Audit Fasilitas Kebersihan Tangan

No. Item Ya Tidak Keterangan

1 Tersedia sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk atau tissue disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibacterial diwastafel ruang tindakan
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah dibawah wastafel
7 Tersedia handrub disetiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan

Daftar Tilik Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No Indikator Tindakan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat

baik kurang
1 Cuci tangan  Air bersih
mengalir
 Sabun cair
 Lap kering atau
tissue
 Petugas tampak
mencuci tangan
dan
menggeringkan
tangan
 Melepas sarung
tangan setelah
kontak dengan
pasien
2 Alat  Sarung tangan
pelindung bersih
 Sarung tangan
steril
 Sarung tangan
rumah tangga
 Masker
 Gaun
 Pelindung wajah
 Pelindung kaki
 Tutup kepala
3 Dekontamin  Larutan klorin
asi dan 0,5%
sterilisasi  Wadah plastic
alat (kom)
 Alat direndam
dalam klorin
selama 10 menit
 Alat steril
disimpan dalam
wadah kering dan
bersih
4 Pengelolaan  Wadah tahan
alat tajam tusuk
 Isi wadah kurang
dari ¾ penuh
 Tidak ada bagian
tajam yang keluar
 Jarum tidak
disarungkan
  Penyarungan satu
tangan
5 Limbah  Sampah
dipisahkan sesuai
jenis
 Tidak ada
sampah
terkontaminasi
 Incinerator dan
atau IPAL
berfungsi dengan
baik
Keterangan :

Sangat baik: >= 90% petugas patuh mengikuti prosedur

Baik : 70-89% petugas patuh mengikuti prosedur

Cukup : 60-69% petugas patuh mengikuti prosedur

Kurang : 50-59% petugas patuh mengikuti prosedur

Sangat kurang : < 50% petugas patuh mengikuti prosedur

Aktivitas Perbaikan Kualitas

N Pertanyaan Ya Kadang- Tidak Alasan

o kadang
1 Apakah menggunakan sarung tangan
saat melakukan tindakan medis? Ex
bedah minor
2 Apakah melakukan cuci tangan
sebelum melakukan tindakan medis?
3 Apakah melakukan cuci tangan sesudah
melakukan tindakan medis?
4 Apakah sarana tindakan medis tersedia
dan sudah digunakan?
5 Apakah prosedur tindakan sudah
dilakukan dengan benar?
6 Adakah tindakan yang dilakukan sudah
didokumentasikan?
7 Apakah pembuangan sampah medis
telah dilaku
kan dengan baik?
8 Apakah setelah menggunakan alat
kesehatan segera dilakukan
dekontaminasi?
9 Apakah sudah dilakukan hygine
perorangan?
10 Apakah setiap pasien dimotivasi untuk
menjaga hygine perorangan?
11 Apakah ruangan Nampak bersih dan
rapi?
12 Apakah pembungan alat tajam tersedia?

Rencana audit tahunan

Jan feb mar apr mei juni juli augst sept okt nov des
Kebersihan
tangan
APD
dst