FORMULIR AUDIT LINEN

RSIA SANTO YUSUF

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada SPO penatalaksanaan linen
2. Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen
kotor
3. Tidak meletakkan linen kotor
dilantai
4. Limbah padat/infeksius/feses dari
linen dibuang ke toilet sebelum
linen kotor dimasukkan ke
kantong tertutup (menggunakan
APD)
5. Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
6. Linen infeksius dipisahkan di
kantong kuning
7. Trolley linen bersih dan kotor
terpisah
8. Mengangkut linen dalam kantong
tertutup
9. Petugas melalui jalur linen kotor
dan bersih dan sesuai
10. Trolley linen kotor segera
dibersihkan setelah mengangkut
linen kotor
 FORMULIR AUDIT PENGENDALIAN LINGKUNGAN
RSIA SANTO YUSUF

RUANGAN:_________________
PENANGGUNG JAWAB:______________________
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Dinding dibersihkan 1 bulan
sekali, kusen jendela dan pintu,
kaca jendela seminggu 2 kali
2. Lantai dibersihkan 3 kali sehari
atau bila kotor
3. Bersihkan dan desinfeksi
pegangan pintu, stop kontak
lampu, keyboard computer,
tempat tidur dan aling-aling
tempat tidur, meja, kursi pasien
tiap hari
4. Furniture dibersihkan
menggunakan cairan antiseptik
tiap hari
5. Menggunakan APD saat
pembersihan cairan tubuh dana
tau tumpahan darah/cairan
infeksius
6. Tidak menggunakan sapu/ijuk
saat membersihkan lantai
7. Lantai, meja, kursi dan tempat
tidur dibersihkan setelah pasien
keluar RS atau sebelum pasien
baru masuk
8. Menggunakan APD yang seusuai
saat membersihkan lingkungan
pasien
9. Semua kain lap yang digunakan
dibasahi saat digunakan
10. Tidak memakai ulang plastic
infeksius maupun non infeksius
11. Semua peralatan
dibersihkan/dicuci dan
dikeringkan sehabis pakai
12. Lantai dan dinding kamar operasi
dibersihkan dengan mop atau wet
vacuum dan cairan desinfektan
saat operasi terakhir selesai setiap
hari
13. Gorden tidak menyentuh lantai,
dicuci tiap 1 bulan sekali atau bila
terkena cairan tubuh pasien
14. Atap tidak bocor, tidak berjamur
15. Hiasan atau peralatan yang
menempel di dinding mudah
dibersihkan
16. Area perawatan/pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga
plastik, tanaman pot
17. Meja/bed pemeriksaan pasien
yang sudah bersentuhan dengan
pasien dibersihkan dan
didesinfeksi diantara pasien yang
berbeda (tiap ganti pasien
dibersihkan dan didesinfeksi)
 AUDIT PELAKSANAAN PPI
RUANG:______________ TANGGAL: ____________
NO. TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Pengelolaan limbah tajam Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari ¾
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum tidak ditutup kembali (recapping)
Recappi ng menggunakan 1 tangan
2. Pengelolaan sampah Sampah medis dimasukkan ke dalam plastik
kuning
Sampah non medis dimasukkan ke plastik
hitam
Sampah dibuang setelah isi ¾
3. Alat pelindung diri Sarung tagan steril
Sarung tangan bersih
Sarung tangan rumah tangga
Sepatu boot
Gaun/jubah/celemek/apron
Masker
Pelindung mata/kacamata
4. Pemasangan infus Cara pemasangan
Kualitas sarana/alat
Kecukupan alat
5. Pemasangan kateter urine Cara pemasangan
Kualitas sarana/alat
Kecukupan alat
6. Pengelolaan alat medis bekas pakai Alat tidak dicuci di ruangan
Alat tidak dipacking di ruangan
Sterilisasi di CSSD
Pre cleaning, cleaning, packing sterilisasi
tidak dilakukan di ruangan
Pre cleaning, cleaning, packing sterilisasi
dilakukan di CSSD
7. Pengelolaan linen di ruangan Spooling tidak dilakukan di ruangan
Linen infeksius dimasukkan dalam plastik
kuning
Penghitungan/pemilahan tidak di ruangan
Pengiriman linen kotor dalam tempat
tertutup/khusus
Linen bersih disimpan ditempat tertutup dan
tidak lembab
Pengambilan linen dengan alat
tertutup/khusus
Petugas yang menangani linen kotor
memakai APD sesuai ketentuan
KETERANGAN: Ya: ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak: tidak ada/tdk tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
NA: not applicable/tdk dapat diterapkan
 FORMULIR AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RSIA SANTO YUSUF

S. Masker Gaun Topi Google/ Keterangan

NO. PERNYATAAN Tangan kacamata
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1. Memandikan pasien
2. Vulva hygiene
3. Menolong BAB
4. Menolong BAK
5. Oral higyene
6. Suctioning
7. Mengambil darah vena
8. Perawatan luka mayor
Perawatan luka minor
9. Perawatan luka
infeksius
10. Melakukan
penyuntikan
11. Pemasangan
CPAP/Neopuf
12. Intubasi
13. Memasang infus
14. Memasang douwer
kateter
15. Melap alat-alat
kesehatan spt: syringe
pump, bed side
monitor dan meja
pasien
16. Membersihkan
peralatan habis pakai
17. Transportasi pasien
infeksius

jumlah kepatuhan (ya)x100

total ya dan tidak (A dan B)