RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Ada SOP tentang hand hygiene 2. Tersedia hand rub di ruang pemeriksaan 3. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan 4. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik 5. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan 6. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue 7. Tersedia tissu di setiap ruangan 8. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 9. Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH
Cara penghitungan : Denpasar,.......................
. Mengetahui Jumlah YA X 100% Petugas PPI Jumlah YA+TIDAK