TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSU AISYIYAH PURWOREJO

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :
MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
PETUGAS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-30’ HW: 40-60’

Keterangan :
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol maka waktunya 20-30’ 1. sebelum kontak dengan pasien
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60’ 2. sebelum melakukan tindakan tindakan
aseptic
4. Penghitungan Kepatuhan :
3. sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
Jumlah Ya
4. sesudah kontak dengan pasien
Cuci tangan : X 100 %
5. sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Jumlah Item pasien

TOTAL NILAI 5 MOMEN :

TOTAL NILAI 6 LANGKAH :