan medis dan/atau ❑FOTO
BMHP bersih dan steril disimpan dengan PENYIMPANAN
baik di area penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem.
e) Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah ❑MOU DENGAN
sakit harus dilakukan oleh lembaga yang PIHAK KE TIGA
memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama
yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
 BAB STANDAR
PPI 4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait peralatan medis dan/atau
bahan medis habis pakai (BMHP)
dengan memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS
c) Metode pembersihan, 1) SPO AKTIFITAS FUNGSIONAL
desinfeksi, dan sterilisasi 2) SPO PELAKSANAAN TUGAS DI
dilakukan secara CSSD
seragam di semua area 3) SPO PENGIRIMAN BARANG
di rumah sakit. BERSIH
4) SPO PENGIRIMAN BARANG
KOTOR
5) SPO PENERIMAAN BARANG
KOTOR DARI RUANGAN UNTUK
DI STERILKAN
6) SPO PEMBUATAN CAIRAN
ANIOSSYME
7) SPO PRE CLEAANING ALAT
MEDIK
8) SPO PEMBERSIHAN ALAT MEDIS
9) SPO PENCUCIAN ALAT DENGAN
WASHER DESINFECTOR
10)SPO DESINFEKSI ALAT MEDIK
11)SPO SETTING INSTRUMEN
BERSIH
12)SPO PENGAEMASAN BARANG
DAN ALAT YANG AKAN DI
STERILKAN
13)SPO LABELING BARANG BERSIH
ILINEN,NSTRUMEN,DAN KASA
14)SPO PEMASANGAN KODE
WARNA ALAT SINGLE USE RE
USE
15)ALUR PENGAMBILAN
INSTRUMEN , ALUR
PENGIRIMAN INSTRUMEN
KOTOR
REKOMENDASI
16)SPO PENGGUNAAN
AUTOCLAVE STERIL SMALL
17)SPO PENYIMAPANAN ALAT
STERIL
18)SPO PENGAMBILAN BARANG
STERIL
19)SPO PEMBUANGAN LIMBAH
BIOLOGICAL INDICATOR
20)SPO PENGOPERASIAN
INKUBATOR STERI RECORD
21)SPO PEMBUATAN AIR RO
22)SPO PENGGUNAAN
KOMPRESOR AIR
23)SPO PENCATATAN
PELAPORAN PENERIMAAN
DAN PENDISTRIBUSIAN
24)SPO PENGAEMASAN LINEN
KAMAR OP
25)SPO PEMERIKSAAN KUMAN
ALAT YANG TELAH DI
STERILKAN
26)SPO MONITORING ,EVALUASI ,
PROSES PD MESIN
STERILISATOR
27)SPO STERILISASI ULANG
BARANG KADALUWARSO
PRODUK CSSD
28)SPO PENGOPERASIAN
ROTARY HEAT SEALER
29)SPO PENGOPERASIAN
AUTOCLAVE
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI Rumah sakit a) Rumah sakit menetapkan ❑ KEBIJAKAN RE
4.1 mengidentifikasi dan peralatan medis dan/atau BMHP USE SINGLE USE
menetapkan proses untuk yang dapat digunakan ulang
mengelola peralatan medis meliputi a) – g) dalam maksud dan
dan/atau bahan medis tujuan.
habis pakai (BMHP) yang
sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse)
alat sekali-pakai apabila
diizinkan
b) Rumah sakit menggunakan proses ❑ PANDUAN REUSE
terstandardisasi untuk SINGLE USE
menentukan kapan peralatan
medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman
atau tidak layak digunakan ulang.
c) Ada bukti pemantauan, evaluasi, ❑ CATATAN ALAT RE
dan tindak lanjut pelaksanaan USE
penggunaan kembali (reuse) ❑ MONITPRING
peralatan medis dan/atau BMHP INSTRUMEN ED
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI 5 Rumah sakit a) Rumah sakit menerapkan ❑ SPO GENERAL
mengidentifikasi dan prosedur pembersihan dan CLEANING
menerapkan standar PPI disinfeksi permukaan dan ❑ KEBIJAKAAN
yang diakui untuk lingkungan sesuai standar PPI KESEHATAN
pembersihan dan disinfeksi LINGKUNGAN
permukaan dan lingkungan ❑ PEDOMAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN
b) Rumah sakit melaksanakan ❑ SPO
pembersihan dan desinfeksi DESINFEKSINRUANG
tambahan di area berisiko AN DENGAN
tinggi berdasarkan hasil DRYMIST
pengkajian risiko
c) Rumah sakit telah melakukan ❑ SPO GENERAL
pemantauan proses CLEANING KAMAR
pembersihan dan disinfeksi PASIEN
lingkungan.
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI a) Ada unit kerja pengelola linen/laundry ❑ KEBIJAKAN LOUNDRY DAN CSSD
6 yang menyelenggarakan ❑ PEDOMAN LOUNDRY
penatalaksanaan sesuai dengan ❑ Sertifikat pegawai laundry
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit b) Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada ❑ Spo Pengumpulan Linen Infeksius Di Ruangan ❑ Spo Pengumpulan Linen Infeksius
menerapkan pengelolaan linen/laundry, termasuk ❑ Spo Melaksanakan Tugas Di Ruang Loundry Di Ruangan
pengelolaan pemilahan, transportasi, pencucian, ❑ Spo Pengelolaan Linen Kotor ❑ Spo Pengiriman Linen Kotor Dari
linen/laundry pengeringan, penyimpanan, dan ❑ Spo Permintaan Atau Bon Linen Ruangan Ke Unit Laundry
sesuai prinsipi distribusi ❑ Spo Pengumpulan Linen Kotor Di Ruangan ❑ Spo Serah Terima Linen Kotor Ke
PPI dan ❑ Spo Pengambilan Linen Kotor Ke Ruangan Unit Loundry
peraturan ❑ Spo Pencucian Box Dan Ember Linen Kotor ❑ Spo Pencucian Troly Linen Kotor
perundang ❑ Spo Pencucian Linen Kotor Non Infeksius ❑ Dekontaminasi Linen Kotor
undangan ❑ Spo Pemakaian Bahan Kimia Untuk Linen Infeksius
Infeksius ❑ Spo Pencuciana Linen Kotor
❑ Spo Mengeringkan Linen Infeksius
❑ Spo Pelipatan Linen Bersih ❑ Spo Pemakaian Bahan Kimia
❑ Penyimpanan Linen Bersih Untuk Linen Non Infeksius
❑ Spo Pengambilan Linen Bersih ❑ Spo Pemilahan Linaen Setelah
❑ Pendistribusian Dan Pengiriman Linen Bersih Disetrika
❑ Pengiriman Linen Bersih Yang Di Kirim Ke ❑ Spo Pengangkutan Linen Bersih
Cssd Untuk Di Sterilkan Ke Ruangan
❑ SPO PEMILAHAN LINEN RUSAK ❑ SPO PENYERAHAN LINEN
❑ SPO PENCUCIAN PAKAIAN DI RS RUSAK
❑ SPO PENGGUNAAN MESINPENGERING ❑ SPO PENGGUNAAN MESIN
PRIMUS RS PENGERING DE 120
❑ Denah dan alur laundry
c) Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap ❑ FOTO SUPERVISI
pengelolaan linen/laundry sesuai ❑ LAPORAN SUPERVISI
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit.
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI 7 Rumah sakit mengurangi risiko a) Rumah sakit telah menerapkan ❑ KEBIJAKAN KESLING
infeksi melalui pengelolaan pengelolaan limbah rumah sakit
limbah infeksius sesuai untuk meminimalkan risiko infeksi
peraturan perundang undangan yang meliputi a) – e) pada maksud
dan tujuan.

b) Penanganan dan pembuangan ❑ monitoring penanganan

darah serta komponen darah sesuai dan pengelolaaan limbah
dengan regulasi, dipantau dan
dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.
c) Pelaporan pajanan limbah infeksius ❑ PAJANAN INFEKSIUS
sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya.
d) Bila pengelolaan limbah ❑ MOU kerjasama dengan
dilaksanakan oleh pihak luar rumah pihak ketiga apabila ada
sakit harus berdasar atas kondisi tanggap darurat
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
 BAB STANDAR
PPI Rumah sakit menetapkan
7.1 pengelolaan kamar mayat dan
kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan
perundangundangan
❑ SPO KETENTUAN UMUM
b) PENANGANAN JAENAZAH
COVID 19
❑ SPO PEMERIKSAAN MAYAT
KASUS FORENSIK
❑ SPO PEMERIKSAAN LUAR
MAYAT KASUS FORENSIK
ELEMEN PENILAIAN Fakta dan Analisis Rekomendasi
a) Pemulasaraan jenazah dan ❑ KEBIJAKAN PELAYANAN
bedah mayat sesuai dengan PEMULASARAAN
regulasi. JENAZAH
❑ PANDUAN PELAYANAN
PEMULASARAAN
JENAZAH
b) Ada bukti kegiatan kamar
mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
❑ SPO PEMULASARAAN ❑ SPO PENERIMAAN MAYAT ❑ SPO PENGGUNAAN
JENAZAH MUSLIM DARI DALAM RS ALMARI PENDINGIN
❑ SPO ❑ SPO PENERIMAN MAYAT JENAZAH
PEMULASARAANJENAZAH DARI LUAR RS ❑ SPO SERAH TERIMA
NON MUSLIM ❑ SPO PENGAMBILAN JENAZAH DARI
❑ SPO PENANGANAN JENAZAH JENAZAH TAK DIKENAL OLEH RUANG PERAWATAN
NON INFEKSIUS KELUARGA ❑ SPO TRANSPORTASI
❑ SPO PENATALAKSANAAN JENAZAH
JENAZAH DOA
c) Ada bukti pemantauan dan ❑ MONITORING KAMAR
evaluasi, serta tindak lanjut JENAZAH
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

PPI Rumah sakit menetapkan a) Benda tajam dan jarum sudah ❑ KEBIJAKAN KESLING
7.2 pengelolaan limbah benda dikumpulkan, disimpan di dalam wadah ❑ PEDOMAN KESLING
tajam dan jarum secara yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
aman kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundangundangan.
b) Bila pengelolaan benda tajam dan jarum ❑ MOU DENGAN PIHAK
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit KETIGA
harus berdasar atas kerjasama dengan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

c) Ada bukti data dokumen limbah benda ❑ Data limbah benda tajam
tajam dan jarum.

d) Ada bukti pelaksanaan supervisi dan ❑ FOTO SUPERVISI

monitoring oleh IPCN terhadap ❑ LAPORAN SUPERVISI
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit.

e) Ada bukti pelaksanaan monitoring ❑ AUDIT PENGELOLAAAN

kepatuhan prinsip-prinsip PPI. LIMBAH BENDA TAJAM
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI 8 Rumah sakit mengurangi risiko a) Rumah sakit menetapkan regulasi ❑ KEBIJAKAN PELAYANAN
infeksi terkait penyelenggaraan tentang pelayanan makanan di GIZI
pelayanan makanan rumah sakit yang meliputi a-b pada ❑ PEDOMAN PELAYANAN
maksud dan tujuan. GIZI
❑ PENGUSULAN
RANCANG ULANG ALUR
DI R GIZI
b) Ada bukti pelaksanaan yang ❑ SAMPLING MAKANAN
penyimpanan bahan makanan, GIZI
pengolahan, pembagian/pemorsian, ❑ FOTO INST GIZI
dan distribusi makanan sudah
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c) Ada bukti pelaksanaan ❑ MONITORING SUHU
penyimpanan makanan dan produk CHILLER INST GIZI
nutrisi dengan memperhatikan ❑ MONITORING SUHU
kesehatan lingkungan meliputi FREEZER DI GIZI
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi.
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI 9 Rumah sakit menurunkan risiko a) Rumah sakit menerapkan ❑ PEDOMAN
infeksi pada fasilitas yang terkait pengendalian mekanis dan teknis PENGELOLAAN ALAT
dengan pengendalian mekanis (mechanical dan engineering KESEHATAN
dan teknis (mechanical dan control) minimal untuk fasilitas yang ❑ PEDOMAN
enginering controls) serta pada tercantum pada a) – e) pada PENGELOLAAN SISTEM
saat melakukan pembongkaran, maksud dan tujuan. UTILITAS
konstruksi, dan renovasi gedung
b) Rumah sakit menerapkan penilaian ❑ PANDUAN ICRA
risiko pengendalian infeksi (infection RENOVASI
control risk assessment/ICRA) yang
minimal meliputi a) – f) yang ada
pada maksud dan tujuan.
c) Rumah sakit telah melaksanakan ❑ ICRA Renovasi ❑ ICRA
penilaian risiko pengendalian infeksi Pembangunan PENGELOLAA
(infection control risk ❑ ICRA PROSEDUR DAN N LOUNDRY
assessment/ICRA) pada semua ASUHAN INVASIF ❑ ICRA
renovasi, kontruksi dan demolisi ❑ ICRA PEMULASARAAN PENGELOLAA
sesuai dengan regulasi. JENAZAH N DARAH DAN
❑ ICRA PENGELOLAAN KOMPONEN
BENDA TAJAM DAN ❑ ICRA
JARUM PENGENDALIA
❑ ICRA HAIS N MEKANIS
❑ ICRA PENGELOLAAN DAN TEHNIS
CSSD
❑ ICRA GIZI
❑ ICRA PERBAIKAN PINTU

BAB STANDAR
PPI Rumah sakit menyediakan APD untuk
10 kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi untuk penyakit menular
melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien
dengan airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik)
FAKTA DAN REKOMENDAS
ELEMEN PENILAIAN
ANALISIS I
a) Rumah sakit menyediakan dan ❑ PANDUAN
menempatkan ruangan untuk pasien KAMAR
dengan imunitas rendah ISOLASI
(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
b) Rumah sakit melaksanakan proses ❑ ALUR PASIEN
transfer pasien airborne diseases di AIRBONE
dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya
c) Rumah sakit telah menempatkan ❑ KEBIJAKAN PPI
pasien infeksi “air borne” dalam waktu 2022
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
d) Ada bukti pemantauan ruang tekanan ❑ GRAFIK
negatif dan penempatan pasien secara PEMAKAIAN
rutin. TEKANAN
NEGATIF
 BAB STANDAR
PPI Rumah sakit mengembangkan
10.1 dan menerapkan sebuah
proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
a) Rumah sakit menerapkan proses ❑ KEBIJAKAN PELAYANAN
pengelolaan pasien bila terjadi COVID 19
ledakan pasien (outbreak) penyakit ❑ PEDOMAN
infeksi air borne. PELAYANANPPI COVID
b) Rumah sakit menyediakan ruang ❑ PEDOMAN KAMAR
isolasi dengan tekanan negatif bila ISOLASI
terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan
perundangan.
c) Ada bukti dilakukan edukasi kepada ❑ FOTO SOSIALISASI
staf tentang pengelolaan pasien ❑ SOSIALISASI PADA
infeksius jika terjadi ledakan pasien SECURITY
(outbreak) penyakit infeksi air
borne.
 BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PPI 11 Kebersihan tangan a) Rumah sakit telah menerapkan ❑ KEBIJAKAN
menggunakan sabun dan hand hygiene yang mencakup KEBERSIHAN TANGAN
desinfektan adalah sarana kapan, di mana, dan bagaimana ❑ PANDUAN KEBERSIHAN
efektif untuk mencegah dan melakukan cuci tangan TANGAN
mengendalikan infeksi mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene.

b) Sabun, disinfektan, serta ❑ MOMENT CUCI TANGAN

tissu/handuk sekali pakai tersedia di ❑ SPO HH BERBASIS
tempat cuci tangan dan tempat ALKOHOL
melakukan disinfeksi tangan. ❑ SPO HH DENGAN AIR
MENGALIR

c) Ada bukti pelaksanaan pelatihan ❑ FOTO HH KARYAWAN

hand hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak.
 BAB STANDAR
PPI Sarung tangan, masker,
11.1 pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
a) Rumah sakit menerapkan ❑ PANDUAN
penggunaan alat pelindung diri, PENGGUNAAN APD
tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
b) Alat pelindung diri sudah digunakan ❑ PELEPASAN APD
secara tepat dan benar. ❑ PEMAKAIAN APD
c) Ketersediaan alat pelindung diri ❑ SPO PENGGUNAAN
sudah cukup sesuai dengan APD BERDASARKAN
regulasi. ZONASI
❑ SPO PENGGUNAAN
APD DI IPAL
c) Ada bukti pelatihan penggunaan ❑ FOTO PEMAKAIAN APD
alat pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak.
 BAB STANDAR
PPI 12 Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
a) Ada regulasi sistem manajemen ❑ PANDUAN
data terintegrasi antara data KESELAMATAN PASIEN
surveilans dan data indikator mutu ❑ SPO INVESTIGASI
di komite mutu. SEMENTARA
b) Ada bukti pertemuan berkala antara ❑ PROGRAM KERJA PPI
Komite mutu dan Komite/Tim PPI ❑ UNDANGAN
untuk berkoordinasi dan ❑ DAFTAR HADIR
didokumentasikan. ❑ HASIL NOTULEN
c) Ada bukti penyampaian hasil ❑ LAPORAN
analisis data dan rekomendasi PELAKSANAAN KEPADA
Komite/Tim PPI kepada Komite TIM MUTU
mutu setiap tiga bulan.
 BAB STANDAR
PPI 13 Rumah sakit melakukan
edukasi tentang PPI kepada
staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien
ELEMEN PENILAIAN
a) Rumah sakit menetapkan program
pelatihan dan edukasi tentang PPI
yang meliputi a) – e) yang ada pada
maksud dan tujuan.
b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan
untuk semua staf klinik dan nonklinik
sebagai bagian dari orientasi pegawai
baru tentang regulasi dan praktik
program PPI.
c) Ada bukti pelaksanaan edukasi
untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
❑ PEDOMAN PELAYANAN PPI
❑ FOTO PELATIHAN STAF DAN
ORIENTASI KARYAWAN
BARU
❑ SERTIFIKAT PELATIHAN PPI
DASAR
❑ SERTIFIKAT PELATIHAN
WAJIB DASAR DASAR
❑ DAFTAR HADIR PESERTA
PELATIHAN WAJIB DASAR
❑ DAFTAR HADIR NARASUM
PELATIHAN WAJIB DASAR
❑ FOTO EDUKASI PASIEN ,
PENGUNJUNG DAN
KELUARGA