Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SWASTI SABA
Jalan Bromo RT.08 Kel. Karya Bakti Kec. Lubuklinggau Timur II
Email : pkmswastisaba@gmail.com 0733-3287425
FORMULIR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DAN PEMAKAIAN APD PETUGAS
Fasilitas : Puskesmas Periode : Sesi :
Ruang : Tanggal : Observer :
Waktu Mulai-Selesai : Halaman :
Lama Sesi : 20 menit Kota/Kab : Lubuklinggau
Nama : Nama : Nama : Nama :
Profesi. : Indikasi : Profesi. : Indikasi : Profesi. : Indikasi : Profesi. : Indikasi :
Ruangan : Sesuai/ tdk sesuai Ruangan : Sesuai / Tdk Sesuai Ruangan : Sesuai/ tdk sesuai Ruangan : Sesuai/ tdk sesuai
APD : Ya/tidak APD : Ya/tidak APD : Ya/tidak APD : Ya/tidak
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
Nama : Indikasi Nama : Indikasi Nama : Indikasi Nama : Indikasi
Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai Profesi. : Sesuai/ tdk sesuai
Ruangan : APD : Ya/tidak Ruangan : APD : Ya/tidak Ruangan : APD : Ya/tidak Ruangan : APD : Ya/tidak
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SWASTI SABA
Jalan Bromo RT.08 Kel. Karya Bakti Kec. Lubuklinggau Timur II
Email : pkmswastisaba@gmail.com 0733-3287425

Anda mungkin juga menyukai