Formulir Monitoring Penerapan Kewaspadaan Standar

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ruangan : LABORATORIUM
Bulan : April
Tgl Input : 03 April 2023
N INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK KET
o

A Fasilitas Kebersihan Tangan

1 Tersedia air bersih dan kontinyu ✓

2 Tersedia Tisu Kertas disetiap wastafel ✓
3 Tersedia sabun antiseptic di wastafel ✓
4 Wastafel bebas dari peralatan yang ✓
tidak tepat

5 Fasilitas cuci Tangan bersih ✓

6 Ada tempat domestic sampah di ✓
bawah Wastafel

7 Tersedia handrub di setiap ruangan/TT ✓

8 Tersedia Poster kebersihan tangan ✓
9 Wastafel diklorinasi secara periodic ✓
10 Ketersediaan fasilitas konsisten ✓
B Penanganan limbah padat

11 Pemisahan limbah dilakukan segera ✓

oleh penghasil limbah

12 Limbah infeksius dimasukkan ke ✓

dalam kantong plastik kuning

13 Limbah non infeksius dimasukkan ke ✓

dalam kantong plastik

14 Limbah cytostatic kedalam kantong ✓

 plastik Ungu

15 Limbah setelah ¾ penuh diikat ✓

16 Limbah segera dibawa ke tempat ✓
pembuangan sementara rumah sakit.

17 Tempat sampah dalam kondisi bersih ✓

18 Pembersihan tempat sampah ✓
menggunakan desinfektan setiap hari

19 Pemilahan sampah sudah sesuai ✓

Jenis Sampah

C Penanganan Limbah Tajam

20 Tidak ada petugas yang tertusuk ✓

benda tajam

21 Kotak limbah tajam tersedia di ruangan ✓

22 Kotak limbah benda tajam jika ¾ ✓
penuh ditutup rapat atau disegel dan
dibuang

23 Ada Alur penanganan kecelakaan ✓

tertusuk jarum atau limbah tajam

D Ketersediaan APD dan Kepatuhan

penggunaan APD

24 Tersedia APD di ruangan secara rutin ✓

25 Penyimpanan APD di tempat bersih ✓
dan mudah Didapat

26 Ada prosedur penggunaan APD di ruangan ✓

27 Ada Poster mapping penggunaan ✓
APD Di Ruangan

28 APD dibuang di tempat infeksius ✓

29 APD digunakan sesuai indikasi ✓
30 Sebelum menggunakan dan melepas ✓
APD petugas mencuci tangan
 31 Petugas melepas APD ketika ✓
tindakan selesai

32 Petugas tidak menggunakan APD ✓

jalan-jalan

33 Petugas CS dalam pekerjaan nya ✓

menggunakan APD

E Pengelolaan Lingkungan Pasien

dan ruang perawatan

34 Ada Jadwal Pembersihan ruangan ✓

secara rutin oleh CS dan petugas
ruangan

35 Terdapat poster himbauan ✓

menjaga kebersihan lingkungan

36 Penjaga pasien Dibatasi ✓

37 Tidak ditemukan serangga di ✓
ruangan pasien

38 Kebersihan ruangan dilakukan minimal ✓

2x Sehari

39 Lantai tampak bersih dan tidak berlubang ✓

40 Tidak ada lawa-lawa pada dinding ✓
dan plafon

41 Toilet petugas dan Pasien bersih dan ✓

kering

42 Peralatan Medis dan non Medis bebas ✓

dari debu dan tertata dengan rapi

43 Tersedia tempat sampah yang cukup ✓

44 Sprei/Laken diganti secara Rutin ✓
45 Aliran wastafel lancar ✓
46 Sampah tidak digantung di tempat tidur ✓
46 Tidak ada jemuran pakaian diluar ✓
maupun didalam ruangan

F Pengelolaan Peralatan Pasien

 48 Petugas mengetahui kriteria peralatan ✓
di Ruangan

49 Petugas tidak melakukan ✓

pencucian peralatan kotor di
ruangan

50 Pembersihan lantai dengan tumpahan ✓

cairan tubuh menggunakan natrium
hipoklorit 1 persen

51 Pembersihan tempat tidur pasien ✓

setiap ganti Pasien

53 Peralatan steril disimpan di lemari ✓

yang bersih, kering dan tidak
bercampur dengan barang lain

54 Perawatan steril memiliki label ✓

steril, indicator steril dan tanggal
proses

55 Petugas sebelum menggunakan ✓

peralatan membaca indikator steril,
label dan kemasan

56 Petugas mampu membaca indikator steril ✓

57 Tidak ditemukan peralatan medis, ✓
tabung laboratorium dan BAHP
kadaluarsa

G Penempatan pasien

58 Pasien di tempatkan sesuai jenis ✓

penyakitnya

59 Pasien dengan transmisi kontak, droplet ✓

dilakukan kohorting

60 Petugas mengetahui alur penempatan ✓

pasien berdasarkan cara transmisi

H Etika batuk

61 Petugas mampu melakukan praktik ✓

batuk yang baik

62 Petugas melakukan edukasi etika ✓

batuk pada Pasien
 63 Terdapat SOP dan poster tentang ✓
etika batuk

64 Petugas yang sakit influenza ✓

menggunakan masker saat jaga

I Praktik menyuntik yang aman

65 Petugas tidak menutup kembali ✓

jarum suntik bekas pakai

66 Tidak memberikan benda tajam habis ✓

pakai ke orang lain

67 Jika harus memberikan benda tajam ✓

ke orang
lain gunakan container

68 Petugas melakukan skipping dengan ✓

satu tangan jika diperlukan

J Pengelolaan linen di ruangan

69 Linen ditempatkan dalam wadah tertutup ✓

70 Linen dalam kantong plastic ✓

71 Linen dipisahkan sesuai jenis linen ✓

72 Linen diikat ketika ¾ penuh ✓
73 Linen tidak berserakan di lantai ✓
74 Linen diangkut setiap hari oleh ✓
petugas Laundry

75 Kantong linen selalu tersedia ✓

Sub Total 70

Skor (jumlah Ya / 75 x 100) 93.3