NO STANDAR – PPI JML YA TDK % KET

(lokasi)
Kewaspadaan
Isolasi
1 Kebersihan tangan:
 ada tempat sampah domestik pd westafel
 ada handsrub / sabun cuci tangan
 ada wastafel dgn air mengalir dan bersih
 observasi petugas melakukan KT 6 langkah
 observasi petugas melakukan KT 5 moment
 observasi petugas melakukan KT sesuai waktu
2 Penggunaan APD
 APD disimpan di tempat khusus dan bersih
 APD tersedia sesuai kebutuhan
 APD digunakan sesuai indikasi
 APD dibuang pada tempat sampah medis
3 Pemilahan sampah
 ada tempat sampah infectious
 ada tempat sampah non infectious
 sampah dipilah dan dibuang berdasarkan jenis
sampah
 tempat sampah tidak dibiarkan full, diikat ¾ penuh
 tempat sampah tertutup rapat
 penempatan tempat sampah tidak di dekat barang
bersih
 ada tempat sampah tajam dan dibuang maks 3 hari
atau ¾ penuh sebelum 3 hari
4 Penanganan linen
 ada kantong untuk linen kotor infeksius (kuning) dan
kotor non infeksius (hitam)

 linen bersih ditempatkan di lemari kering, bersih dan

tertutup
  linen kotor non infeksius ditempatkan di kantong
hitam dalam wadah tertutup

 linen kotor infeksius ditempatkan di kantong kuning

dalam wadah tertutup
5 Penanganan CSSD
 dekontaminasi dan sterilisasi alat medis dilakukan di
CSSD
 alat medis yang disimpan siap pakai, steril, memiliki
label kadaluarsa
 penyimpanan alat steril pada tempat kering, bersih
dan terpisah dengan alat kotor
6 Tata desinfeksi ruangan
 desinfeksi area permukaan ruang perawatan
(brankar, tempat tidur, mobiler)
 ada jadwal pembersihan ruangan secara rutin
 apakah pembersihan tempat tidur dan peralatan
lainnya dilakukan segera setelah pasien pulang
 tempat tidur berdebu
 lantai tidak berlubang
 meja pasien bersih, tidak berdebu
 barang-barang pasien tersusun dengan rapi
 ruang tindakan bebas debu, sarang laba-laba
 ruangan bebas serangga: kecoa, semut, nyamuk
 kamar mandi pasien bersih dan kering
 kamar mandi petugas bersih dan kering
7 Peralatan Ruangan
 Ada jadwal pembersihan alat medik
 Desinfeksi stetoskop, termometer dengan alkohol
70%
 Bag Valve Mask (BVM) dan laringoskop dilakukan
DTT sebelum digunakan
 Manset tensimeter dicuci sekali seminggu atau
setiap kali terkena cairan tubuh
  Kursi roda dibersihkan setiap ganti pasien
 Brandcar dibersihkan setiap ganti pasien
 Pembersihan alat dengan desinfektan natrium
hipoklorit 0,5%
8 Pemantauan Cleaning Service
 Kebersihan ruangan
 Kebersihan koridor
9 Kebersihan Dapur
 Area penerimaan bahan baku
 Area penyimpanan bahan kering
 Area pengolahan makanan
 Area pembuatan susu
 Area distribusi makanan
 Area pembersihan alat makanan
 Area penyimpanan alat dapur
 Monitoring suhu tempat -2 penyimpanan
 Kebersihan trolley makanan
10 Kebersihan Pantry
 Peralatan makan, minum
 Kebersihan trolley makanan
 Kebersihan ruangan
 Penggunaan air panas
11 Pengetahuan Pramusaji
 Identifikasi pasien di tempat makan
 Pembersihan alat makan, minum
12 Kamar Jenazah
 penggunaan APD pada saat pemulasaran jenazah

 monitoring suhu penyimpanan jenazah

 kebersihan alat penyimpanan jenzah
13 Penanganan penggunaan kamar isolasi
 Penggunaan APD sesuai cara penularan
14 Incinerasi sampah
 berapa lama sampah disimpan baru dibakar
  hasil limbah terakhir dibuang sesuai prosedur
15 IPAL Kualitas air
 limbah cair dibuang sesuai proses
16 Pembuangan limbah tajam
17 Penanganan Alat Reuse Unit Endoscopy
(perhatikan unit HD,
Cathlab, NICU, COT)
18 Penanganan limbah / spill kit:
(observasi dan atau demonstrasi)
19 Penerapan ICRA

SURVEYOR

(………………………………………………………..)