Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA KARYA PRIMA

Jalan Raya Sesetan No. 342 Denpasar- Bali


Telp (0361) 237044, 4746512

LEMBAR MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN


KLINIK PRATAMA KARYA PRIMA

RUANG :......................... TANGGAL :.........................


NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada SOP tentang hand hygiene
2. Tersedia hand rub di ruang pemeriksaan
3. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
4. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi
baik
5. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
6. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue
7. Tersedia tissu di setiap ruangan
8. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
9. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Cara penghitungan : Denpasar,.......................


. Mengetahui
Jumlah YA X 100% Petugas PPI
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = …………… ………………………………

Anda mungkin juga menyukai