Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Penilaian
No Variabel
Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan
cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien?
2 Apakah petugas
menggunakan APD (masker
N95)?
3 Apakah petugas
menempatkan pasien sesuai
standar?
4 Apakah petugas
mengedukasi pesien tentang
cara etika batuk?
5
Apakah petugas
mengedukasi pasien dan
penunggu pasien mengenai
penularan penyakit TB?