DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SWASTI SABA
Jalan Bromo RT.08 Kel. Karya Bakti Kec. Lubuklinggau Timur II
Email : pkmswastisaba@gmail.com 0733-3287425
FORMULIR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DAN PEMAKAIAN APD PETUGAS
Fasilitas : Puskesmas Periode : Sesi :
Ruang : Tanggal : Observer :
Waktu Mulai-Selesai : Halaman :
Lama Sesi : 20 menit Kota/Kab : Lubuklinggau
Nama : Nama : Nama : Nama :
Profesi. : Indikasi : Profesi. : Indikasi : Profesi. : Indikasi : Profesi. : Indikasi :
Ruangan : Sesuai/ tdk sesuai Ruangan : Sesuai / Tdk Sesuai Ruangan : Sesuai/ tdk sesuai Ruangan : Sesuai/ tdk sesuai
APD : Ya/tidak APD : Ya/tidak APD : Ya/tidak APD : Ya/tidak
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1 seb-kontak pasien HR 1 seb-kontak pasien HR 1 seb-kontak pasien HR 1 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
2 seb-kontak pasien HR 2 seb-kontak pasien HR 2 seb-kontak pasien HR 2 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
3 seb-kontak pasien HR 3 seb-kontak pasien HR 3 seb-kontak pasien HR 3 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
4 seb-kontak pasien HR 4 seb-kontak pasien HR 4 seb-kontak pasien HR 4 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
5 seb-kontak pasien HR 5 seb-kontak pasien HR 5 seb-kontak pasien HR 5 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
6 seb-kontak pasien HR 6 seb-kontak pasien HR 6 seb-kontak pasien HR 6 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
Nama : Indikasi Nama : Indikasi Nama : Indikasi Nama : Indikasi
Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai
Ruangan : APD : Ya/tidak Ruangan : APD : Ya/tidak Ruangan : APD : Ya/tidak Ruangan : APD : Ya/tidak
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1 seb-kontak pasien HR 1 seb-kontak pasien HR 1 seb-kontak pasien HR 1 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
2 seb-kontak pasien HR 2 seb-kontak pasien HR 2 seb-kontak pasien HR 2 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
3 seb-kontak pasien HR 3 seb-kontak pasien HR 3 seb-kontak pasien HR 3 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
4 seb-kontak pasien HR 4 seb-kontak pasien HR 4 seb-kontak pasien HR 4 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
5 seb-kontak pasien HR 5 seb-kontak pasien HR 5 seb-kontak pasien HR 5 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
6 seb-kontak pasien HR 6 seb-kontak pasien HR 6 seb-kontak pasien HR 6 seb-kontak pasien HR
seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW seb-tind aseptik HW
set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk set-darah-cairan Tdk
set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien set-kontak pasien
set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk set-kontak lingk
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SWASTI SABA
Jalan Bromo RT.08 Kel. Karya Bakti Kec. Lubuklinggau Timur II
Email : pkmswastisaba@gmail.com 0733-3287425