CHECKLIST

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
B
C

1
2
3

4
5
6
7
8
D
1
2
3
4

ASPEK YANG DINILAI

KEBIJAKAN KEWASPADAAN ISOLASI
Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan
Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging Disease
Kebijakan tentang Pengembangan SDM PPI
Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat
yg melibatkan Tim PPI kadaluwarsa, single
usereuse
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg
rasional
Kebijakan pelaksanaan surveilans
Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan
sarana yg melibatkan Tim PPI termasuk
Kebijakan renovasi bangunan
Kebijakan tentang kesehatan karyawan
Kebijakan penanganan KLB
Kebijakan penempatan pasien
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO,
IADP, ISK, Pneumoni
Kebijakan tentang penerapan buku pedoman
manajerial dan buku pedoman PPI-RS
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SPO kebersihan tangan
SPO penggunaan APD
SPO penggunaan peralatan perawatan pasien
SPO Pengendalian kesehatan lingkungan
Penangan limbah infeksius dan non infeksius ;
benda tajam & jarum, darah dan komponen
darah

A
D
A

T
D
K

5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
E
1
2
3
4
5
6
7

SPO pemrosesan peralatan pasien &

penatalaksanaan linen dan laundry
SPO kesehatan karyawan/ perlindungan
petugas kesehatan
SPO penempatan pasien
SPO hygiene respirasi/etika batuk
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi
SPO tentang pencegahan dan pengendalian
IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
SPO tentang isolasi (airborne, contact dan
droplet)
SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
SPO Surveillance dan KLB
SPO single use reuse
SPO penanganan makanan
SPO pengambilan spesimen
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Laporan Pajanan
Daftar tilik PPI
Cek list Aktifitas perbaikan kualitas
Pengisian formulir surveilance harian infeksi
RS
Pengisian formulir surveilance bulanan infeksi
RS
Pengisian formulir laporan hasil surveillance
infeksi RS & pemakaian antibiotika
Pengisian formulir surveilance harian infeksi
luka daerah operasi