TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA

Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

FORMULIR MONITORING PPI DIRUANGAN

TANGGAL :
UNIT :
JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
a. Kursi, meja, lemari, tampak bersih dan kondisi baik.
b. Troli tindakan tampak bersih
Kebersihan
c. Troli tindakan dibersihkan dengan desinfectan/
secara umum
deterjen dan air setiap setiap hari dan jika
terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ada debu dipermukaan alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan
baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi baik
Fasilitas hand
c. Tersedia sabun cair disetiap wastafel
hygiene d. Tersedia tissue towel disetiap wastafel
e. Tersedia alkohol, handrub disetiap pintu masuk
ruangan
f. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
g. Tersedia alcohol handrub disetiap troli
APD Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan,
apron plastic, penutup kepala)
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam
Penyimpanan lemari tertutup dan terpisah dengan alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa (lihat
alat medis dan
kondisis dan tanggal)
obat
c. Alat medis bersih disimpan terbungkus dan tertutup,
bersih, kering terbebas dari debu
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat
tidak bercampur dengan benda lain
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat dicatat
setiap rabu (suhu 2 - 8°C)
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal injak
Pengelolaan
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

limbah d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah

non infeksius/ domestic
e. Tersedia kantong plastik kuning untuk sampah
infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang tersedia sebelum
diangkat ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
sosialisasi PPI
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan ditempat yang
Pengelolaan
aman
benda tajam dan
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dengan benar
jarum d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar dari
tempat
f. Limbah benda tajam langsung dibuang ke tempat
limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ penuh tempat limbah benda tajam
ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah
infeksius
h. Tersedia alur pajanan
a. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup dengan
Pengelolaan jarak dari lantai ± 30 cm, langit-langit ± 60 cm
b. Linen yang disimpan diluar lemari dalam kondisi
linen diruangan
dibungkus plastik
c. Tersedia troli linen yang bersih dan baik
i. Tersedia kantong untuk pengangkuitan
j. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
k. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan kondisi
baik
l. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen
kotor.
Keterangan : Petugas Supervisi
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

Tidak : Tidak ada/ tidak sesuai indikator

NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application ( )

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT KAMAR JENAZAH

Tanggal/ Bulan / Tahun :
NO. JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
a. Lantai bersih dan tidak licin
b. Permukaan tidak berdebu
1. Kebersihan
c. Tidak ada lawa-lawa
lingkungan dan d. Tempat sampah tertutup
e. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
ruangan
bebas dari peralatan
f. Keranda selalu bersuh dan tidak berkarat
g. Penutup keranda bersih
h. Mobil jenazah bersih
i. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis
pakai
a. Tersedia APD lengkap (sarung tangan,
2. Fasilitas masker, tutup kepala, google, apron,
sepatu)
b. Alat cuci tangan lengkap ada diruangan
(wastafel, sabun antiseptic, handtowel,
handrub)
c. Tersedia handrub dimobil jenazah
d. Tersedia spillkit dimobil jenazah
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

e. Tersedia tempat sampah infeksius dan

non infeksius
j. Tersedia tempat linen kotor
Keterangan : Petugas Supervisi
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application ( )

FORMULIR MONITORING PPI SUBUNIT LINEN & LAUNDRY

Tanggal/ Bulan / Tahun :
NO. JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
a. Pintu penerimaan dan pendistribusian
1. Alur berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda
(penghitungan dan penimbangan
penerimaan linen bersih dari laundry)
c. Pengelolaan linen infeksius dan non
infeksius terpisah
a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
2. Kebersihan
c. Ada tempat/ lemari B3
d. Alat kebersihan disimpan rapi
e. Penataan ruangan baik
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air dan usap
linen
g. Temperature ruang penyimpanan 20-24 °C
dan kelembaban 40-60%
h. Penyiumpanan linen tertata rapi dilemari
tertutup
i. Ada dokumen pendistribusian
j. Petugas menggunakan APD dalam
menangani linen kotor
Keterangan : Petugas Supervisi
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada/ tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application ( )

FORMULIR MONITORING PPI UNIT GIZI

Tanggal/ Bulan / Tahun :
NO. JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
a. Lantai tidak licin
b. Permukaan tidak berdebu
1. Kebersihan
c. Tidak ada lawa-lawa
dapur d. Tempat sampah tertutup
e. Penempatan tempat sampah sesuai
lokasi
f. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari lalat
g. Rak penyimpanan bersih
Pengaturan penyimpanan :
a. Barang yang disimpan mudah diambil
2. Cara
dan mudah disimpan
penyimpanan
b. Ada rotasi penyimpanan (first in first
makanan
out)
(sanitasi c. Ada kartu stok/ cek disetiap barang
gudang) d. Penyimpanan barang rapid an sesuai
jenisnya
Keamanan dan kebersihan gudang :
a. Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai ± 15
cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling
atas dengan langit-langit ± 60 cm
d. Jarang penyimpanan barang dengan
dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20-24°C
a. Fasilitas kebersihan tangan
b. APD
3. Fasilitas
c. Poster kebersihan tangan
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

Tempat pengelolaan :
a. Air tidak terkontaminasi
4. Cara
b. Pembuangan air kotor lancer
pengolahan c. Tempat sampah tertutup
makanan d. Ruangan terbebas dari serangga dan
tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan
tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapih
Tenaga pengolah :
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab.
Mikrobiologi
b. Penampilan bersih
c. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
d. Memakai APD (tutup kepala, masker,
sarung tangan plastic) saat menjamah
makanan
e. Berkuku pendek
f. Tidak memakai perhiasan ditangan
a. Alur pengangkutan makanan sesuai
5. Pengangkutan standar
b. Alat pengangkutan makanan bersih
makanan
c. Makanan dibawah dalam kondisi
tertutup
a. Sesuai dengan bahan makanan
b. Sesuai suhu
6. Penyimpanan
c. Isi pendingin tidak penuh dan tidak
dingin
sering buka tutup
d. Ada form pengatur suhu
e. Formulir diisi secara rutin
a. Kebersihan alat penyajian baik
b. Penampilan petugas bersih
c. Teknik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
d. Teknik penyajian makanan diwrap
Keterangan : Petugas Supervisi
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tidak sesuai indikator
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application ( )

FORMULIR MONITORING PPI UNIT CSSD

Tanggal/ Bulan / Tahun :
NO. JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
a. Pintu penerimaan dan pendistribusisan
1. Alur berbeda
b. Ruangan masing-masing preoses
berbeda (pencucian, perendaman,
pengemasan, pensterilan, dan
penyimpanan)
a. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
b. Tanda indicator ditempelkan
2. Pengemasan
c. Seal dalam kondisi rapat
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930

dan labeling d. Petugas menggunakan APD

a. Kondisi bersih
b. Alat selalu siap pakai
3. Sterilisator
c. Ada bukti kalibrasi alat
a. Ada ruang khusus untuk penyimpanan
4. Tempat alat steril
b. Temperature ruangan 20-40 °C dan
penyimpanan
kelembaban 40-60%
alat
c. Ada kartu control temperature dan
kelembaban
d. Penyimpanan alat dalam rak/ lemari
khusus dengan jarak dari lantai ± 60
cm, dari dinding ± 25 cm
e. Pintu ruangan penyimpanan selalu
tertutup
a. Ada pencatatan/ pendokumentasian alat
5. Pendistribusian yang didistribusikan
b. Alat yang didistribusikan sesuai dengan
alat yang dikirim dari unit
a. Sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
6. Fasilitas lain
c. Ada toilet dalam kondisi bersih
dan kebersihan d. Ada tempat/ lemari B3
e. Alat kebersihan disimpan rapih
f. Penataan ruangan baik
g. Ada bukti hasil pemeriksaan air
Keterangan : Petugas Supervisi
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application ( )