DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
CSSD
Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih, lantai bersih,tersedia fasilitas
pembuangan sampah.
2 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan moment
3 APD digunakan sesuai indikasi (pre cleaning, cleaning, DTT,
sterilisasi dan penyimpanan alat steril)
4 Melakukan pengecekan : korosif,cek adanya karat, perubahan
warna, kotoran yang melekat, kerusakan dan mengecek/membuka
peralatan yang akan direndam.
5 DTT dilakukan di ruangan terpisah dan aman bagi petugas
6 Melakukan perendaman dengan menggunakan cairan enzymatik
selama 15 menit sampai seluruh permukaan terendam.
7 Mesin yang digunakan untuk proses dekontaminasi dalam kondisi
siap pakai dan terkalibrasi sesuai dengan standar mesin pengering
autoclave, mesin pengering dan sterilisator
8 Pendokumentasian ,penerimaan, pendistribusian peralatan dan
mutu sterilisasi (kimia,fisika,biologi dan microbiologi.)
9 Pemantauan tekanan positif,suhu dan kelembapan disetiap ruang
terdokumentasi (pre cleaning,packing dan penyimpanan alat steril).
10 Penyimpanan alat dan linen steril sesuai standar,suhu (20 - 24 “c),
kelembapan 40 - 60% pertukaran udara 12 -15 x/jam, sistem FIFO,
60 cm dari langit langit,dari dinding 20 cm dan 40 cm dari lantai.
11 Monitoring dan pendokumentasian penggunaan peralatan re use
pada setiap pasien
12 Pendistribusian peralatan steril menggunakan container tertutup
dan tersusun rapi.
13 Melakukan pengecekan/pensortiran alat sebelum packing,
pengemasan material dan diperiksa dari kerusakan ( lubang bocor).
14 Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku.
15 Tersedianya panduan bekerja SOP.
Ket
Ya : ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : not applicate/tidak dapat diterapkan

IPCN

(......................................)
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KAMAR JENAZAH

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan Kerja tampak bersih, lantai bersih, tersedia fasilitas
pembuangan sampah,limbah tajam dan limbah medis.
2 Tempat jenazah/brankar jenazah pemeriksaan tampak bersih,
tidak berkarat dengan permukaan yang mudah dibersihkan.
3 Ada alur masuk dan keluar jenazah dengan pintu yang
berbeda.
4 Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
5 APD setelah digunakan dibersihkan dan disimpan dengan rapi
diruang penyimpanan.
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
memandikan jenazah.
7 Peralatan medis dalam kondisi bersih dan rapi.
8 Set penyuntikan formalin digunakan sekali pakai.
9 Tempat penyimpanan B3 dalam kondisi aman.
10 Dilakukan general cleaning segera setelah pemprosesan
jenazah.
11 Tersedia alur paska pajanan
12 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan kategori 5R ( ringkas,rapih,resik,rawat,rajin).
13 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
14 Tersedia kantung berwarna kuning untuk linen infeksius, linen
kotor dipisahkan sesuai dengan SPO.

Ket

Ya : ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator

Tidak : tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator

NA : not applicate/tidak dapat diterapkan

IPCN

(......................................)
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KAMAR OPERASI

Tanggal...............................

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

Semua permukaan kursi,meja troly dan loker
tampak bersih dan dalam kondisi baik. Tidak
Kebersihan ditemukan debu di permukaan kerja.
1 Secara Lantai bersih,dinding dan langit langit tampak
Umun bersih dan dalam kondisi baik.
Kamar ganti petugas dalam keadaan bersih dan
rapi.
Tirai pemisah dantirai jendela bersih dan dalam
kondis baik.
Kamar mandi/toilet dan perlengkapannya dalam
kondisi baik.
2 Kamar Wastapel bersih, kran air berfungsi baik dan
mandi/Toilet bebas dari benda benda yang tidak sesuai.
Ketersediaan sabun cair diseluruh wastapel
lengkap ( handrud,handwash).
Fasilitas pembuangan sampah tersedia lengkap.
Dressing pack, bahan steril, dan peralatan lain
lain disimpan dilemari tertutup dan rapi.
Tidak ada benda benda yang diletakkan dilantai.
Peralatan dan bahan bahan steril masih dalam
masa berlaku dan tidak ada yang expired tanggal
disteril (sampel secara acak dan lihat tanggalnya).
Tersedia Handrub disetiap troly tindakan
Tersedia wadah limbah tajam disetiap troly
tindakan.
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang
sesuai.
Troly tindakan dibersihkan dengan deterjen
3 Ruang dengan air setiap hari, dan bila terkontaminasi.
Operasi Semua permukaan tempat tidur pasien tertata
dan terlihat bersih.
Kulkas penyimpanan obat bersih, bebas dari
benda benda asing dan difrost secara teratur
Lemari penyimpanan obat suhunya tercatat
disetiap hari dengan suhu ( 2 - 8℃ ).
Ketersedian APD sesuai kebutuhan ( topi
penutup kepala, masker bedah, apron plastik,
handscoon disposible, kaca mata goggle dan
sepatu boot).
Tersedia plastik,
4 Pengelolaan ● hitam untuk limbah domestik.
Limbah ● kuning untuk limbah infeksius.
● putih untuk limbah daur ulang
Tempat sampah menggunakan pedal dan
 sampah tidak lebih dari ¾ penuh.
Sampah yang akan dibuang diikat baik dan diberi
label,disimpan ditempat yang disediakan sebelum
dibawa kepembuangan (TPS).
Wadah limbah tajam dirakit dengan benar.
Pengelolaan Wadah limbah tajam diberi label tanggal, dan
5 Limbah diletakkan ditempat yang aman.
Tajam Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah.
Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah
tajam.
Tersedia alur paska pajanan.
Linen bersih disimpan dilemari tertutup dengan
jarak ±30 cm dari lantai, dari dinding ± 20 cm, dan
dari langit langit ± 60 cm ditempat diruang yang
bersih dan terlindung dari kontaminasi.
6 Pengelolaan Tersedia troly kotor dan bersih dengan kondisi
Linen bersih dan tertutup.
Ketersediaan plastik kuning untuk linen infeksius
Linen infeksius dan non infeksius dipisahkan
sesuai dengan SPO.
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
saat menangani linen infeksius.
Suhu Kelembapan ruang operasi tercatat dalam grafik
7 Dan dengan hasil (30% - 60%).
Kelembapan Suhu ruangan 20◦c - 23◦c).
Pertukaran ruang udara operasi (min 15 x/jam)
8 Ventilasi Tekanan positif diruang operasi
Kamar operasi selalu tertutup.

Keterangan:

YA : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indikator.

TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.

NA : Not applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN

(...........................................)
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
LAUNDRY

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan tidak
terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih,lantai kering,
sesuai kategori 5R ( ringkas,rapih,resik,rawat,rajin).
3 Ada wastapel cuci tangan, air mengalir, tersedia sabun dan keran
air berfungsi dengan baik.
4 Alur masuk linen infeksius dan non infeksius sesuai standar
5 Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai moment
6 Petugas menggunakan APD sesuai area dan indikasi
7 Kepatuhan petugas dalam menggunakan baju kerja dan APD.
8 Ruang penyimpanan linen bersih sesuai dengan standar
(pencahayan,suhu,kelembapan,dan sistem fifo).
9 Linen Bersih dan kotor diangkut menggunakan troly berbeda.
10 Ruang dan lemari penyimpanan linen bersih dan tidak berdebu
11 Tresedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.
12 Ruang penyimpanan B3 aman dari petugas.

Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN

(...................................................)
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
UNIT GIZI

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Tersedia pintu masuk bahan makanan mentah yang terpisah
dengan pintu distribusi makanan dan alur masuk petugas sesuai.
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah melakukan
proses pencucian peralatan makanan.
3 Petugas menggunakan APD (sarung tangan rumah tangga,dan
skot plastik) saat akan melakukan proses pencucian peralatan
makanan.
4 Pencucian alat secara automatic dan proses pembilasan dengan
air panas (70◦C) dan menggunakan cairan pembersih ( enzim
surfactan).
5 Penyimpanan teratur ada rotasi barang lama dan barang baru
frist in frist out (FIFO).
6 Perhatikan etiket dan keemasan barang yang akan disimpan
(tidak kadaluarsa).
7 Keamanan dan kebersihan gudang bebas binatang/serangga
(kucing, kecoa, semut, tikus)
8 Tinggi penyimpanan barang kering dari permukaan lantai min 30
cm, barang paling atas langit langit min 60 cm , dengan dinding
min 15 cm.
9 Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanan.
10 Baku mutu air sesuai standar ( fisik,kimia ,mikrobiologi)
11 Petugas penjamah/pengolah makanan menggunakan APD sesuai
kebutuhan.
12 Petugas melakukan kebersihan makanan sebelum dan sesudah
mengolah/menjamah makanan.
13 Kebersihan perorangan yaitu: kuku pendek,tidak memakai
cincin,tidak memakai jam tangan serta penampilan rapi.
14 Menjamah makanan matang menggunakan alat: penjepit,garpu
dan sarung tangan plastik.
15 Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi
dan bersih.
16 Pisau dan telenan digunakan sesuai dengan kategorinya
(sayuran,daging,ayam dan ikan).
17 Tempat pencucian alat makan terpisah dengan bahan maknan.
18 Lantai bersih dari debu,sampah,kering/tidak licin dan bebas dari
lawa lawa.
19 Makanan didistribusikan menggunakan troly dalam kondisi
hangat,bersih dan tertutup, terdokumentasi pemeliharaannya.
20 Tehnik penyajian baik makanan ditutup wrap.
21 Penyimpanan bahan makanan dingin sesuai kategori dengan
suhu sesuai dan terdokumentasi.
22 Pantry dalam keadaan bersih dan rapih.
23 Saluran pembuangan limbah lancar dan tertutup rapat.
24 Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori
25 Perfomance Pramusaji customize ( senyum, salam, sapa, sopan,
santun).
26 Bersihkan peralatan makanan segera setelah digunakan ( hindari
peletakan peralatan makanan di lantai).

Ket :

YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.

TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.

NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN

(...................................................
)
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
UNIT HAEMODIALISA

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan tidak
terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Kepatuhan penerapan five moment.
3 Penggunaan APD sesuai indikasi.
4 Pengelolaan limbah infeksius,non infeksius dan benda tajam
sesuai standar
5 Pemeliharaan dan pembersihan AC secara berkala dan
terdokumentasi minimal 3 bulan sekali.
6 Pemeliharran dinding dan atap dari kebocoran dan jamur.
7 Pemantauan suhu dan kelembapan di gudang penyimpanan sesuai
standar ( 15 – 25/40 – 60 %).
8 Pembersihan permukaan mesin HD dengan cairan desinfektan.
9 Pemeliharaan dan kalibrasi mesin HD secara teratur dan
terdokumentasi.
10 Screening pasien sebelum dilakukan tindakan pertama
haemodialise ( HbsAG, Anti HCV, HIV ).
11 Pasien dilakukan pemeriksaan berkala setelah 6 sampai dengan 1
tahun menjalani haemodialise.
12 Screening petugas dilakukan secara berkala.
13 Menerapkan tehnik aseptik pada setiap prosedur.
14 Penerapan kewaspadaan berdasarkan trasmisi ( kontak, droplet,
airbone) pada pasien yang beresiko.
15 Monitoring tanda tanda infeksi aliran darah primer ( IADP) pada
setiap pasien yang terpasang CDL tannel.
16 Linen tampak bersih dan rapih dan digunakan sekali pakai untuk
satu pasien.
17 Melakukan pemeliharaan dan test air RO terhadap microbiologi
setiap bulan dan terdokumentasi.
18 Dibedakan pengelolaan linen infeksiun dan non infeksius.
19 Pemakaian alat dialiser singel use dan reuse,terdokumentasi
(kebijakan dan regulasi).
20 Ruang penyimpanan limbah B3 aman dari petugas.
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN
 (...................................................
)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tanggal...............................
Ruang:........................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan
tidak terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan katergori 5R ( ringkas, rapih , resik, rawat, rajin)
3 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.
4 Ada Wastapel dan keran air berfungsi dengan baik dan tampak
bersih.
5 Tersedianya handrub,hand wash diseluruh wastapel.
6 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan momment.
(kepatuhan menerapkan five moment)
7 Penggunaan APD sesuai indikasi. Tersedianya APD
(handscoon, masker, N95, Apron, sepatu, dan topi)
8 Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman.
9 Limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi, dan
langsung dibuang ke wadah limbah tajam.
10 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali.
11 Tersedia alur paskapajanan.
12 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.Sampah
yang akan dibuang diikat dan diberi label.
13 Troli tindakan tampak bersih, dibersihkan setiap hari dengan
deterjen/bila terkontaminasi.
14 Tempat tidur/kursi pasien tampak bersih dengan permukaan
yang mudah dibersihkan.
15 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda
benda asing dan didefrost secara teratur.
16 Tersedia kantung plastik: ● Hitam untuk limbah domestik.
● Kuning limbah infeksius,● Putih untuk daur ulang.
17 Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan.
18 Linen bersih disimpan dilemari tertutup dengan jarak 30 cm
dari lantai,dinding 20 cm,langit–langit 60 cm diarea
bersih ,terlindung dari kontaminasi.
19 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
20 Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius,
linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO.
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.
IPCN
 (...................................................)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tanggal...............................
Poli :

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan
tidak terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan katergori 5R ( ringkas, rapih , resik, rawat, rajin)
3 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.
4 Ada Wastapel dan keran air berfungsi dengan baik dan tampak
bersih.
5 Tersedianya handrub,hand wash diseluruh wastapel.
5 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan momment.
(kepatuhan menerapkan five moment)
6 Penggunaan APD sesuai indikasi. Tersedianya APD
(handscoon, masker, N95, Apron, sepatu, dan topi)
8 Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman.
9 Limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi, dan
langsung dibuang ke wadah limbah tajam.
10 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali.
11 Tersedia alur paskapajanan.
12 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.Sampah
yang akan dibuang diikat dan diberi label.
13 Troli tindakan tampak bersih, dibersihkan setiap hari dengan
deterjen/bila terkontaminasi.
14 Tempat tidur/kursi pasien tampak bersih dengan permukaan
yang mudah dibersihkan.
15 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda
benda asing dan didefrost secara teratur.
16 Tersedia kantung plastik: ● Hitam untuk limbah domestik.
● Kuning limbah infeksius,● Putih untuk daur ulang.
17 Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan.
18 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
19 Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius,
linen kotor dipisahkan dengan SPO.

Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN
 (...................................................
)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PPI PEMANTAUAN DI IPAL

Tanggal...............................

NO ELEMENT YANG DINILAI YA TIDAK NA

A. Lingkungan Petugas
1 Sarana kebersihan tangan tersedia lengkap, sesuai kebutuhan
dan berfungsi baik.
2. Tersedia APD dan digunakan sesuai indikasi.
3 Tempat sampah dalam kondisi bersih
4 Ruangan rapi,bersih dan bebas asap rokok.
5 Kamar ganti petugas tampak rapi dan bersih.
6 Kamar mandi petugas bersih, aman dan terawat.
B. Ruang Pengelolahan Limbah
7 Tersedia APD digunakan sesuai indikasi.
8 Sarana Kebersihan tangan tersedia lengkap sesuai kebutuhan
dan berfungsi baik
9 Lingkungan bersih,lantai tidak licin dan terawat.
C. Area Pembuangan limbah akhir
10 Lingkungan bersih,rapih dan terawat.
11 Ramah lingkungan ( tanaman tumbuh dan ikan berkembang
biak).
12 Residu limbah jernih dan tidak berbau.
JUMLAH

Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN

(...................................................
)
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PPI PEMANTAUAN DI INCENERATOR

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
A. Area Kantor Petugas
1 Sarana kebersihan tangan tersedia lengkap,sesuai kebutuhan
dan berfungsi baik.
2 Wastapel bersih dan berfungsi baik.
3 Kamar mandi petugas bersih, aman dan terawat.
4 Ruangan bersih , rapih dan bebas asap rokok.
5 Tempat sampah dalam kondisi bersih.
B. Penataan Limbah non Infeksius.
6 Tempat penyimpanan sementara limbah non infeksius
bersih ,rapi dan kering.
7 Limbah terikat kuat,tidak bocor dan tidak terbuka.
8 Tidak ditemukan binatang dan pengerat lainnya.
9 Limbah non infeksius diangkut sesuai jadwal pengangkutan.
10 Area penampungan sementara selalu dibersihkan setelah
limbah diangkut.
11 Tempat penyimpanan sementara limbah recycle tertutup dan
tertata rapi.
12 Proses penatan laksanan limbah recycle sesuai standar.
C.Penatalaksanaan limbah infeksius.
13 Tempat penyimpanan sementara limbah infeksius bersih dan
kering.
14 Ruang penyimpanan sementara limbah infeksius selalu tertutup
15 Saat proses pembakaran limbah petugas menggunakan alat
pelindung diri (APD) lengkap.
16 Limbah infeksius terikat kuat,tidak bocor dan tidak terbuka.
17 Dilakukan pemusnahan limbah infeksius sesuai jadwal dan
terdokumentasi.
18 Proses pembakaran limbah infeksius dilakukan sesuai SPO.
19 Hasil pembakaran akhir limbah dalam bentuk pasir ( sesuai
standar).
20 Penyimpanan hasil pembakaran limbah didalam tempat yang
sesuai standar dan pengangkutan ke KLH sesuai jadwal.
21 Asap yang dihasilkan ramah lingkungan.
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.
 IPCN

(...................................................
)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
UGD

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan
tidak terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan katergori 5R ( ringkas, rapih , resik, rawat,
rajin)
3 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.
4 Ada Wastapel dan keran air berfungsi dengan baik dan
tampak bersih.
5 Tersedianya handrub,hand wash diseluruh wastapel.
6 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan momment.
( kepatuhan menerapkan five moment)
7 Penggunaan APD sesuai indikasi.Tersedianya APD
( handscoon, masker, N95, Apron, sepatu, dan topi)
8 Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman.
9 Limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi, dan
langsung dibuang ke wadah limbah tajam.
10 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali.
11 Tersedia alur paskapajanan.
12 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.Sampah
yang akan dibuang diikat dan diberi label.
13 Troli tindakan tampak bersih, dibersihkan setiap hari dengan
deterjen/bila terkontaminasi.
14 Tempat tidur/kursi pasien tampak bersih dengan permukaan
yang mudah dibersihkan.
15 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari
benda benda asing dan didefrost secara teratur.
16 Tersedia kantung plastik: ● Hitam untuk limbah domestik.
● Kuning limbah infeksius,● Putih untuk daur ulang.
17 Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan.
18 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
19 Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius,
linen kotor dipisahkan dengan SPO.
Ruang Isoalasi
 20 Ruangan Anterum
21 Ketersedian spilkit
22 Hepafilter berfungsi
23 Exhausfan berfungsi
24 Jadwal dan bukti laporan pembersihan hepa dan exhausfan
25 Suhu dalam batas standar ( 24 – 26)
26 Kelembatan dalam batas standar ( 35 – 60%)
27 Jadwal dan bukti laporan pembersihan ruangan.
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN

(...................................................
)
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
ICU/ICCU

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan
tidak terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan katergori 5R ( ringkas, rapih , resik, rawat, rajin)
3 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.
4 Ada Wastapel dan keran air berfungsi dengan baik dan tampak
bersih.
5 Tersedianya handrub,hand wash diseluruh wastapel.
6 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan momment.
(kepatuhan menerapkan five moment)
7 Penggunaan APD sesuai indikasi. Tersedianya APD
(handscoon, masker, N95, Apron, sepatu, dan topi)
8 Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman.
9 Limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi, dan
langsung dibuang ke wadah limbah tajam.
10 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali.
11 Tersedia alur paskapajanan.
12 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.Sampah
yang akan dibuang diikat dan diberi label.
13 Troli tindakan tampak bersih, dibersihkan setiap hari dengan
deterjen/bila terkontaminasi.
14 Tempat tidur/kursi pasien tampak bersih dengan permukaan
yang mudah dibersihkan.
15 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda
benda asing dan didefrost secara teratur.
16 Tersedia kantung plastik: ● Hitam untuk limbah domestik.
● Kuning limbah infeksius,● Putih untuk daur ulang.
17 Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan.
18 Linen bersih disimpan dilemari tertutup dengan jarak 30 cm
dari lantai,dinding 20 cm,langit–langit 60 cm diarea
bersih ,terlindung dari kontaminasi.
19 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
20 Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius,
linen kotor dipisahkan dengan SPO.
21 Tabung Himidifier oksigen dalam keadaan kosong ketika tidak
digunakan.
22 Tabung suction dalam keadaan kosong dan bersih ketika tidak
digunakan.
23 Penggunaan alat disposible ( kanul suction , masker oksigen,
sirkuit ventilator, ETT dsb).
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN

(...................................................)
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tanggal...............................
Poli : TB DOT

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan
tidak terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan katergori 5R ( ringkas, rapih , resik, rawat, rajin)
3 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.
4 Ada Wastapel dan keran air berfungsi dengan baik dan tampak
bersih.
5 Tersedianya handrub,hand wash diseluruh wastapel.
6 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan momment.
(kepatuhan menerapkan five moment)
7 Penggunaan APD sesuai indikasi. Tersedianya APD
(handscoon, masker, N95, Apron, sepatu, dan topi)
8 Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman.
9 Limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi, dan
langsung dibuang ke wadah limbah tajam.
10 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali.
11 Tersedia alur paskapajanan.
12 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.Sampah
yang akan dibuang diikat dan diberi label.
13 Troli tindakan tampak bersih, dibersihkan setiap hari dengan
deterjen/bila terkontaminasi.
14 Tempat tidur/kursi pasien tampak bersih dengan permukaan
yang mudah dibersihkan.
15 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda
benda asing dan didefrost secara teratur.
16 Tersedia kantung plastik: ● Hitam untuk limbah domestik.
● Kuning limbah infeksius,● Putih untuk daur ulang.
17 Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan.
18 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
19 Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius,
linen kotor dipisahkan dengan SPO.
20 Terpapar sinar matahari, pertukaran udara baik ( tidak pengap
dan lembab).
21 Trepisah dengan ruang yunggu pasien lain.
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.
IPCN
 (...................................................
)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
LABORATORIUM

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan
tidak terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan katergori 5R ( ringkas, rapih , resik, rawat, rajin)
3 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.
4 Ada Wastapel dan keran air berfungsi dengan baik dan tampak
bersih.
5 Tersedianya handrub,hand wash diseluruh wastapel.
5 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan momment.
(kepatuhan menerapkan five moment)
6 Penggunaan APD sesuai indikasi. Tersedianya APD
(handscoon, masker, N95, Apron, sepatu, dan topi)
8 Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman.
9 Limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi, dan
langsung dibuang ke wadah limbah tajam.
10 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali.
11 Tersedia alur paskapajanan.
9 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.Sampah
yang akan dibuang diikat dan diberi label.
10 Troli tindakan tampak bersih, dibersihkan setiap hari dengan
deterjen/bila terkontaminasi.
11 Kursi pasien tampak bersih dengan permukaan yang mudah
dibersihkan.
12 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda
benda asing dan didefrost secara teratur.
13 Tersedia kantung plastik: ● Hitam untuk limbah domestik.
● Kuning limbah infeksius,● Putih untuk daur ulang.
14 Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan.
15 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
16 Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius,
linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO.
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN
 (...................................................
)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr MINTOHARJO

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
ENDOSCOPY

Tanggal...............................

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Permukaan kerja tampak bersih dan dalam kondisi baik dan
tidak terdapat benda benda yang tidak sesuai.
2 Lingkungan disetiap area dalam kondisi bersih, lantai kering
sesuai dengan katergori 5R ( ringkas, rapih , resik, rawat, rajin)
3 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.
4 Ada Wastapel dan keran air berfungsi dengan baik dan tampak
bersih.
5 Tersedianya handrub,hand wash diseluruh wastapel.
6 Melakukan kebersihan cuci tangan sesuai dengan momment.
(kepatuhan menerapkan five moment)
7 Penggunaan APD sesuai indikasi. Tersedianya APD
(handscoon, masker, N95, Apron, sepatu, dan topi)
8 Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan
ditempat yang aman.
9 Limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi, dan
langsung dibuang ke wadah limbah tajam.
10 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali.
11 Tersedia alur paskapajanan.
12 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai.Sampah
yang akan dibuang diikat dan diberi label.
13 Troli tindakan tampak bersih, dibersihkan setiap hari dengan
deterjen/bila terkontaminasi.
14 Tempat tidur/kursi pasien tampak bersih dengan permukaan
yang mudah dibersihkan.
15 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda
benda asing dan didefrost secara teratur.
16 Tersedia kantung plastik: ● Hitam untuk limbah domestik.
● Kuning limbah infeksius,● Putih untuk daur ulang.
17 Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan.
18 Tersedia troly linen bersih dan kotor dalam kondisi baik dan
tertutup.
19 Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius,
linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO.
Ket :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesu ai indikator.
TIDAK : Tidak ada/Tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator.
NA : Not Applicable/Tidak dapat diterapkan.

IPCN
 (...................................................
)