BULAN :
Tahun :
No Indikator Penilaian Ya Tidak
1. A. PEMBERSIHAN ALAT
1.Fasilitas
1. Tersedia ruang khusus proses dekontaminasi
2. Air mengalir
3. Tersedia larutanen Enzimatik
4. Ada sikat
5. Tersedia APD
6. Ada tempat sampah infeksi dan non infeksi