Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
1 3-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √
Setelah kontak lingkungan √
2 4-01-2023 R.A. Leni S Krisda Risel Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √
Setelah kontak lingkungan √
3 5-01-2023 R.A. Leni S Yunus Afrizal Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √
Setelah kontak lingkungan √
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
4 6-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √
Setelah kontak lingkungan √
5 7-01-2023 R.A. Leni S Krisda Risel Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √
Setelah kontak lingkungan √
6 8-01-2023 R.A. Leni S Yunus Afrizal Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
7 11-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan/sampel √
Setelah kontak lingkungan √
8 12-01-2023 R.A. Leni S Krisda Risel Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
9 14-01-2023 R.A. Leni S Yunus Afrizal Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
10 16-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √
Setelah kontak lingkungan √
11 17-01-2023 R.A. Leni S Krisda Risel Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
12 18-01-2023 R.A. Leni S Yunus Afrizal Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
13 19-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
14 20-01-2023 R.A. Leni S Krisda Risel Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
15 21-01-2023 R.A. Leni S Yunus Afrizal Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
16 24-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
17 25-01-2023 R.A. Leni S Krisda Risel Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
18 26-01-2023 R.A. Leni S Yunus Afrizal Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
19 27-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
20 28-01-2023 R.A. Leni S Krisda Risel Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
21 30-01-2023 R.A. Leni S Yunus Afrizal Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama unit layanan : Lab Biomol

Hasil Observasi
Nama
No Tanggal Nama Petugas Peluang Tidak ada Ya Tidak Paraf
Observer
peluang
22 31-01-2023 R.A. Leni S Rusda Ulfa Sebelum kontak dengan pasien √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √
Sebelum tindakan Aseptik √
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan √
Setelah kontak dengan pengguna layanan √
Setelah kontak lingkungan √

Anda mungkin juga menyukai