PLANT OF ACTION (POA)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI EDISI SNARS 1

N PPI KEGIATAN SASARAN DOKUMEN KETERAN PENANGGUN

O GAN G JAWAB
1 PPI.1 ELEMEN 1 Ada penetapan Komite 1. Ada SK pembentukan komite PPI yang V
PPI dilengkapi dengan sesuai dengan peraturan perundang
tanggung jawab dan undangan (permenkes no 27 tahun
tugas meliputi 1 sampai 2017) V
dengan 4 2. Ada SK Pengankatan ketua Komite PPI V
3. Ada SK penunjukan skretaris komite V ATIK R
PPI V
4. Ada SK Pengangkatan IPCD V
5. Ada SK Pengangkatan IPCN V
6. Ada SK Pengangkatan IPCLN V
7. Ada SK penunjukan anggota lain (PIC) V
8. Ada pedoman pelayanan KPPI
9. Ada pedoman pengorganisasian KPPI

2 ELEMEN 2 Ada bukti kegiatan 1. Ada bukti rapat koordinasi anatara belum ATIK R
pelaksanaan koordinasi komite PPI dgn IPCN terkait penetapan
ketua komite dengan angka infeksi yg akan di ukur
IPCN 2. Laporan IPCN kepada ketua Komite V WISNU
(hand hygiene dan surveilans)
3 ELEMEN 3 Ada bukti pelaporan 1. Ada bukti laporan dari ketua komite V ATIK R
pelaksanaan kegiatan kepada direktur setiap 3 bulan
PPI oleh ketua
organisasi kepada
pimpinan rumah sakit
setiap 3 bulan

4 PPI. 2 ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi penetapan IPCN dengan uraian V

menetapkan perawat tugasnya (SK IPCN) ATIK R
 IPCN dengan jumlah
dan kualifasi dengan
regulasi

5 ELEMEN 2 Ada bukti perawat IPCN Ada bukti supervise IPCN

melaksanakan  Bukti form checklist
pengawasan serta  Bukti form supervisi belum WISNU
supervise semua
kegiatan PPI

6 ELEMEN 3 Adanya bukti pelaporan Ada bukti laporan IPCN kepada ketua Belum WISNU
perawat PPI atau IPCN komite
kepada ketua komite

7 PPI. 3 ELEMEN 1 RS Menetapkan perawat Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan V ATIK
penghubung IPCLN uraian tugasnya
dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai
dengan peraturan
perundan2 an

8 Ada bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan tugas perawat Sdh dalam IPCLN
tugas perawat IPCLN penghubung IPCLN bentuk
Ssesuai dengan 1 sampai hardcopy
6

9 PPI. 4 ELEMEN 1 Tersedia anggaran yg Penetapan anggaran pelaksanaan program

cukup untuk menunjang PPI V ATIK R
pelaksanaan program
PPI
10 ELEMEN 2 Tersedia fasilitas yg Lihat fasilitas yg tersedia untuk menunjang
cukup untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain handrub, tissue, Logistik
pelaksanaan PPI APD dll

11 ELEMEN 3 Rumah sakit Bukti data dan analisis angka infeksi yg di IT

mempunyai system hasilkan dari SIM RS sesuai dgn MIRM
informasi untuk
mendukung program
PPI khususnya dgn data
dan analisis angka

12 ELEMEN 4 Rumah sakit Bukti tersedia sumber informasi dan

menyediakan sumber referensi terkini Belum ATIK
informasi dan referensi  united states centers for disease control
terkiniyg dapat di and prevention (USCD)
peroleh dari a dan f  World health organization (WHO) dan
organisasi lain yg dapat memberikan
informasi ‘evidence based practice and
guidelines
 Berbagai publikasi serta penetapan
standart oleh organisasi profesi bidang
kesehatan lingkungan dan kebersihan
rumah sakit
 Peraturan perundang undangan
terutama yg berkaitan dgn outbreak
penyakit
 Infeksi dan ketentuan pelaporan
lainnya

13 PPI. 5 ELEMEN 1 Ada program PPI dan 1. Program tenteng PPI V ATIK
kesehatan kerja yg 2. Program kesehatan dan keselamatan staf belum TIM K3
komprehensip di seluruh sesuai dgn KKS EP 1
rumah sakit untuk
 menurunkan resiko
infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
yg mengacu dan sesuai
dgn ilmu pengetahuan
terkini dan perundang
undangan

14 ELEMEN 2 Ada bukti program PPI Bukti tentang pelaksanaan program PPI V ATIK
Menurunkan resiko meliputi a sampai g pada magsud dan tujuan
tertular infeksi pd pasien Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (hand hygiene, APD, penempatan
pasien)

15 ELEMEN 3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan program PPI meliputi : belum ATIK
program PPI untuk  Bukti pemeriksaan berkala pegawai TIM K3
menurunkan resiko  Bukti laporan pajanan tertusuk jarum
tertular infeksi pada staf Bukti imunisasi
klinis dan non klinis  Bukti pengobatan dan konseling
pegawai
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD
Peragaan hand hygiene dan penggunaan
APD
16 ELEMEN 4 Ada bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan program PPI mulai
program PPI yg meliputi dari a sampai dengan g V ATIK R
butir a sampai g yaitu:
1. Kebersihan tangan
2. Surveilans
3. Investigasi
autbreak
4. Meningkatkan
pengawasan
 terhadap
penggunaan
antimikroba secara
aman
5. Assessment berkala
terhadap resiko
6. Menetapkan
sasaran penurunan
resiko
7. Mengukur dan
mereviw resiko
infeksi

17 PPI. 6 ELEMEN 1 RS menetapkan regulasi Regulasi tentang pelaksanaan surveilans V ATIK

tentang pelaksanaan
surveilans meliputi butir
a sampai dgn f

18 ELEMEN 2 Ada bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data Sudah di WISNU
pengumpulan data dari dari butir a sampai dengan f di sertai dengan lakukan a
a butir sampai f, analisis  Bukti analisis serta interpretasi data sampai d
dan interpretasi data  Bukti penetapan prioritas untuk
serta membuat prioritas menurunkan tingkat infeksi e dan f
untuk menurunkan belum
tingkat infeksi dilakukan

19 ELEMEN 3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan tentang strategi a dan d ATIK
strategi pengendalian pengendalian infeksi berdasarkan atas sudah
infeksi berdasarkan atas prioritas sesuai dengan EP .2 WISNU
prioritas prioritas untuk e dan f
menurunkan angka belum
infeksi
20 ELEMEN 4 Ada bukti rumah sakit Bukti pelaksanaan perbandingan angka Sudah yg
membandingkan angka infeksi RS dengan RS lain. 2017 WISNU
kejadian infeksi RS dgn
RS lain 2019 ATIK
belum

21 PPI.6. ELEMEN 1 Ada bukti bahwa rumah Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
1 sakit telah melakukan analisis resiko infeksi yg di integrasikan Belum ATIK R
investigasi dan analisis dengan program mutu dan keselamatan
resiko infeksi serta di pasien
intregrasikan dengan
mutu dan keselamatan
pasien

22 ELEMEN 2 Ada bukti rumah sakit Bukti rancang ulang sebagai tindak lanjut Belum
telah merancang ulang dari EP 1 ATIK R
penurunan infeksi
berdasarkan atas
investigasi dan hasil
analisis

23 ELEMEN 3 Ada bukti RS telah Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai Belum
melaksanakan rancang tindak lanjut EP 2 ATIK R
ulang yg ada

24 PPI.6. ELEMEN 1 Ada bukti RS secara Bukti tentang assessment resiko infeksi Belum WISNU
2 proaktif melakukan (ICRA) setahun sekali berupa daftar resiko
assessment resiko
infeksi yg dapat terjadi
paling sedikit setahun
sekali
25 ELEMEN 2 Ada bukti rumah sakit Bukti penyusunan strategi penurunan Belum WISNU
menyusun strategi untuk infeksi (tata kelola penurunan infeksi)
menurunka infeksi sebagai tindak lanjut EP 1
tersebut

26 PPI.7 ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang penetapan resiko infeksi

menetapkan resiko pada prosedur dan proses asuhan invasive Tunjung
infeksi pada prosedur (ICRA) sseperti antara lain pencampuran
dan proses asuhan obat suntik, pemberian suntikan, terapi
invasive yg beresiko cairan punksi lumbal
infeksi dan strategi
untuk menurunkan
infeksi

27 ELEMEN 2 Ada bukti identifikasi 1. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada Tunjung
prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan infasif
asuhan invasive serta 2. Bukti strategi untuk menurunkan infeksi
strategi untuk (tata kelola infeksi)
menurunkan resiko
infeksi

28 ELEMEN 3 Rumah sakit Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata Tunjung
melaksanakan strategi kelola infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
untuk menurunkan Lihat pelaksanaan pencampuran obat
resiko infeksi pd suntik, pemberian suntikan, therapy cairan,
prosedur dan proses punksi lumbal
asuhan invasifyg Peragaan pencampuran obat suntik,
beresiko infeksi pemberian suntikan, therapy cairan dan
punksi lumbal

29 ELEMEN 4 Rumah sakit telah Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

melaksanakan kegiatan kegiatan untuk menurunkan infeksi
pelatihan untuk
 menurunkan resiko
infeksi di dlm proses
proses kegiatan

30 PPI.7. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang penetapan resiko infeksi

1 menetapkan resiko pada proses kegiatan penunjang pelayanan
infeksi pada proses beserta strategi pencegahannya
kegiatan penunjang
pelayanan (medic dan
non medic) yang
beresiko terjadi infeksi
serta strategi
pencegahan yg meliputi
butir a sampai e Bukti tentang daftar resiko infeksi pada
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses sterilisasi
prosedur dan strategi Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
untuk menurunkan kelola infeksi)
infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat

31 Ada bukti identifikasi Bukti tentang daftar resiko infeksi pada

dan strategi untuk pengelolaan linen
menurunkan infeksi Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
pada kegiatan kelola infeksi)
pengelolaan linen

32 Ada bukti identifikasi Bukti tentang daftar resiko infeksi pada

dan strategi untuk pengelolaan sampah
menurunkan infeksi Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
pada kegiatan kelola infeksi)
pengelolaan sampah

33 Ada bukti identifikasi Bukti tentang daftar resiko infeksi pada

 dan strategi untuk penyediaan makanan
menurunkan infeksi Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
pada kegiatan kelola infeksi)
penyediaan makanan

34 Ada bukti identifikasi Bukti tentang daftar resiko infeksi pada

dan strategi untuk kamar jenazah
menurunkan infeksi di Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kamar jenazah kelola infeksi)

35 PPI.7. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, M. JOUHAN

2 menetapkan regulasi termasuk desinfeksi di RS
tentang pelayanan
sterilisasi sesuai dengan
peraturan
perundangundangan. (R)
36 ELEMEN 2 Ada bukti alur Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit
dekontaminasi, sterilisasi 2) Bukti daftar inventaris alat di M. JOUHAN
precleaning, cleaning, unit sterilisasi
desinfeksi, dan
sterilisasi peralatan Lihat alur dekontaminasi, precleaning,
medis di pusat sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
sudah sesu3ai dengan medis di unit sterilisasi
prinsip-prinsip PPI.
(D,O,W)
37 ELEMEN 3 Rumah sakit Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan M. JOUHAN
mengoordinasikan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit
pelayanan sterilisasi dan sterilisasi
disinfeksi di luar pusat
sterilisasi. (D,O,W) Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi
di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan
seragam
38 ELEMEN 4 Rumah sakit menjamin Bukti supervisi sterilisasi: M. JOUHAN
 proses sterilisasi dan 1) Bukti form ceklis
disinfeksi di luar pusat 2) Bukti pelaksanaan supervisi
sterilisasi seragam. Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi
(D,O,W) di luar unit sterilisasi

39 PPI.7. ELEMEN 1 Ada regulasi tentang Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa WARSITI
2.1 penetapan batas bahan medis habis pakai, termasuk
kadaluarsa bahan medis penetapan perbekalan farmasi/ peralatan
habis pakai dan yang single use yang dilakukan re-use
akan digunakan kembali
(reuse) meliputi butir a)
sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (R)

40 ELEMEN 2 Ada bukti monitoring, Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi WARSITI

evaluasi, dan tindak antara lain berdasarkan hasil kultur dan
lanjut pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
penggunaan kembali kembali (reuse) bahan medis habis pakai
(reuse) bahan medis
habis pakai sesuai butir Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
a) sampai dengan g) (reuse) bahan medis habis pakai
pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)

41 PPI.7. ELEMEN 1 Ada unit kerja atau Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau EKO
3 penanggungjawab penanggung jawab bila dilakukan dengan BUDIARTO
pengelola linen/londri kontrak (outsourcing)
yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(R)
42 ELEMEN 2 Bangunan, alur, dan Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri EKO
fasilitas londri sesuai BUDIARTO
dengan peraturan
perundangundangan.
(O,W)

43 ELEMEN 3 Bila linen/londri Lihat proses pengiriman atau penyimpanan EKO

dilaksanakan oleh pihak linen/londri dengan pihak di luar RS • Lihat BUDIARTO
di luar rumah sakit, sertifikasi mutu pihak ketiga
harus memenuhi
sertifikasi mutu dan
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (O,
W)

44 PPI.7. ELEMEN 1 Ada regulasi Regulasi tentang pengelolaan linen/londri EKO

3.1 pengelolaan linen/londri BUDIARTO
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(R)

45 ELEMEN 2 Prinsip-prinsip PPI Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada EKO

diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk BUDIARTO
pengelolaan pemilahan, transportasi, pencucian,
linen/londri, termasuk pengeringan, penyimpanan, dan distribusi •
pemilahan, transportasi, Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
pencucian, pengeringan, linen/londri di luar RS
penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)

46 ELEMEN 3 Petugas pada unit londri Lihat penerapan penggunaan APD WISNU
 menggunakan alat Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
pelindung diri (APD) linen/londri di luar RS
sesuai dengan ketentuan.
(O,W) O W

47 ELEMEN 4 . Ada bukti pelaksanaan WISNU

supervisi dan Bukti supervisi:
monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis
terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
linen/londri sesuai Lihat hasil supervisi pengelolaan
dengan prinsip PPI linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit.
(D,O,W)

48 PPI.7. ELEMEN 1 Ada regulasi tentang Regulasi tentang pengelolaan limbah RS ANGGITA
4 pengelolaan limbah NOVIA
rumah sakit untuk
meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi
butir a) sampai dengan
e) pada maksud dan
tujuan. (R)

49 ELEMEN 2 Pengelolaan limbah Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan ANGGITA

cairan tubuh infeksius tindak lanjutnya NOVIA
sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
monitoring, evaluasi, limbah infeksius sesuai prinsip PPI
serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
50 ELEMEN 3 Penanganan dan Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan ANGGITA
pembuangan darah serta tindak lanjutnya NOVIA
komponen darah sesuai
dengan regulasi dan Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
dilaksanakan dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI
monitoring, evaluasi,
juga tindak lanjutnya.
(D,O,W)

51 ELEMEN 4 Pengelolaan limbah cair Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan ANGGITA
sesuai dengan regulasi. tindak lanjutnya Lihat kepatuhan petugas NOVIA
(D,O,W) dalam pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS

52 ELEMEN 5 Pelaporan pajanan 1. Bukti laporan pajanan limbah ANGGITA

limbah infeksius sesuai infeksius NOVIA
dengan regulasi dan 2. Bukti pelaksanaan monitoring,
dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjutnya WAHYU
monitoring, evaluasi, ENDAH
serta tindak lanjutnya. Lihat pengelolaan limbah infeksius,
(D,O,W) mulai pembuangan di unit pelayanan,
sampai di TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius

53 ELEMEN 6 Ada bukti penanganan Lihat penanganan /handling pembuangan ANGGITA

(handling) serta darah dan komponen darah NOVIA
pembuangan darah dan
komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan
peraturan
perundangundangan.
(O,W)
54 ELEMEN 7 Ada bukti pelaksanaan Bukti supervisi: WISNU W
supervisi dan 1) Bukti form ceklis
monitoring terhadap 2) Bukti pelaksanaan supervise ANNGITA
kegiatan butir a) sampai NOVIA
dengan e) pada maksud Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
dan tujuan. (D,O,W)

55 ELEMEN 8 Bila pengelolaan limbah 1. Bukti kerjasama antara RS dng pihak luar ANGGITA
dilaksanakan oleh pihak RS yg memiliki izin dan sertifikasi mutu NOVIA
luar rumah sakit harus 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang
memiliki izin dan Lihat proses pengelolaan limbah
sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(lihat MFK 5.1 EP 4).
(D,O,W)

56 PPI.7. ELEMEN 1 Pemulasaraan jenazah Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah WARSITO
4.1 dan bedah mayat sesuai dan bedah mayat Lihat ruang pemulasaran
dengan regulasi. jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan
(D,O,W) APD, disinfektan

57 ELEMEN 2 Ada bukti kegiatan Lihat proses pengelolaan pemulasaran WARSITO

kamar mayat dan kamar jenazah dan bedah mayat
bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan
peraturan
perundangundangan.
(O,W)

58 PPI.7. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang pengelolaan benda tajam ANGITA
 5 menetapkan regulasi dan jarum NOVIA
tentang pengelolaan
benda tajam dan jarum
untuk menurunkan
cedera serta mengurangi
risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b)
yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)

59 ELEMEN 2 Benda tajam dan jarum Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan ANGGITA
sudah dikumpulkan, benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI NOVIA
disimpan di dalam
wadah yang tidak
tembus, tidak bocor,
berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan
dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai
dengan peraturan
perundang- undangan.
(O,W)

60 ELEMEN 3 Pengelolaan benda Lihat tempat pengelolaan benda ANGGITA

tajam dan jarum tajam/incinerator/TPS B3 NOVIA
dilaksanakan sesuai
dengan regulasi. (O,W)

61 ELEMEN 4 Bila pengelolaan benda 1. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan ANGGITA

tajam dan jarum pihak luar RS NOVIA
dilaksanakan oleh pihak 2. Bukti izin transporter
luar rumah sakit harus 3. Bukti izin incenerator
berdasar atas kerjasama 4. Bukti sertifikasi mutu
 dengan pihak yang ANGGITA
memiliki izin dan Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang NOVIA
sertifikasi mutu sesuai dilakukan oleh pihak RS
dengan peraturan
perundangundangan.
(D,O,W)

62 ELEMEN 5 Ada bukti data dokumen Bukti data dokumen limbah benda tajam ANGGITA
limbah benda tajam dan dan jarum yang dikelola NOVIA
jarum. (lihat juga di PPI
7.2). (D,W)

63 PPI.7. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi penetapan tentang pelayanan BEKTI

6 menetapkan regulasi makanan di RS NILMA
tentang pelayanan
makanan di rumah sakit
yang meliputi butir a)
dan b) pada maksud dan
tujuan. (R )

64 ELEMEN 2 Ada bukti pelaksanaan Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan BEKTI

penyimpanan bahan NILMA
makanan, pengolahan,
pembagian/ pemorsian,
dan sudah sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)

65 ELEMEN 3 Ada bukti pelaksanaan Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan BEKTI

penyimpanan makanan, makanan dan produk nutrisi NILMA
bahan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan
 kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk
mengurangi risiko
infeksi. (O,W)

66 ELEMEN 4 Ada bukti pelaksanaan 1. Bukti supervisi: WISNU

monitoring kepatuhan 1) Bukti form ceklis
prinsip-prinsip PPI 2) Bukti pelaksanaan BEKTI
sesuai dengan peraturan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI NILMA
perundang-undangan.

67 PPI.7. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan

7 menetapkan regulasi mekanis dan teknis BEKTI
pengendalian mekanis NILMA
dan teknis (mechanical
dan engineering control)
minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada
butir a) sampai dengan
e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

68 ELEMEN 2 Fasilitas yang tercantum Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis

pada butir a) sampai dan teknis sudah dilakukan BEKTI
dengan e) sudah NILMA
dilakukan pengendalian Lihat ruangan tekanan positif, biological
mekanis dan teknis safety cabinet; laminary airflow hood;
(mechanical dan termostat di lemari pendingin; pemanas air
 engineering control). (D, untuk sterilisasi piring dan alat dapur
O, W)

69 PPI.7. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang penilaian risiko WISNU

7.1 menetapkan regulasi pengendalian infeksi (infection control risk
tentang penilaian risiko assessment/ICRA) bila ada renovasi,
pengendalian infeksi kontruksi dan demolisi
(infection control risk
assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi
dan demolisi yang
minimal meliputi butir
1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)

70 ELEMEN 2 Rumah sakit telah Bukti pelaksanaan ICRA renovasi WISNU

melaksanakan penilaian bangunan, dan hasil pemantauan kualitas
risiko pengendalian udara akibat dampak renovasi
infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) • Lihat pelaksanaan renovasi
pada semua renovasi, • Lihat laporan pelaksanaan renovasi
kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)

71 PPI.8 ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang penempatan pasien dengan SULISTIANI
menetapkan regulasi penyakit menular dan pasien yang
penempatan pasien mengalami immunitas rendah WAHYU
dengan penyakit ENDAH
menular dan pasien yang
mengalami imunitas
rendah
 (immunocompromised).
(R)

72 ELEMEN 2 Rumah sakit Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan SULISTIANI
menyediakan ruangan immunocompromised
untuk pasien yang WAHYU
mengalami imunitas ENDAH
rendah
(immunocompromised)
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
(O,W)

73 ELEMEN 3 . Ada bukti pelaksanaan Bukti supervisi:

supervisi dan 1) Bukti form ceklis WISNU
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi WHPD
terhadap penempatan
pasien dengan
immunocompromised).
(D)

74 PPI.8. ELEMEN 1 Penempatan dan transfer Lihat penempatan pasien airborne diseases,
1 pasien airborne diseases termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
sesuai dengan peraturan lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 SULISTIANI
perundang-undangan EP1)
termasuk di ruang gawat WAHYU
darurat dan ruang ENDAH
lainnya. (O,W)

75 ELEMEN 2 Ada bukti pelaksanaan Bukti supervisi: WISNU

supervisi dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi
terhadap penempatan
 dan proses transfer Lihat penempatan dan transfer pasien
pasien airborne diseases airborne diseases, termasuk di ruang gawat
sesuai dengan prinsip darurat dan ruang lainnya
PPI. (D,O,W)

76 ELEMEN 3 Ada bukti pelaksanaan Bukti supervisi:

monitoring ruang 1) Bukti form ceklis SULISTIANI
tekanan negatif dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
penempatan pasien WAHYU
secara rutin. (D,O,W) Lihat penempatan pasien dan hasil ENDAH
monitoring secara rutin
77 ELEMEN 4 Rumah sakit Bukti tentang kerjasama RS dengan RS
mempunyai jejaring rujukan SULISTIANI
rujukan dengan rumah
sakit lainnya.(D,W) WAHYU
ENDAH
78 PPI.8. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang penempatan pasien infeksi
2 menetapkan regulasi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah SULISTIANI
penempatan pasien sakit tidak mempunyai kamar dengan
infeksi “air borne” tekanan negatif (ventilasi alamiah dan WAHYU
dalam waktu singkat mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP ENDAH
jika rumah sakit tidak 1)
mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik). (R)

79 ELEMEN 2 Penempatan pasien Lihat penempatan pasien dan hasil

infeksi “air borne” monitoring secara rutin SULISTIANI
dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak WAHYU
mempunyai kamar ENDAH
dengan tekanan negatif
 sesuai dengan peraturan
perundangundangan
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang
lainnya. (O,W)

80 ELEMEN 3 Ada bukti pelaksanaan Bukti supervisi: SULISTIANI

supervisi dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi WAHYU
terhadap penempatan Lihat penempatan pasien infeksi air borne ENDAH
pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip
PPI. (D,O,W)

81 ELEMEN 4 Ada bukti dilakukan Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang

edukasi kepada staf pengelolaan pasien infeksius jika terjadi SULISTIANI
tentang pengelolaan lonjakan pasien masuk dengan penyakit
pasien infeksius jika menular WAHYU
terjadi lonjakan pasien ENDAH
masuk dengan penyakit
menular atau rumah
sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
(D,W)

82 PPI.8. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang penetapan bila terjadi

3 menetapkan regulasi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi SULISTIANI
 bila terjadi ledakan air borne
pasien (outbreak) WAHYU
penyakit infeksi air ENDAH
borne. (R)

83 ELEMEN 2 Rumah sakit Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan

menyediakan ruang tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien SULISTIANI
isolasi dengan tekanan
negatif bila terjadi WAHYU
ledakan pasien ENDAH
(outbreak) sesuai
dengan peraturan
perundangan.

84 ELEMEN 3 Ada bukti dilakukan Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang

edukasi kepada staf pengelolaan pasien infeksius jika terjadi SULISTIANI
tentang pengelolaan ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
pasien infeksius jika air borne WAHYU
terjadi ledakan pasien ENDAH
(outbreak) penyakit
infeksi air borne. (D,W)

85 PPI. 9 ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang hand hygiene V ATIK

menetapkan regulasi
hand hygiene yang
mencakup kapan, di
mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau
dengan disinfektan
(hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas
 hand hygiene. (R)

86 ELEMEN 2 Sabun, disinfektan, serta Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene WISNU
tissu/handuk sekali antara lain sabun, disinfektan, serta
pakai tersedia di tempat tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat
cuci tangan dan tempat cuci tangan dan tempat melakukan
melakukan disinfeksi disinfeksi tangan
tangan. (O)

87 ELEMEN 3 Hand hygiene sudah Peragaan hand hygiene oleh staf WISNU
dilaksanakan dengan Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
baik. (S,O) konsisten diarea yang sudah ditetapkan

88 ELEMEN 4 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand V WISNU
pelatihan hand hygiene hygiene
kepada semua pegawai
termasuk tenaga
kontrak. (D,W)

89 PPI.9. ELEMEN 1 Rumah sakit Regulasi tentang penggunaan APD V ATIK

1 menetapkan regulasi
penggunaan alat
pelindung diri, tempat
yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan
pelatihan cara
memakainya. (R)

90 ELEMEN 1 Alat pelindung diri Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung ATIK
sudah digunakan secara diri /APD
tepat dan benar. (O,W)

91 ELEMEN 2 Ketersediaan alat Lihat ketersediaan alat pelindung diri

 pelindung diri sudah ATIK R
cukup sesuai dengan
regulasi.

92 ELEMEN 3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang V ATIK

pelatihan penggunaan penggunaan APD Tahun
alat pelindung diri 2017 sudah
kepada semua pegawai Tahun
termasuk tenaga 2018
kontrak. (D,W) belum

93 PPI.10 ELEMEN 1 Ada regulasi sistem Regulasi tentang manajemen data Belum
manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data ATIK R
terintegrasi antara data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP
surveilans dan data 7 dan MIRM 1.1
indikator mutu. (lihat
PMKP 2.1 EP 1). (R)

94 ELEMEN 2 Ada bukti pertemuan Bukti rapat tentang pembahasan hasil

berkala antara Komite surveilans dan merancang ulang untuk ATIK R
PMKP (Peningkatan perbaikan
Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite
atau Tim PPI untuk
membahas hasil
surveilans dan
merancang ulang untuk
perbaikan. (D,W)

95 ELEMEN 3 Ada bukti data Bukti pengumpulan data, analisis dan

dikumpulkan dan rencana perbaikannya ATIK R
dianalisis untuk
mendukung kegiatan
 PPI termasuk data
infeksi berdasar atas
epidemiologik penting
dimonitor dan
didokumentasikan (lihat
PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)

96 ELEMEN 4 Ada bukti penyampaian Bukti penyampaian hasil analisis data dan
hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap ATIK R
rekomendasi kepada tiga bulan
Komite PMKP setiap
tiga bulan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)

97 PPI. ELEMEN 1 Rumah sakit Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
11 menetapkan regulasi ATIK R
program pelatihan dan
edukasi tentang PPI
yang meliputi butir a)
sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan
tujuan. (R)

98 ELEMEN 1 . Ada bukti pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk

pelatihan untuk semua semua staf klinis dan non klinis oleh ATIK R
staf klinis dan nonklinis narasumber yang kompeten
sebagai bagian dari 2. Bukti pelaksanaan orientasi
orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan
praktik program PPI.
(lihat KKS 7 dan TKRS
5.4). (D,W)
99 ELEMEN 2 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala
edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan ATIK R
bila ada perubahan khusus
regulasi, serta praktik
program PPI dan bila
ada kecenderungan
khusus (new/reemerging
diseases) data infeksi
untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)

100 ELEMEN 3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung ATIK R
keluarga, dan
pengunjung tentang
program PPI. (D,W)

101 ELEMEN 4 Ada bukti pelaksanan Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
penyampaian temuan keseluruh unit di RS secara berkala ATIK R
dan data berasal dari
kegiatan pengukuran
mutu / indikator mutu
(measurement) ke
seluruh unit di rumah
sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah
sakit (D)
56 PPI.7. ELEMEN 1 Pemulasaraan jenazah Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah WARSITO
4.1 dan bedah mayat sesuai dan bedah mayat Lihat ruang pemulasaran
dengan regulasi. jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan
(D,O,W) APD, disinfektan

57 ELEMEN 2 Ada bukti kegiatan Lihat proses pengelolaan pemulasaran WARSITO

kamar mayat dan kamar jenazah dan bedah mayat
bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan
peraturan
perundangundangan.
(O,W)