DAFTAR W

YANG STANDAR MATERI CHECK

DIWAWANCARA
IPCN PPI 1 EP 2 Tentang pelaksanaan koordinasi
ketua organisasi dengan IPCN

PPI 2 EP 2 IPCN melaksanakan pengawasan

serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian
infeksi

PPI 2 EP 2 pelaporan perawat PPI/IPCN

kepada ketua komite PPI

Mempunyai sistem informasi untuk

PPI 4 EP 3 mendukung program PPI,
khususnya terkait dengan data dan
analisis angka infeksi.

PPI 4 EP 4 Tentang sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat
diperoleh dari 1 sampai dengan 6
pada maksud dan tujuan

PPI 5 EP 2 pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi
pada pasien

PPI 5 EP 3 Tentang pelaksanaan program PPI

untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kesehatan kerja)

PPI 5 EP 4 Bukti tentang pelaksanaan program

PPI

pelaksanaan pengumpulan data

PPI 6 EP 2 surveilans, analisis dan interpretasi
data, serta prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi.

Tentang pelaksanaan strategi

PPI 6 EP 3 pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi.

Tentang rumah sakit

PPI 6 EP 4 membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian
 di rumah sakit lain

Tentang rumah sakit telah

PPI 6.1 EP 1 melakukan investigasi dan analisis
risiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien.

PPI 6.1 EP 2 Tentang rumah sakit telah

merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis

setahun sekali ada bukti rumah

PPI 6.1 EP 3 sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat
terjadi.

Tentang rumah sakit secara proaktif

PPI 6.2 EP 1 melakukan asesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali.

Tentang rumah sakit menyusun

PPI 6.2 EP 2 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut

Tentang bukti identifikasi prosedur

PPI 7 EP 2 dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.

Telah melaksanakan strategi untuk

PPI 7 EP 3 menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi.

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 2 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat

risiko Tentang bukti identifikasi

PPI 7.1 EP 3 dan strategi untuk menurunkan
infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/londri

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 4 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah
 Tentang bukti identifikasi dan
PPI 7.1 EP 5 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 6 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi di kamar jenazah.

Alur dekontaminasi, precleaning,

PPI 7.2 EP 2 cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di pusat sterilisasi
sudah sesuai dengan prinsip-prinsip
PPI

Rumah sakit mengoordinasikan

PPI 7.2 EP 3 pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
di luar pusat sterilisasi

Bukti supervisi sterilisasi:

PPI 7.2 EP 4 1)Bukti form cekils;
2)Bukti pelaksanaan supervise oleh
IPCN

Tentang pelaksanaan
monitoring,evaluasi anatara lain
PPI 7.2.1 EP 2 berdasarkan hasil kultur dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan
kembali(reuse)bahan medis habis
pakai

Bangunan, alur, dan fasilitas

PPI 7.3 EP 2 laundri sesuai dengan peraturan
perundang- undangan

Bila linen/londri dilaksanakan oleh

PPI 7.3 EP 3 pihak di luar rumah sakit, harus
memenuhi sertifikasi mutu dan
sesuai dengan peraturan perundang
undangan.

PPI 7.3 EP 2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada

pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi

pelaksanaan supervisi dan

PPI 7.3 EP 4 monitoring oleh IPCN terhadap
 pengelolaan linen/londri sesuai
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit

Pelaporan pajanan limbah infeksius

PPI 7.4 EP 5 sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya

Tentang bukti pelaksanaan

PPI 7.4 EP 7 supervisi dan monitoring terhadap
kegiatan butir 1 sampai dengan 5
pada maksud dan tujuan

Bila pengelolaan limbah

PPI 7.4 EP 8 dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Pemulasaraan jenazah dan bedah

mayat sesuai dengan regulasi

KOMITE PPI PPI 1 EP 2 Tentang pelaksanaan koordinasi

ketua organisasi dengan IPCN

PPI 1.1 EP 2 Tentang pelaporan pelaksanaan

kegiatan PPI oleh ketua organisasi
kepada pimpinan rumah sakit setiap
3 bulan

PPI 2 EP 2 pelaporan perawat PPI/IPCN

kepada ketua komite PPI

PPI 4 EP 2 Melihat fasilitas yang tersedia

untuk menunjang kegiatan PPI,
antara lain hand rub, tissue, APD,
dan lain-lain

Mempunyai sistem informasi untuk

PPI 4 EP 3 mendukung program PPI,
khususnya terkait dengan data dan
analisis angka infeksi.

Tentang sumber informasi dan

PPI 4 EP 4 referensi terkini yang dapat
diperoleh dari 1 sampai dengan 6
pada maksud dan tujuan
 pelaksanaan program PPI untuk
PPI 5 EP 2 menurunkan risiko tertular infeksi
pada pasien

Tentang pelaksanaan program PPI

PPI 5 EP 3 untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kesehatan kerja)

PPI 5 EP 4 Bukti tentang pelaksanaan program

PPI

pelaksanaan pengumpulan data

PPI 6 EP 2 surveilans, analisis dan interpretasi
data, serta prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi.

Tentang pelaksanaan strategi

PPI 6 EP 3 pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi.

PPI 6 EP 4 Tentang rumah sakit

membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian
di rumah sakit lain

Tentang rumah sakit telah

PPI 6.1 EP 1 melakukan investigasi dan analisis
risiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien.

PPI 6.1 EP 2 Tentang rumah sakit telah

merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis

setahun sekali ada bukti rumah

PPI 6.1 EP 3 sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat
terjadi.

PPI 6.2 EP 1 Tentang rumah sakit secara proaktif

melakukan asesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali.

PPI 6.2 EP 2 Tentang rumah sakit menyusun

 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut

Tentang bukti identifikasi prosedur

PPI 7 EP 2 dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.

Telah melaksanakan strategi untuk

PPI 7 EP 3 menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi.

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 2 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat

risiko Tentang bukti identifikasi

PPI 7.1 EP 3 dan strategi untuk menurunkan
infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/londri

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 4 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah

PPI 7.1 EP 5 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan

PPI 7.1 EP 6 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi di kamar jenazah.

DIREKTUR PPI 1.1 EP 2 Tentang pelaporan pelaksanaan

kegiatan PPI oleh ketua organisasi
kepada pimpinan rumah sakit setiap
3 bulan

KEPALA RUANG / PPI 2 EP 2 IPCN melaksanakan pengawasan

INSTANSI serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian
infeksi

PPI 4 EP 2 Melihat fasilitas yang tersedia

untuk menunjang kegiatan PPI,
antara lain hand rub, tissue, APD,
dan lain-lain
 pelaksanaan program PPI untuk
PPI 5 EP 2 menurunkan risiko tertular infeksi
pada pasien

PPI 5 EP 4 Bukti tentang pelaksanaan program

PPI

Tentang pelaksanaan strategi

PPI 6 EP 3 pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi.

Tentang rumah sakit secara proaktif

PPI 6.2 EP 1 melakukan asesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali.

Tentang rumah sakit menyusun

PPI 6.2 EP 2 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut

Tentang bukti identifikasi prosedur

PPI 7 EP 2 dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.

Telah melaksanakan strategi untuk

PPI 7 EP 3 menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi.

Tentang pelaksanaan
PPI 7.2.1 EP 2 monitoring,evaluasi anatara lain
berdasarkan hasil kultur dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan
kembali(reuse)bahan medis habis
pakai

Pelaporan pajanan limbah infeksius

PPI 7.4 EP 5 sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya

IPCLN PPI 4 EP 3 Mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI,
khususnya terkait dengan data dan
analisis angka infeksi.

pelaksanaan program PPI untuk

PPI 5 EP 2 menurunkan risiko tertular infeksi
pada pasien

Tentang pelaksanaan program PPI

PPI 5 EP 3 untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kesehatan kerja)

PPI 5 EP 4 Bukti tentang pelaksanaan program

PPI

pelaksanaan pengumpulan data

PPI 6 EP 2 surveilans, analisis dan interpretasi
data, serta prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi.

PPI 6 EP 3 Tentang pelaksanaan strategi

pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi.

Tentang rumah sakit telah

PPI 6.1 EP 1 melakukan investigasi dan analisis
risiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien.

Tentang rumah sakit telah

PPI 6.1 EP 2 merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis

PPI 6.1 EP 3 setahun sekali ada bukti rumah

sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat
terjadi.

Tentang rumah sakit secara proaktif

PPI 6.2 EP 1 melakukan asesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali.

Tentang rumah sakit menyusun

PPI 6.2 EP 2 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut

Tentang bukti identifikasi prosedur

PPI 7 EP 2 dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.
 Telah melaksanakan strategi untuk
PPI 7 EP 3 menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi.

PPI 7.1 EP 2 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat

PPI 7.1 EP 3 risiko Tentang bukti identifikasi

dan strategi untuk menurunkan
infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/londri

PPI 7.1 EP 4 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah

PPI 7.1 EP 5 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 6 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi di kamar jenazah.
SIMRS PPI 4 EP Mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI,
khususnya terkait dengan data dan
analisis angka infeksi.

Tentang sumber informasi dan

PPI 4 EP 4 referensi terkini yang dapat
diperoleh dari 1 sampai dengan 6
pada maksud dan tujuan

KEPALA SDM PPI 5 EP 3 Tentang pelaksanaan program PPI

untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kesehatan kerja)

KOMITE PMKP PPI 6.1 EP 1 Tentang rumah sakit telah

melakukan investigasi dan analisis
risiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien.

PPI 6.1 EP 2 Tentang rumah sakit telah

 merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis

setahun sekali ada bukti rumah

PPI 6.1 EP 3 sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat
terjadi.

Tentang rumah sakit secara proaktif

PPI 6.2 EP 1 melakukan asesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali.

Tentang rumah sakit menyusun

PPI 6.2 EP 2 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut

Tentang bukti identifikasi prosedur

PPI 7 EP 2 dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.

Telah melaksanakan strategi untuk

PPI 7 EP 3 menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi.

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 2 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat

risiko Tentang bukti identifikasi

PPI 7.1 EP 3 dan strategi untuk menurunkan
infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/londri

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 4 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 5 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan

Tentang bukti identifikasi dan

PPI 7.1 EP 6 strategi untuk menurunkan risiko
infeksi di kamar jenazah.
DIKLAT Rumah sakit telah melaksanakan
kegiatan pelatihan untuk
menurunkan risiko infeksi di dalam
proses-proses kegiatan tersebut

KEPALA UNIT PPI 7.1 EP 2 Tentang bukti identifikasi dan

STERILISASI strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat

Alur dekontaminasi, precleaning,

PPI 7.2 EP 2 cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di pusat sterilisasi
sudah sesuai dengan prinsip-prinsip
PPI

PPI 7.2 EP 3 Rumah sakit mengoordinasikan

pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
di luar pusat sterilisasi

PPI 7.2 EP 4 Bukti supervisi sterilisasi:

1)Bukti form cekils;
2)Bukti pelaksanaan supervise oleh
IPCN

LINEN LOUNDRY PPI 7.1 EP 3 risiko Tentang bukti identifikasi

dan strategi untuk menurunkan
infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/londri

Bangunan, alur, dan fasilitas

PPI 7.3 EP 2 laundri sesuai dengan peraturan
perundang- undangan

Bila linen/londri dilaksanakan oleh

PPI 7.3 EP 2 pihak di luar rumah sakit, harus
memenuhi sertifikasi mutu dan
sesuai dengan peraturan perundang
undangan.

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada

PPI 7.3 EP 2 pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi

Petugas pada unit londri

PPI 7.3 EP 3 menggunakan alat pelindung diri
(APD) sesuai dengan ketentuan
 pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap
PPI 7.3 EP 4 pengelolaan linen/londri sesuai
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit

IPSRS PPI 7.1 EP 4 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah

GIZI PPI 7.1 EP 5 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan

KAMAR JENAZAH PPI 7.1 EP 6 Tentang bukti identifikasi dan

strategi untuk menurunkan risiko
infeksi di kamar jenazah.

Tentang bukti pelaksanaan

PPI 7.4 EP 7 supervisi dan monitoring terhadap
kegiatan butir 1 sampai dengan 5
pada maksud dan tujuan

PPI 7.4.1 EP 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah

mayat sesuai dengan regulasi

Tentang bukti kegiatan kamar

PPI 7.4.1 EP 2 mayat dan kamar bedah mayat
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Tentang bukti pelaksanaan

PPI 7.4.1 EP 3 monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip
PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
1. Penanggung jawab PPI 7.4 EP 2 Pengelolaan limbah cairan tubuh
kesling; infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya

PPI 7.4 EP 3 Penanganan dan pembuangan darah

serta komponen darah sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan
 monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya

Tentang Bukti pelaksanaan

PPI 7.4 EP 4 monitoring, evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Pengelolaan limbah cair sesuai
dengan regulasi

Bila pengelolaan limbah

PPI 7.4 EP 8 dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Petugas house keeping PPI 7.4 EP 2 Pengelolaan limbah cairan tubuh

infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya

3. Petugas TPS PPI 7.4 EP 2 Pengelolaan limbah cairan tubuh

infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya

Petugas Incinerator PPI 7.4 EP 2 Pengelolaan limbah cairan tubuh

infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya

LABORATORIUM PPI 7.4 EP 3 Penanganan dan pembuangan darah

serta komponen darah sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya

Tentang Bukti pelaksanaan

PPI 7.4 EP 4 monitoring, evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Pengelolaan limbah cair sesuai
dengan regulasi

Pelaporan pajanan limbah infeksius

PPI 7.4 EP 5 sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya
 Ada bukti penanganan (handling)
PPI 7.4 EP 6 serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

Tentang bukti pelaksanaan

PPI 7.4 EP 7 supervisi dan monitoring terhadap
kegiatan butir 1 sampai dengan 5
pada maksud dan tujuan
RADIOLOGI PPI 7.4 EP 4 Tentang Bukti pelaksanaan
monitoring, evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Pengelolaan limbah cair sesuai
dengan regulasi

PPI 7.4 EP 5 Pelaporan pajanan limbah infeksius

sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya

IBS PPI 7.4 EP 6 Ada bukti penanganan (handling)

serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

Tentang bukti pelaksanaan

PPI 7.4 EP 7 supervisi dan monitoring terhadap
kegiatan butir 1 sampai dengan 5
pada maksud dan tujuan

IKB PPI 7.4 EP 6 Ada bukti penanganan (handling)

serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

Tentang bukti pelaksanaan

PPI 7.4 EP 7 supervisi dan monitoring terhadap
kegiatan butir 1 sampai dengan 5
pada maksud dan tujuan