DOKUMEN

Bukti Pelaksanaan Monitoring

Evaluasi Pelaksanaan Program PPI dengan Indikator yang di tetapkan
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PPI
PUSKESMAS KALIJUDAN
Jan-23

NO Kegiatan Pelaksanaan Hasil Pelaksanaan Evaluasi Tindak Lanjut

PROGRAM PPI
2 Rapat Tim PPI
Menyusun Kebijakan, SOP,
3 Pedoman/Panduan/Progra
m PPI/ Indikator kinerja
Mensosialisasikan program
PPI
Terlaksana pada 19 Januari
Jan-23 Berjalan sesuai rencana Pelaksanaan sesuai jadwal
2023
Terbentuknya kebijakan Monitoring pelaksanaan program
Jan-23 Monitoring tiap bulan
pelaksanaan PPI PPI
Sosialisasi dilakukan saat rapat Tidak ada kendala dalam Penjadwalan sosialisasi Program

5 Jan-23
PPI PPI bulan Januari pelaksanaan PPI tahun depan
Penerapan PPI
Mengingatkan kebersihan tangan
6 Kewaspadaan Standar Jan-23 Hasil kebersihan tangan 98,5% Monitoring tiap bulan
pada petugas
kebersihan tangan
Saling mengingatkan bila ada
Penerapan PPI
Petugas sudah menggunakan yang tidak menggunakan APD
7 Kewaspadaan Standar Jan-23 Penggunaan APD 100%
APD sesuai indikasi atau belum menggunakan APD
Penggunaan APD
sesuai dengan indikasi
 Penerapan PPI
Dekontaminasi peralatan
kewaspadaan standar Monitoring pelaksanaan
8 Jan-23 dilakukan rutin dan selalu Monitoring tiap bulan
dekontaminasi peralatan dekontaminasi peralatan medis
dilakukan bila ada tindakan medis
perawatan pasien
Penerapan PPI
Pengelolaan linen dilakukan sudah Monitoring pelaksanaan
9 kewaspadaan standar Jan-23 Monitoring tiap bulan
sesuai standar pengelolaan linen
pengelolaan linen
Penerapan PPI Ketersediaan air kadang
Lapor kepada tim MFK bila ada Monitoring ketersediaan air pada
10 Kewaspadaan Standar Jan-23 terhambat, pemisahan toilet sudah
kendala ketersediaan air tandon air setiap hari
Pengendalian lingkungan ada
Penerapan PPI
Limbah medis diambil sesuai Tidak ada kendala dalam Tegur pihak ketiga bila tidak
11 kewaspadaan standar Jan-23
jadwal pengambilan limbah medis sesuai dengan perjanjian
pengelolaan limbah
Penerapan PPI Pemeriksaan skrining PTM
kewaspadaan standar dilaksanakan setiap bulan, bulan Penjadwalan pemeriksaan bulan Pengobatan/ rujuk bila hasil
12 perlindungan kesehatan Jan-23 Januari terlaksana dengan hasil selanjutnya pemeriksaan karyawan abnormal
kerja baik
Penerapan PPI Laporkan kejadian bila terdapat
Tidak ada kejadian salah
13 kewaspadaan standar Jan-23 kasus penyuntikan tidak aman Monitoring tiap bulan
penyuntikan/pajanan
penyuntikan yang aman atau tertusuk jarum
Semua petugas melakukan etika
Penerapan PPI
batuk dengan benar karena setiap Mengingatkan petugas bila batuk
14 kewaspadaan standar etika Jan-23 petugas selalu menggunakan Tidak ada kendala tanpa menggunakan masker
batuk
masker
Penerapan PPI Pemisahan pasien TB saat
15 kewaspadaan standar Jan-23
penempatan pasien
Kewaspadaan tranmisi
16 melalui kontak Jan-23
17 Kewaspadaan Transmisi Jan-23
Droplet
pengambilan obat atau pasien Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
suspek TB di poli TB
Pemisahan pasien TB saat
pengambilan obat atau pasien Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
suspek TB
Pemeriksaan pasien TB
menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui droplet
petugas menggunakan masker
 Pemeriksaan pasien TB
Kewaspadaan Transmisi menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
18 Airborne Jan-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui airborne
petugas menggunakan masker
HAIs
PPI menggunakan Bundles
dan infeksi lainnya

19 Bundles HAIs : IDO, ISK, Jan-23 Tidak ada kejadian HAIs Monitoring bila ada HAIs Monitoring tiap bulan
Phlebitis
Penggunaan Antimikroba
yang bijak

20 Penggunaan Antimikroba Jan-23 Penggunaan antibiotik sudah Pemantauan penggunaan Monitoring tiap bulan
yang bijak sesuai dengan indikasi antibiotik tiap diagnosa
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Mendaftarkan salah satu anggota tim
21 Pelatihan untuk Tim PPI/PJ Sesuai jadwal Pelatihan PPI dilakukan tahun Menunggu jadwal pelatihan PPI untuk mengikuti pelatihan bila
PPI 2019 selanjtunya ada dana
22 Pelatihan untuk Nakes Kondisional Dilakukan saat rapat PPI dan Lakukan penjadwalan untuk Penjadwalan dilakukan setahun
Internal semua pegawai pelatihan nakes internal sekali
23 Pelatihan PPI untuk Jan-23 Sosialisasi dilakukan bersamaan Menyesuaikan dengan kegiatan Koordinasi dengan promkes untuk
pengunjung dan pasien dengan penyuluhan lainnya lainnya pelaksanaan sosialisasi
SURVEILANS
24 IDO (Infeksi Daerah Kondisional Tidak ada IDO Laporkan bila ada IDO Pengobatan bila terjadi IDO
Operasi)
25 ISK (Infeksi Saluran Kemih) Kondisional Tidak ada ISK Laporkan bila ada ISK Pengobatan bila ISK
26 Phlebitis Kondisional Tidak ada Phlebitis Laporkan bila ada Phlebitis Pengobatan bila terjadi Phlebitis

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas KALIJUDAN Ketua Tim PPI

dr. Ageng Rusbaya dr. Mujahidah

NIP. 198909252014021002 NIP. 197005012006042001
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PPI
PUSKESMAS KALIJUDAN
Feb-23

NO Kegiatan Pelaksanaan Hasil Pelaksanaan Evaluasi Tindak Lanjut

PROGRAM PPI
Terlaksana pada 22 Februari
2 Rapat Tim PPI Feb-23 2023 Berjalan sesuai rencana Pelaksanaan sesuai jadwal
Penerapan PPI
Mengingatkan kebersihan tangan
6 Kewaspadaan Standar Feb-23 Hasil kebersihan tangan 99% Monitoring tiap bulan
kebersihan tangan pada petugas
Saling mengingatkan bila ada
Penerapan PPI
Petugas sudah menggunakan yang tidak menggunakan APD
7 Kewaspadaan Standar Feb-23 Penggunaan APD 100% APD sesuai indikasi atau belum menggunakan APD
Penggunaan APD sesuai dengan indikasi
Penerapan PPI
Dekontaminasi peralatan
kewaspadaan standar Monitoring pelaksanaan
8 dekontaminasi peralatan Feb-23 dilakukan rutin dan selalu Monitoring tiap bulan
dekontaminasi peralatan medis
perawatan pasien dilakukan bila ada tindakan medis
Penerapan PPI
Pengelolaan linen dilakukan sudah Monitoring pelaksanaan
9 kewaspadaan standar Feb-23 Monitoring tiap bulan
pengelolaan linen sesuai standar pengelolaan linen
 Penerapan PPI
10 Kewaspadaan Standar
Pengendalian lingkungan
Penerapan PPI
11 kewaspadaan standar
pengelolaan limbah
Penerapan PPI
12 kewaspadaan standar
perlindungan kesehatan
kerja
Penerapan PPI
13 kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
Penerapan PPI
14 kewaspadaan standar etika
batuk
Penerapan PPI
15 kewaspadaan standar
penempatan pasien
Kewaspadaan tranmisi
16 melalui kontak
Kewaspadaan Transmisi
17 Droplet
Kewaspadaan Transmisi
18 Airborne
PPI menggunakan Bundles
19 Bundles HAIs : IDO, ISK,
HAIs dan infeksi lainnya
Phlebitis
Penggunaan Antimikroba
yang bijak
Ketersediaan air kadang
Lapor kepada tim MFK bila ada Monitoring ketersediaan air pada
Feb-23 terhambat, pemisahan toilet sudah ada
kendala ketersediaan air tandon air setiap hari
Limbah medis diambil sesuai Tidak ada kendala dalam Tegur pihak ketiga bila tidak
Feb-23
jadwal pengambilan limbah medis sesuai dengan perjanjian
Pemeriksaan skrining PTM
Feb-23 dilaksanakan setiap bulan, bulan Penjadwalan pemeriksaan bulan Pengobatan/ rujuk bila hasil
Februari terlaksana dengan hasil selanjutnya pemeriksaan karyawan abnormal
baik
Laporkan kejadian bila terdapat
Tidak ada kejadian salah
Feb-23 kasus penyuntikan tidak aman Monitoring tiap bulan
penyuntikan/pajanan
atau tertusuk jarum
Semua petugas melakukan etika
batuk dengan benar karena setiap Mengingatkan petugas bila batuk
Feb-23 Tidak ada kendala
petugas selalu menggunakan tanpa menggunakan masker
masker
Pemisahan pasien TB saat
Feb-23 pengambilan obat atau pasien Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
suspek TB di poli TB
Pemisahan pasien TB saat
Feb-23 pengambilan obat atau pasien suspek Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
TB
Pemeriksaan pasien TB
menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
Feb-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui droplet
petugas menggunakan masker
Pemeriksaan pasien TB
menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
Feb-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui airborne
petugas menggunakan masker
Feb-23 Tidak ada kejadian HAIs Monitoring bila ada HAIs Monitoring tiap bulan
 20 Penggunaan Antimikroba Feb-23 Penggunaan antibiotik sudah Pemantauan penggunaan Monitoring tiap bulan
yang bijak sesuai dengan indikasi antibiotik tiap diagnosa
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Mendaftarkan salah satu anggota
Pelatihan untuk Tim PPI/PJ Pelatihan PPI dilakukan tahun Menunggu jadwal pelatihan
21 PPI Sesuai jadwal 2019 selanjtunya tim PPI untuk mengikuti pelatihan
bila ada dana
Pelatihan untuk Nakes Dilakukan saat rapat PPI dan Lakukan penjadwalan untuk Penjadwalan dilakukan setahun
22 Internal Kondisional semua pegawai pelatihan nakes internal sekali
23 Pelatihan PPI untuk Feb-23 Sosialisasi dilakukan bersamaan Menyesuaikan dengan kegiatan Koordinasi dengan promkes untuk
pengunjung dan pasien dengan penyuluhan lainnya lainnya pelaksanaan sosialisasi
SURVEILANS
IDO (Infeksi Daerah
24 Operasi) Kondisional Tidak ada IDO Laporkan bila ada IDO Pengobatan bila terjadi IDO
25ISK (Infeksi Saluran Kemih) Kondisional Tidak ada ISK Laporkan bila ada ISK Pengobatan bila ISK
26Phlebitis Kondisional Tidak ada Phlebitis Laporkan bila ada Phlebitis Pengobatan bila terjadi Phlebitis

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas KALIJUDAN Ketua Tim PPI

dr. Ageng Rusbaya dr. Mujahidah

NIP. 198909252014021002 NIP. 197005012006042001
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PPI
PUSKESMAS KALIJUDAN
Mar-23

NO Kegiatan Pelaksanaan Hasil Pelaksanaan Evaluasi Tindak Lanjut

PROGRAM PPI
Terlaksana pada 16 Maret
2 Rapat Tim PPI Mar-23 2023 Berjalan sesuai rencana Pelaksanaan sesuai jadwal
Penerapan PPI
Mengingatkan kebersihan tangan
6 Kewaspadaan Standar Mar-23 Hasil kebersihan tangan 96,5% Monitoring tiap bulan
kebersihan tangan pada petugas
Saling mengingatkan bila ada
Penerapan PPI
Petugas sudah menggunakan yang tidak menggunakan APD
7 Kewaspadaan Standar Mar-23 Penggunaan APD 100% APD sesuai indikasi atau belum menggunakan APD
Penggunaan APD sesuai dengan indikasi
Penerapan PPI
Dekontaminasi peralatan
kewaspadaan standar Monitoring pelaksanaan
8 dekontaminasi peralatan Mar-23 dilakukan rutin dan selalu Monitoring tiap bulan
dekontaminasi peralatan medis
perawatan pasien dilakukan bila ada tindakan medis
Penerapan PPI
Pengelolaan linen dilakukan sudah Monitoring pelaksanaan
9 kewaspadaan standar Mar-23 Monitoring tiap bulan
pengelolaan linen sesuai standar pengelolaan linen
 Penerapan PPI
10 Kewaspadaan Standar
Pengendalian lingkungan
Penerapan PPI
11 kewaspadaan standar
pengelolaan limbah
Penerapan PPI
12 kewaspadaan standar
perlindungan kesehatan
kerja
Penerapan PPI
13 kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
Penerapan PPI
14 kewaspadaan standar etika
batuk
Penerapan PPI
15 kewaspadaan standar
penempatan pasien
Kewaspadaan tranmisi
16 melalui kontak
Kewaspadaan Transmisi
17 Droplet
Kewaspadaan Transmisi
18 Airborne
PPI menggunakan Bundles
19 Bundles HAIs : IDO, ISK,
HAIs dan infeksi lainnya
Phlebitis
Penggunaan Antimikroba
yang bijak
Ketersediaan air kadang
Lapor kepada tim MFK bila ada Monitoring ketersediaan air pada
Mar-23 terhambat, pemisahan toilet sudah ada
kendala ketersediaan air tandon air setiap hari
Limbah medis diambil sesuai Tidak ada kendala dalam Tegur pihak ketiga bila tidak
Mar-23
jadwal pengambilan limbah medis sesuai dengan perjanjian
Pemeriksaan skrining PTM
Mar-23 dilaksanakan setiap bulan, bulan Penjadwalan pemeriksaan bulan Pengobatan/ rujuk bila hasil
selanjutnya pemeriksaan karyawan abnormal
Maret terlaksana dengan hasil baik
Laporkan kejadian bila terdapat
Tidak ada kejadian salah
Mar-23 kasus penyuntikan tidak aman Monitoring tiap bulan
penyuntikan/pajanan
atau tertusuk jarum
Semua petugas melakukan etika
batuk dengan benar karena setiap Mengingatkan petugas bila batuk
Mar-23 Tidak ada kendala
petugas selalu menggunakan tanpa menggunakan masker
masker
Pemisahan pasien TB saat
Mar-23 pengambilan obat atau pasien Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
suspek TB di poli TB
Pemisahan pasien TB saat
Mar-23 pengambilan obat atau pasien suspek Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
TB
Pemeriksaan pasien TB
menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
Mar-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui droplet
petugas menggunakan masker
Pemeriksaan pasien TB
menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
Mar-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui airborne
petugas menggunakan masker
Mar-23 Tidak ada kejadian HAIs Monitoring bila ada HAIs Monitoring tiap bulan
 20 Penggunaan Antimikroba
yang bijak
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pelatihan untuk Tim PPI/PJ
21 PPI
Pelatihan untuk Nakes
22 Internal
23 Pelatihan PPI untuk
pengunjung dan pasien
SURVEILANS
IDO (Infeksi Daerah
24 Operasi)
25ISK (Infeksi Saluran Kemih)
26Phlebitis
Mar-23 Penggunaan antibiotik sudah Pemantauan penggunaan Monitoring tiap bulan
sesuai dengan indikasi antibiotik tiap diagnosa
Mendaftarkan salah satu anggota
Pelatihan PPI dilakukan tahun Menunggu jadwal pelatihan
Sesuai jadwal 2019 selanjtunya tim PPI untuk mengikuti pelatihan
bila ada dana
Dilakukan saat rapat PPI dan Lakukan penjadwalan untuk Penjadwalan dilakukan setahun
Kondisional semua pegawai pelatihan nakes internal sekali
Mar-23 Sosialisasi dilakukan bersamaan Menyesuaikan dengan kegiatan Koordinasi dengan promkes untuk
dengan penyuluhan lainnya lainnya pelaksanaan sosialisasi
Kondisional Tidak ada IDO Laporkan bila ada IDO Pengobatan bila terjadi IDO
Kondisional Tidak ada ISK Laporkan bila ada ISK Pengobatan bila ISK
Kondisional Tidak ada Phlebitis Laporkan bila ada Phlebitis Pengobatan bila terjadi Phlebitis
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PPI
PUSKESMAS KALIJUDAN
Apr-23

NO Kegiatan Pelaksanaan Hasil Pelaksanaan Evaluasi Tindak Lanjut

PROGRAM PPI
2 Rapat Tim PPI Apr-23 Terlaksana pada 13 April 2023 Berjalan sesuai rencana Pelaksanaan sesuai jadwal
Penerapan PPI
Mengingatkan kebersihan tangan
6 Kewaspadaan Standar Apr-23 Hasil kebersihan tangan 98% Monitoring tiap bulan
kebersihan tangan pada petugas
Saling mengingatkan bila ada
Penerapan PPI
Petugas sudah menggunakan yang tidak menggunakan APD
7 Kewaspadaan Standar Apr-23 Penggunaan APD 100% APD sesuai indikasi atau belum menggunakan APD
Penggunaan APD sesuai dengan indikasi
Penerapan PPI
Dekontaminasi peralatan
kewaspadaan standar Monitoring pelaksanaan
8 dekontaminasi peralatan Apr-23 dilakukan rutin dan selalu Monitoring tiap bulan
dekontaminasi peralatan medis
perawatan pasien dilakukan bila ada tindakan medis
Penerapan PPI
Pengelolaan linen dilakukan sudah Monitoring pelaksanaan
9 kewaspadaan standar Apr-23 Monitoring tiap bulan
pengelolaan linen sesuai standar pengelolaan linen
 Penerapan PPI
Ketersediaan air selalu ada, Lapor kepada tim MFK bila ada
10 Kewaspadaan Standar Apr-23 Monitoring tiap bulan
pemisahan toilet sudah ada kendala ketersediaan air
Pengendalian lingkungan
Penerapan PPI
Limbah medis diambil sesuai Tidak ada kendala dalam Tegur pihak ketiga bila tidak
11 kewaspadaan standar Apr-23
jadwal pengambilan limbah medis sesuai dengan perjanjian
pengelolaan limbah
Pemeriksaan srining PTM
Penerapan PPI
dilaksanakan setiap bulan, bulan
kewaspadaan standar Penjadwalan pemeriksaan bulan Pengobatan/ rujuk bila hasil
12 perlindungan kesehatan Apr-23 April terlaksana dengan hasil baik. selanjutnya pemeriksaan karyawan abnormal
Pemeriksaan skrining penyakit
kerja
menular pada petugas terlaksana
Penerapan PPI Laporkan kejadian bila terdapat
Tidak ada kejadian salah
13 kewaspadaan standar Apr-23 kasus penyuntikan tidak aman Monitoring tiap bulan
penyuntikan/pajanan
penyuntikan yang aman atau tertusuk jarum
Semua petugas melakukan etika
Penerapan PPI
batuk dengan benar karena setiap Mengingatkan petugas bila batuk
14 kewaspadaan standar etika Apr-23 Tidak ada kendala
petugas selalu menggunakan tanpa menggunakan masker
batuk
masker
Penerapan PPI Pemisahan pasien TB saat
15 kewaspadaan standar Apr-23 pengambilan obat atau pasien Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
penempatan pasien suspek TB di poli TB
Pemisahan pasien TB saat
Kewaspadaan tranmisi
16 melalui kontak Apr-23 pengambilan obat atau pasien suspek Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
TB
Pemeriksaan pasien TB
Kewaspadaan Transmisi menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
17 Droplet Apr-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui droplet
petugas menggunakan masker
Pemeriksaan pasien TB
Kewaspadaan Transmisi menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
18 Airborne Apr-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui airborne
petugas menggunakan masker
PPI menggunakan Bundles
19 Bundles HAIs : IDO, ISK,
HAIs dan infeksi lainnya

Apr-23 Tidak ada kejadian HAIs Monitoring bila ada HAIs Monitoring tiap bulan
Phlebitis
yang
Penggunaan Antimikroba
bijak

20 Penggunaan Antimikroba Apr-23 Penggunaan antibiotik sudah Pemantauan penggunaan Monitoring tiap bulan
yang bijak sesuai dengan indikasi antibiotik tiap diagnosa
PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
Pelatihan untuk Tim Mendaftarkan salah satu anggota tim
21 PPI/PJ Sesuai jadwal Pelatihan PPI dilakukan tahun Menunggu jadwal pelatihan PPI untuk mengikuti pelatihan bila
PPI 2019 selanjtunya ada dana
22 Pelatihan untuk Nakes Kondisional Dilakukan saat rapat PPI dan Lakukan penjadwalan untuk Penjadwalan dilakukan setahun
Internal semua pegawai pelatihan nakes internal sekali
23 Pelatihan PPI untuk Apr-23 Sosialisasi dilakukan bersamaan Menyesuaikan dengan kegiatan Koordinasi dengan promkes untuk
pengunjung dan pasien dengan penyuluhan lainnya lainnya pelaksanaan sosialisasi
SURVEILANS
24 IDO (Infeksi Daerah Kondisional Tidak ada IDO Laporkan bila ada IDO Pengobatan bila terjadi IDO
Operasi)
ISK (Infeksi Saluran
25 Kemih) Kondisional Tidak ada ISK Laporkan bila ada ISK Pengobatan bila ISK
26Phlebitis Kondisional Tidak ada Phlebitis Laporkan bila ada Phlebitis Pengobatan bila terjadi Phlebitis

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas KALIJUDAN Ketua Tim PPI

dr. Ageng Rusbaya dr. Mujahidah

NIP. 198909252014021002 NIP. 197005012006042001
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PPI
PUSKESMAS KALIJUDAN
Mei-23

NO Kegiatan Pelaksanaan Hasil Pelaksanaan Evaluasi Tindak Lanjut

PROGRAM PPI
2 Rapat Tim PPI Mei-23 Terlaksana pada 27 Mei 2023 Berjalan sesuai rencana Pelaksanaan sesuai jadwal
Penerapan PPI
Mengingatkan kebersihan tangan
6 Kewaspadaan Standar Mei-23 Hasil kebersihan tangan 98% Monitoring tiap bulan
kebersihan tangan pada petugas
Saling mengingatkan bila ada
Penerapan PPI
Petugas sudah menggunakan yang tidak menggunakan APD
7 Kewaspadaan Standar Mei-23 Penggunaan APD 100% APD sesuai indikasi atau belum menggunakan APD
Penggunaan APD sesuai dengan indikasi
Penerapan PPI
Dekontaminasi peralatan
kewaspadaan standar Monitoring pelaksanaan
8 dekontaminasi peralatan Mei-23 dilakukan rutin dan selalu Monitoring tiap bulan
dekontaminasi peralatan medis
perawatan pasien dilakukan bila ada tindakan medis
Penerapan PPI
Pengelolaan linen dilakukan sudah Monitoring pelaksanaan
9 kewaspadaan standar Mei-23 Monitoring tiap bulan
pengelolaan linen sesuai standar pengelolaan linen
 Penerapan PPI
10 Kewaspadaan Standar
Pengendalian lingkungan
Penerapan PPI
11 kewaspadaan standar
pengelolaan limbah
Penerapan PPI
12 kewaspadaan standar
perlindungan kesehatan
kerja
Penerapan PPI
13 kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
Penerapan PPI
14 kewaspadaan standar etika
batuk
Penerapan PPI
15 kewaspadaan standar
penempatan pasien
Kewaspadaan tranmisi
16 melalui kontak
Kewaspadaan Transmisi
17 Droplet
Kewaspadaan Transmisi
18 Airborne
PPI menggunakan Bundles
19 Bundles HAIs : IDO, ISK,
HAIs dan infeksi lainnya
Phlebitis
Penggunaan Antimikroba
yang bijak
Ketersediaan air selalu ada, Lapor kepada tim MFK bila ada
Mei-23 Monitoring tiap bulan
pemisahan toilet sudah ada kendala ketersediaan air
Limbah medis diambil sesuai Tidak ada kendala dalam Tegur pihak ketiga bila tidak
Mei-23
jadwal pengambilan limbah medis sesuai dengan perjanjian
Pemeriksaan skrining PTM
Mei-23 dilaksanakan setiap bulan, bulan Penjadwalan pemeriksaan bulan Pengobatan/ rujuk bila hasil
selanjutnya pemeriksaan karyawan abnormal
Mei terlaksana dengan hasil baik
Laporkan kejadian bila terdapat
Tidak ada kejadian salah
Mei-23 kasus penyuntikan tidak aman Monitoring tiap bulan
penyuntikan/pajanan
atau tertusuk jarum
Semua petugas melakukan etika
batuk dengan benar karena setiap Mengingatkan petugas bila batuk
Mei-23 Tidak ada kendala
petugas selalu menggunakan tanpa menggunakan masker
masker
Pemisahan pasien TB saat
Mei-23 pengambilan obat atau pasien Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
suspek TB di poli TB
Pemisahan pasien TB saat
Mei-23 pengambilan obat atau pasien suspek Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
TB
Pemeriksaan pasien TB
menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
Mei-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui droplet
petugas menggunakan masker
Pemeriksaan pasien TB
menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
Mei-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui airborne
petugas menggunakan masker
Mei-23 Tidak ada kejadian HAIs Monitoring bila ada HAIs Monitoring tiap bulan
 20 Penggunaan Antimikroba Mei-23 Penggunaan antibiotik sudah Pemantauan penggunaan Monitoring tiap bulan
yang bijak sesuai dengan indikasi antibiotik tiap diagnosa
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Mendaftarkan salah satu anggota
Pelatihan untuk Tim PPI/PJ Pelatihan PPI dilakukan tahun Menunggu jadwal pelatihan
21 PPI Sesuai jadwal 2019 selanjtunya tim PPI untuk mengikuti pelatihan
bila ada dana
Pelatihan untuk Nakes Dilakukan saat rapat PPI dan Lakukan penjadwalan untuk Penjadwalan dilakukan setahun
22 Internal Kondisional semua pegawai pelatihan nakes internal sekali
23 Pelatihan PPI untuk Mei-23 Sosialisasi dilakukan bersamaan Menyesuaikan dengan kegiatan Koordinasi dengan promkes untuk
pengunjung dan pasien dengan penyuluhan lainnya lainnya pelaksanaan sosialisasi
SURVEILANS
IDO (Infeksi Daerah
24 Operasi) Kondisional Tidak ada IDO Laporkan bila ada IDO Pengobatan bila terjadi IDO
25ISK (Infeksi Saluran Kemih) Kondisional Tidak ada ISK Laporkan bila ada ISK Pengobatan bila ISK
26Phlebitis Kondisional Tidak ada Phlebitis Laporkan bila ada Phlebitis Pengobatan bila terjadi Phlebitis

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas KALIJUDAN Ketua Tim PPI

dr. Ageng Rusbaya dr. Mujahidah

NIP. 198909252014021002 NIP. 197005012006042001
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PPI
PUSKESMAS KALIJUDAN
Jun-23

NO Kegiatan Pelaksanaan Hasil Pelaksanaan Evaluasi Tindak Lanjut

PROGRAM PPI
2 Rapat Tim PPI Jun-23 Terlaksana pada 23 Juni 2023 Berjalan sesuai rencana Pelaksanaan sesuai jadwal
Penerapan PPI
Mengingatkan kebersihan tangan
6 Kewaspadaan Standar Jun-23 Hasil kebersihan tangan 98,5% Monitoring tiap bulan
kebersihan tangan pada petugas
Saling mengingatkan bila ada
Penerapan PPI
Petugas sudah menggunakan yang tidak menggunakan APD
7 Kewaspadaan Standar Jun-23 Penggunaan APD 100% APD sesuai indikasi atau belum menggunakan APD
Penggunaan APD sesuai dengan indikasi
Penerapan PPI
Dekontaminasi peralatan
kewaspadaan standar Monitoring pelaksanaan
8 dekontaminasi peralatan Jun-23 dilakukan rutin dan selalu Monitoring tiap bulan
dekontaminasi peralatan medis
perawatan pasien dilakukan bila ada tindakan medis
Penerapan PPI
Pengelolaan linen dilakukan sudah Monitoring pelaksanaan
9 kewaspadaan standar Jun-23 Monitoring tiap bulan
pengelolaan linen sesuai standar pengelolaan linen
 Penerapan PPI
Ketersediaan air selalu ada, Lapor kepada tim MFK bila ada
10 Kewaspadaan Standar Jun-23 Monitoring tiap bulan
pemisahan toilet sudah ada kendala ketersediaan air
Pengendalian lingkungan
Penerapan PPI
Limbah medis diambil sesuai Tidak ada kendala dalam Tegur pihak ketiga bila tidak
11 kewaspadaan standar Jun-23
jadwal pengambilan limbah medis sesuai dengan perjanjian
pengelolaan limbah
Penerapan PPI
Pemeriksaan skrining PTM
12 kewaspadaan standar Jun-23 dilaksanakan setiap bulan, bulan Penjadwalan pemeriksaan bulan Pengobatan/ rujuk bila hasil
perlindungan kesehatan selanjutnya pemeriksaan karyawan abnormal
Juni terlaksana dengan hasil baik
kerja
Penerapan PPI Laporkan kejadian bila terdapat
Tidak ada kejadian salah
13 kewaspadaan standar Jun-23 kasus penyuntikan tidak aman Monitoring tiap bulan
penyuntikan/pajanan
penyuntikan yang aman atau tertusuk jarum
Semua petugas melakukan etika
Penerapan PPI
batuk dengan benar karena setiap Mengingatkan petugas bila batuk
14 kewaspadaan standar etika Jun-23 Tidak ada kendala
petugas selalu menggunakan tanpa menggunakan masker
batuk masker
Penerapan PPI Pemisahan pasien TB saat
15 kewaspadaan standar Jun-23 pengambilan obat atau pasien Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
penempatan pasien suspek TB di poli TB
Pemisahan pasien TB saat
Kewaspadaan tranmisi
16 melalui kontak Jun-23 pengambilan obat atau pasien suspek Skrining ditingkatkan Monitoring pemisahan pasien
TB
Pemeriksaan pasien TB
Kewaspadaan Transmisi menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
17 Droplet Jun-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui droplet
petugas menggunakan masker
Pemeriksaan pasien TB
Kewaspadaan Transmisi menggunakan ruangan dengan Pasien suspek TB dipisahkan di Monitoring pemisahan pasien
18 Airborne Jun-23 akses singkat, pintu terbuka dan ruang pemeriksaan TB menular melalui airborne
petugas menggunakan masker
PPI menggunakan Bundles
19 Bundles HAIs : IDO, ISK,
HAIs dan infeksi lainnya

Jun-23 Tidak ada kejadian HAIs Monitoring bila ada HAIs Monitoring tiap bulan
Phlebitis
yang
Penggunaan Antimikroba
bijak

20 Penggunaan Antimikroba Jun-23 Penggunaan antibiotik sudah Pemantauan penggunaan Monitoring tiap bulan
yang bijak sesuai dengan indikasi antibiotik tiap diagnosa
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Mendaftarkan salah satu anggota tim
21Pelatihan untuk Tim PPI/PJ Sesuai jadwal Pelatihan PPI dilakukan tahun Menunggu jadwal pelatihan PPI untuk mengikuti pelatihan bila
PPI 2019 selanjtunya ada dana
22 Pelatihan untuk Nakes Kondisional Dilakukan saat rapat PPI dan Lakukan penjadwalan untuk Penjadwalan dilakukan setahun
Internal semua pegawai pelatihan nakes internal sekali
23 Pelatihan PPI untuk Jun-23 Sosialisasi dilakukan bersamaan Menyesuaikan dengan kegiatan Koordinasi dengan promkes untuk
pengunjung dan pasien dengan penyuluhan lainnya lainnya pelaksanaan sosialisasi
SURVEILANS
24 IDO (Infeksi Daerah Kondisional Tidak ada IDO Laporkan bila ada IDO Pengobatan bila terjadi IDO
Operasi)
25ISK (Infeksi Saluran Kemih) Kondisional Tidak ada ISK Laporkan bila ada ISK Pengobatan bila ISK
26Phlebitis Kondisional Tidak ada Phlebitis Laporkan bila ada Phlebitis Pengobatan bila terjadi Phlebitis

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas KALIJUDAN Ketua Tim PPI

dr. Ageng Rusbaya dr. Mujahidah

NIP. 198909252014021002 NIP. 197005012006042001