KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RS. DEDY JAYA BREBES

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-30 HW: 40-60
Dokter
Perawat / Bidan
Nakes Lain
Mahasiswa

Keterangan : Lima Moment Cuci Tangan :

1. Jika Ya , beri tanda ( V ) Jika tidak , beri tanda ( - ) 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau cuci tangan berbasis alkohol 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
maka waktunya 20 - 30 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun 4. Sesudah kontak dengan pasien
maka waktunya 40 - 60 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
4. Perhitungan Kepatuhan cuci tangan : Jumlah Ya
X 100 %
Jumlah Item