FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observe: 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tan
Profesi :
Profesi : Profesi : Profesi :

Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Profesi : ………………………
Junmlah cuci tangan (Rub + wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan { N1/N2 x 100 }
 RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO
Data Surveilans alat Invasive Kateter Urine Menetap
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT
Nama :
Ruang : Umur :
Bulan : No reg :
Tanggal Total
Jenis Cath Item Pencegahan ISK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Hari) Keterangan
Pasang
Silikon Lepas
Peemasangan dengan tehnik aseptik
Folley Fiksasi dengan baik
Urine di bawah blradder
………….. Urine bag tidak menyentuh lantai
Tdk dilakukan
Tidak membuka bladder training
sambungan dgn klem
antara cath
Nomer Cath dan selang urine bag
Perineal bhygine dgn air dan sabun
6 Gelas ukur terpisah antar pasien
8 Masih ada indikasi pemakaian kateter urine
10 Gejala ISK
12 Demam >38 C
14 Nyeri supra pubic
16 Urgency
18 a Frequency
20 Dyuria
22 Nyeri costovertebral angie
b Kuman biakan urine > 10 /ml
c Pyuria (>10 leukosit urine)
Isi Kolom dengan tanda ˅ bila ditemukan gejala dan tanda bila tidak di temukan gejala pada kolom yang tersedia
Obsevasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama itap pasien terpasang kateter
Bila ditemukan kriteria ISK ( minimal salah satu gejala di item a dan b ) saat memakai keteter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi/dilengkapi, total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi penting Dibuat oleh Mengetahui
Formula penghitungan angka kejadian Ca UTI
Jumlah pasien Ca UTI X 1000
Jumlah hari pemasangan kateter urine ICLN Kepala Ruang
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo
Formulir Pengumpulan Data
Suveilans Infeksi Luka Operasi

Tanggal MRS ( Isi tgl/bln/thn Lama Operasi Operasi krn Trauma Prosedur Opeasi
Isi jam/menit ya Tidak LSCS
Appendictomy
Abdominal Hysterectomy
ORIF
Explorasi
 Multi prosedur dgn insisi yg sama

minal Hysterectomy