FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

RUANG :
TANGGAL :

NO INDIKATOR YA TIDAK KET

1 Kursi, meja, lemari tampak bersih, rapi dan kondisi baik
2 Dinding dan atap tampak bersih
3 Troli tindakan tampak bersih
4 Troli tindakan dibersihkan dengan desinfektan/diterjen dan air
setiap hari dan jika terkontaminasi
5 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
6 Tidak ada debu dipermukaan alat
7 tirai jendela dalam kondisi baik
8 tersedia hand rub di setiap troli
9 Tersedia hand rub disetiap tempat tidur pasien
10 Tersedia tirai pemisah antar pasien
11 Luas ruang rawat pasien 12m2-16m2/ dengan jarak 1m antar
pasien
12 Ruang rawat pasien dalam kondisi bersih
13 Ruang isolasi dalam kondisi bersih dan selalu tertutup
14 Tersedia wastafel untuk cuci tangan dalam kondisi baik
15 Kran air berfungsi dengan baik
16 Tersedia sabun cair
17 Tersedia APD yang sesuai (masker, handscon, aproon, tutup
kepala, gogle)
18 Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup
dan terpisah dengan alat non steril
19 Alat dan bahan steril belum kadaluarsa
20 Alat medis bersih tersimpan dan tertutup bersih, kering
terbebas dari debu
21 Lemari es penyimpan obat dalam kondisi bersih, baik dan tidak
bercampur dengan benda lain
22 Suhu lemari es dicatat setiap hari ( 2-8 oc)
23 Tersedia fasilitas pembuangan sampah di ruang perawat
24 Tersedia fasilitas pembungan sampah diruang rawat pasien
25 Tempat sampah menggunakan pedal
26 Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
27 tersedia kantong plastik hitam untuk sampah non infeksius
28 Tersedia kantong plastik kuning untuk sampah infeksius
29 Jumlah tempat sampah memadai
30 Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI
31 Area kamar mandi petugas dalam kondisi baik dan terbebas dari
benda tidak perlu
32 Area kamar mandi pasien dalam kondisi baik dan terbebas dari
benda yang tidak perlu
Tersedia fasilitas pembuangan sampah di kamar mandi infeksius
dan non infeksius
33 Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai
34 Tempat limbah benda tajam dirakit dengan benar
35 Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
36 Linen bersih disimpan dilemari tertutup dengan jarak dari lantai
±30cm dan dari atap ±60cm
37 Linen yang disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus rapi
38 Linen kotor dan infeksius dipisah
JUMLAH
HASIL

TANGGUL………………………….
KOORDINATOR PPI

ERFIN DWI SAPUTRA

NIP 19920612 201903 1 017