No Upaya Kesehatan Kegiatan

1 2 3
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)
MUTU

1 PPI PELATIHAN PPI DASAR

Pelaksanaan Audit Kepatuhan

2 Kebersihan Tangan

Pelaksanaan Audit Kepatuhan

3 Penggunaan APD

Pengadaan Kelengkapan Cuci

4 Tangan
4 Pengadaan Kelengkapan Cuci
Tangan

5 Pengadaan APD

6 Penataan APD
7 Penataan Ruang Sterilisasi

8 Penataan Limbah
8 Penataan Limbah

9 kebersihan lingkungan kerja

monitoring evaluasi indikator

10 Ppi

Pelaksanaan Audit HAIs

11 (Health Care Ascociated
Infection)
 Pelaksanaan Audit HAIs
11 (Health Care Ascociated
Infection)
 Tujuan Sasaran Target Sasaran

4 5 6

Memenuhi Persyaratan
Koordinator PPI Koordinator PPI 1 Orang (Dokter)

Memantau dan Menilai

Kepatuhan Seluruh Petugas 25 orang setiap bulannya
Puskesmas dalam Momen dan Pegawai Puskesmas selama 1 tahun
Langkah Cuci Tangan

Memantau dan Menilai

Kepatuhan Seluruh Petugas 25 orang setiap bulannya
Puskesmas dalam Penerapan Pegawai Puskesmas SELAma 1 tahun
Penggunaan APD

25 buah Wastafel di seluruh

Melengkapi dan memantau Wastafel Puskesmas induk, ruangan (18 buah di
kondisi fasilitas mencuci pustu kedung jaya, pustu Puskesmas Induk, 1 buah di
tangan kedung waringin Pustu Kedung Jaya, 6 buah di
Pustu Kedung Waringin)
 25 buah Wastafel di seluruh
Melengkapi dan memantau Wastafel Puskesmas induk, ruangan (18 buah di
kondisi fasilitas mencuci pustu kedung jaya, pustu Puskesmas Induk, 1 buah di
tangan kedung waringin Pustu Kedung Jaya, 6 buah di
Pustu Kedung Waringin)

Memenuhi kebutuhan APD

Bendahara pengeluaran Bendahara Pengeluaran
Puskesmas

Merapihkan dan menata APD Tim PPI

Menata agar proses sterilisasi
peralatan kesehatan di
Puskesmas berjalan sesuai TIM PPI
standar

Menata agar proses

pengelolaan limbah di
Puskesmas berjalan sesuai TIM PPI dan K3
standar
Menata agar proses
pengelolaan limbah di
Puskesmas berjalan sesuai TIM PPI dan K3
standar

menata agar proses

dekontainasi lingkungan kerja Petugas Kebersihan Seluruh ruang kerja unit
sesuai standar pelayanan

memonitring dan evaluasi Tim PPI (3 bulan 1 kali) selama

pelaksanaan PPI di Puskesmas TIM PPI 1 tahun

memantau dan melaporkan 5

Unit Terkait Pasien dengan kriteria inklusi
Indikator HAIs
memantau dan melaporkan 5 Unit Terkait Pasien dengan kriteria inklusi
Indikator HAIs
 Penanggung Jawab Kebutuhan Sumber daya Mitra Kerja

7 8 9

dr. Yeyen SDM, sarana Akomodasi Tim Mutu, BPP

dr. Yeyen SDM, ATK Tim Mutu, BPP

dr. Yeyen SDM, ATK Tim Mutu, BPP

SDM, Sarana Prasarana cuci

dr. Yeyen tangan Puskesmas tim Mutu, BPP
dr. Yeyen SDM, Sarana Prasarana cuci tim Mutu, BPP
tangan Puskesmas

tim mutu, farmasi, BPP, Unit

dr. Yeyen
Terkait

dr. Yeyen SD, Sarana Prasarana tim mutu, BPP, Petugas

Puskesmas Kebersihan Puskesmas
 Sarana Prasarana dan Alat Bendahara Pengeluaran,
dr. Yeyen kesehatan Puskesmas, SDM Petugas Sterilisasi

Sarana Prasarana dan Alat

kesehatan Puskesmas, SDM,
Inggrit Emillia pihak ketiga pengelolaan tim Mutu, BPP, petugas K3
limbah
 Sarana Prasarana dan Alat
kesehatan Puskesmas, SDM,
Inggrit Emillia pihak ketiga pengelolaan tim Mutu, BPP, petugas K3
limbah

dr. Yeyen Sarana Prasarana dan Alat tim Mutu, BPP, petugas k3
Kesehatan Puskesmas, SDM

dr. Yeyen SDM, ATK tim Mutu, BPP

dr. Yeyen SDM, ATK tim Mutu, BPP, Unit Terkait

dr. Yeyen SDM, ATK tim Mutu, BPP, Unit Terkait
 Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja

10 11 12

Transportasi : 250.000x1 orang

Jan-Des 2023 Paket Pelatinan+Hotel : Rp.

6.000.000x1 orang = Rp
6.000.000
Ballpoin 1 kotak (1 lusin) Rp
30.000
Print lembar audit: 3 lembar x
Jan-Des 2023 12 bulan x Rp 2.000 = Rp
72.000
Fotokopi BT: 3 lembar x 12
bulan x Rp 300 = Rp 10.800
Ballpoin 1 kotak (1 lusin) Rp
30.000
Papan Jalan: 2 buah x Rp
20.000 = Rp 40.000
Jan-Des 2023 Print lembar audit: 3 lembar x
12 bulan x Rp 2.000 = Rp
72.000

Fotokopi BT: 3 lembar x 12

bulan x Rp 300 = Rp 10.800
Tisu: 25 Wastafel x 2 buah x
12 Bulan x Rp 15.000 = Rp
9.000.000

Sabun cuci tangan: 18

Wastafel x 2 buah x 12 Bulan x
Rp 15.000 = Rp 9.000.000

Tempat sampah injak: 15 buah

Jan-Des 2023 x Rp 150.000 = Rp 2.250.000
Jan-Des 2023

perbaikan wastafel rusak: 1

wastafel (PU Pustu Kedung
Waringin) x Rp.500.000 = Rp.
500.000

Kresek Hitam: 25 Wastafel x 1

lusin x 12 Bulan x Rp 30.000 =
Rp 9.000.000

Hazmat Coverall Dispossable:

50 buah x 12 bulan x Rp
130.000 = Rp 78.000.000

Hazmat Coverall Reuseable: 20

buah x Rp 350.000 = Rp
7.000.000
Hazmat Gown: 100 buah x Rp
50.000 = Rp 5.000.000
Jan-23 Faceshield: 100 buah x Rp
50.000 = Rp 5.000.000
Masker Medis: 30 pax x 12
bulan x Rp 40.000 = Rp
14.400.000

Masker N95: 5 pax x 12 bulan x

Rp 300.000 = Rp 18.000.000

Sepatu Boat: 20 x Rp 50.000 =

Rp 1.000.000
Lemari APD bersih: 1 buah x
Rp 15.000.000 = Rp
15.000.000
Pemeliharaan Mesin Cuci: 2x
Rp 200.000 = Rp 400.000
Deterjen Cuci APD: 15 buah x
12 bulan x Rp 25.000 = Rp
jan-Des 2023 4.500.000
Bayclin: 4 buah x 12 bulan x Rp
25.000 = Rp 1.200.000
Pengadaan Tempat Jemuran: 1
buah x Rp 1.000.000 = Rp
1.000.000
Pengadaan Hanger: 5 lusin x
Rp 50.000 = Rp 250.000
Support Listrik
 Autoclav: 1 buah x Rp
25.000.000 = Rp 25.000.000

Sterilisator Kering: 2 buah x Rp

12.500.000 = Rp 25.000.000

Support Ruangan Wastafel: 3

buah x Rp 300.000 = Rp
900.000
Duk Besar: 10 uah x Rp 30.000
= Rp 300.000
Duk Kecil: 20 buah x Rp 15.000
= Rp 300.000
Handuk Lap: 10 buah x Rp
30.000 = Rp 300.000

Kotak Sterilisasi besar: 3 buah

x Rp 150.000 = Rp 450.000

Jan-23 Kotak Sterilisasi Sedang: 5

buah x Rp 100.000 = Rp
500.000

Kotak Sterilisasi Kecil: 5 buah x

Rp 50.000 = Rp 250.000

Baki Sterilisasi Besar: 5 buah x

Rp 50.000 = Rp 250.000

Rak Pengeringan Alat: 1 buah x

Rp 100.000 = Rp 100.000

Sarung Tangan Kain tebal

Reuseable: 3 pasang x Rp
50.000 = Rp 150.000
Sabun cuci alat: 10 buah x 12
bulan x Rp 25.000 = Rp
3.000.000
Bayclin: 5 botol x 12 bulan x Rp
25.000 = Rp 1.500.000

Tempat sampah besar: 4 buah

x Rp 200.000 = Rp 800.000

Plastik Kuning Besar: 1 lusin x

12 bulan x Rp 100.000 = Rp
1.200.000

Jan-Des 2023
Jan-Des 2023 Plastik Kuning Kecil: 3 lusin x
12 bulan x Rp 50.000 = Rp
1.800.000
Biaya Kerjasama Pengambilan
Limbah: .......
Pemeliharaan Ruang
Penyimpanan Limbah dan
IPAL: .....
Sapu Kain (Lobby Duster): 5
buah x Rp 250.000 = Rp
1.250.000
Botol Semprot: 3 buah x Rp
25.000 = Rp 75.000

Kain Lap microfiber: 1 lusin x 3

(Puskesmas induk dan 2 pustu)
x Rp 100.000 = Rp 300.000
Jan-Des 2023

cairan pembersih lantai :10

buahx 12 bulan x1 kali x Rp.
20.000 = Rp. 2.400.000

Bayclin: 1 botol x 3 (Puskesmas

induk, pusu kedung jaya, pustu
kedung waringin) x 12 bulan x
Rp 25.000 = Rp 900.000
Bindex: 1 buah x Rp 50.000 =
Rp 50.000

Ballpoin 1 kotak (1 lusin) Rp

30.000

Jan-Des 2023
Print lembar monev: 25
lembar x 4 bulan (3 bulan
sekali) x Rp 2.000 = Rp 200.000

Fotokopi BT: 25 lembar x 4

bulan x Rp 300 = Rp 30.000
Ballpoin 1 kotak (1 lusin) Rp
30.000
Print lembar audit: 5 lembar x
Jan-Des 2023 12 bulan x Rp 2.000 = Rp
120.000
Jan-Des 2023

Fotokopi BT: 5 lembar x 12

bulan x Rp 300 = Rp 18.000
 Sumber Pembiyaan

13

BLUD

BLUD

BLUD