SURVEILANS PEMASANGAN CATHETER

RUANGAN :
BULAN :
JENIS KELAMIN TANGGAL PEMASANGAN DAN DILEPAS
NO NAMA No.MR
P L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LUBUK BASUNG,
KEPALA RUANGAN

……………………………………………
 SURVEILANS PEMASANGAN INFUS

RUANGAN :
BULAN :
LOKASI INJEKSI TANGGAL PEMASANGAN DAN DILEPAS
NO NAMA NO.MR TOTAL
PEMASANGAN AB Lain2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KET PENGISIAN: √ Hari pemakaian infus LUBUK BASUNG,

○ plebitis KEPALA RUANGAN
* pemasangan infus baru

Ta.Ka : Tangan Kanan ……………………………………………

Ta.Ki : Tangan Kiri
K.Ka : Kaki Kanan
K.Ki : Kaki Kiri
K : Kepala
 FORMULIR SURVAILANS HARIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
BULAN:
TAHUN:
STRATIFIKASI RESIKO ILO
TGL NO.MR NAMA PASIEN Dr.BEDAH/ TGL OP JENIS OP TGL INFEKSI HASIL AB
OBGIN KATEGORI OP DURASI OP TOTAL CULTUR

TOTAL
LUBUK BASUNG,
KEPALA RUANGAN

……………………………………………
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
KETERSEDIAAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

TANGGAL AUDIT :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

POLIKLINIK
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
KB
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
OK
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
RAWAT INAP
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
 LABORATORIUM
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
PERINATOLOGI
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
UGD
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
GIZI
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel
9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

IPCN
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

KATEGORI MASKER SARUNG TANGAN SEPATU APRON/GAUN KACA TUTUP KEPALA

PELINDUNG MATA/FACESHI

PERAWAT

LAIN-LAIN
FARMASI
TGL RUANGAN JENIS KEGIATAN

DOKTER

/BIDAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK

IPCN
 LEMBAR MONITORING
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
TANGGAL AUDIT :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

POLIKLINIK
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke
dalam troli setelah pasien pulang
2. Apakah Petugas ruangan memasukkan linen kotor sesuai jenisnya
3. Apakah petugas laundry membawa linen kotor dengan troli tertutup
4. Apakah menggunkan APD saat pengambilan linen kotor pasien
5. Apakah ada linen yang bereserakan di lantai
6. Apakah fasilitas troli penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7. Apakah petugas menggunakan troli saat pengmabilan linen dan tidak di jinjing

8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius

KB
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke
dalam troli setelah pasien pulang
2. Apakah Petugas ruangan memasukkan linen kotor sesuai jenisnya
3. Apakah petugas laundry membawa linen kotor dengan troli tertutup
4. Apakah menggunkan APD saat pengambilan linen kotor pasien
5. Apakah ada linen yang bereserakan di lantai
6. Apakah fasilitas troli penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7. Apakah petugas menggunakan troli saat pengmabilan linen dan tidak di jinjing

8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius

OK
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke
dalam troli setelah pasien pulang
2. Apakah Petugas ruangan memasukkan linen kotor sesuai jenisnya
3. Apakah petugas laundry membawa linen kotor dengan troli tertutup
4. Apakah menggunkan APD saat pengambilan linen kotor pasien
5. Apakah ada linen yang bereserakan di lantai
6. Apakah fasilitas troli penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7. Apakah petugas menggunakan troli saat pengmabilan linen dan tidak di jinjing

8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius
 RAWAT INAP
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke
dalam troli setelah pasien pulang
2. Apakah Petugas ruangan memasukkan linen kotor sesuai jenisnya
3. Apakah petugas laundry membawa linen kotor dengan troli tertutup
4. Apakah menggunkan APD saat pengambilan linen kotor pasien
5. Apakah ada linen yang bereserakan di lantai
6. Apakah fasilitas troli penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7. Apakah petugas menggunakan troli saat pengmabilan linen dan tidak di jinjing

8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius

PERINATOLOGI
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke
dalam troli setelah pasien pulang
2. Apakah Petugas ruangan memasukkan linen kotor sesuai jenisnya
3. Apakah petugas laundry membawa linen kotor dengan troli tertutup
4. Apakah menggunkan APD saat pengambilan linen kotor pasien
5. Apakah ada linen yang bereserakan di lantai
6. Apakah fasilitas troli penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7. Apakah petugas menggunakan troli saat pengmabilan linen dan tidak di jinjing

8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius

UGD
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke
dalam troli setelah pasien pulang
2. Apakah Petugas ruangan memasukkan linen kotor sesuai jenisnya
3. Apakah petugas laundry membawa linen kotor dengan troli tertutup
4. Apakah menggunkan APD saat pengambilan linen kotor pasien
5. Apakah ada linen yang bereserakan di lantai
6. Apakah fasilitas troli penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7. Apakah petugas menggunakan troli saat pengmabilan linen dan tidak di jinjing

8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius

IPCN
 LEMBAR MONITORING
PENGELOLAAN BENDA TAJAM
TANGGAL AUDIT :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

POLIKLINIK
1 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/tusukan, tahan bocor
2 Wadah berlabel biohazard
3 Wadah penampungan/safety box terletak di tempat tindakan
4 Safety box ditutup jika tidak ada jarum yang akan dibuang ke safety box
5 Tidak menekuk/mematahkan jarum yang telah dipakai
6 Tidak melakukan recapping
7 Wadah terisi dibawah batas maximum/tidak ada jarum menonjol keluar
8 Jarum segera dibuang kedalam wadah yang telah disediakan
9 Menbawa limbah benda tajam ke TPS menggunakan troli sampah
KB
1 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/tusukan, tahan bocor
2 Wadah berlabel biohazard
3 Wadah penampungan/safety box terletak di tempat tindakan
4 Safety box ditutup jika tidak ada jarum yang akan dibuang ke safety box
5 Tidak menekuk/mematahkan jarum yang telah dipakai
6 Tidak melakukan recapping
7 Wadah terisi dibawah batas maximum/tidak ada jarum menonjol keluar
8 Jarum segera dibuang kedalam wadah yang telah disediakan
9 Menbawa limbah benda tajam ke TPS menggunakan troli sampah
OK
1 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/tusukan, tahan bocor
2 Wadah berlabel biohazard
3 Wadah penampungan/safety box terletak di tempat tindakan
4 Safety box ditutup jika tidak ada jarum yang akan dibuang ke safety box
5 Tidak menekuk/mematahkan jarum yang telah dipakai
6 Tidak melakukan recapping
7 Wadah terisi dibawah batas maximum/tidak ada jarum menonjol keluar
8 Jarum segera dibuang kedalam wadah yang telah disediakan
9 Menbawa limbah benda tajam ke TPS menggunakan troli sampah
RAWAT INAP
1 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/tusukan, tahan bocor
2 Wadah berlabel biohazard
3 Wadah penampungan/safety box terletak di tempat tindakan
4 Safety box ditutup jika tidak ada jarum yang akan dibuang ke safety box
5 Tidak menekuk/mematahkan jarum yang telah dipakai
6 Tidak melakukan recapping
7 Wadah terisi dibawah batas maximum/tidak ada jarum menonjol keluar
8 Jarum segera dibuang kedalam wadah yang telah disediakan
9 Menbawa limbah benda tajam ke TPS menggunakan troli sampah
PERINATOLOGI
1 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/tusukan, tahan bocor
2 Wadah berlabel biohazard
3 Wadah penampungan/safety box terletak di tempat tindakan
4 Safety box ditutup jika tidak ada jarum yang akan dibuang ke safety box
5 Tidak menekuk/mematahkan jarum yang telah dipakai
6 Tidak melakukan recapping
7 Wadah terisi dibawah batas maximum/tidak ada jarum menonjol keluar
8 Jarum segera dibuang kedalam wadah yang telah disediakan
9 Menbawa limbah benda tajam ke TPS menggunakan troli sampah
UGD
1 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/tusukan, tahan bocor
2 Wadah berlabel biohazard
3 Wadah penampungan/safety box terletak di tempat tindakan
4 Safety box ditutup jika tidak ada jarum yang akan dibuang ke safety box
5 Tidak menekuk/mematahkan jarum yang telah dipakai
6 Tidak melakukan recapping
7 Wadah terisi dibawah batas maximum/tidak ada jarum menonjol keluar
8 Jarum segera dibuang kedalam wadah yang telah disediakan
9 Menbawa limbah benda tajam ke TPS menggunakan troli sampah
LABORATORIUM
1 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/tusukan, tahan bocor
2 Wadah berlabel biohazard
3 Wadah penampungan/safety box terletak di tempat tindakan
4 Safety box ditutup jika tidak ada jarum yang akan dibuang ke safety box
5 Tidak menekuk/mematahkan jarum yang telah dipakai
6 Tidak melakukan recapping
7 Wadah terisi dibawah batas maximum/tidak ada jarum menonjol keluar
8 Jarum segera dibuang kedalam wadah yang telah disediakan
9 Menbawa limbah benda tajam ke TPS menggunakan troli sampah

IPCN
 LEMBAR MONITORING
PENANGANAN LIMBAH INFEKSIUS
TANGGAL AUDIT :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

POLIKLINIK
1. Ada tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna kuning
2. Ada wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda–benda tajam
3. Letak tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4.
Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
5.
Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan klorin
0,5% + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air dan keringkan

6. Menggunakan APD ketika menangani limbah (sarung tangan rumah tangga

sampai menutup siku dan sepatu/sendal pelindung tertutup)
7. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
8. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
9.
Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak di
pakai untuk keperluan lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang infeksius)

KB
1. Ada tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna kuning
2. Ada wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda–benda tajam
3. Letak tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4.
Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
5.
Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan klorin
0,5% + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air dan keringkan

6. Menggunakan APD ketika menangani limbah (sarung tangan rumah tangga

sampai menutup siku dan sepatu/sendal pelindung tertutup)
7. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
8. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
9.
Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak di
pakai untuk keperluan lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang infeksius)

OK
1. Ada tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna kuning
2. Ada wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda–benda tajam
3. Letak tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4.
Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
5.
Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan klorin
0,5% + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air dan keringkan

6. Menggunakan APD ketika menangani limbah (sarung tangan rumah tangga

sampai menutup siku dan sepatu/sendal pelindung tertutup)
7. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
8. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
9.
Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak di
pakai untuk keperluan lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang infeksius)
 RAWAT INAP
1. Ada tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna kuning
2. Ada wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda–benda tajam
3. Letak tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4.
Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
5.
Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan klorin
0,5% + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air dan keringkan

6. Menggunakan APD ketika menangani limbah (sarung tangan rumah tangga

sampai menutup siku dan sepatu/sendal pelindung tertutup)
7. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
8. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
9.
Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak di
pakai untuk keperluan lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang infeksius)

PERINATOLOGI
1. Ada tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna kuning
2. Ada wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda–benda tajam
3. Letak tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4.
Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
5.
Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan klorin
0,5% + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air dan keringkan

6. Menggunakan APD ketika menangani limbah (sarung tangan rumah tangga

sampai menutup siku dan sepatu/sendal pelindung tertutup)
7. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
8. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
9.
Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak di
pakai untuk keperluan lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang infeksius)

UGD
1. Ada tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna kuning
2. Ada wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda–benda tajam
3. Letak tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4.
Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
5.
Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan klorin
0,5% + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air dan keringkan

6. Menggunakan APD ketika menangani limbah (sarung tangan rumah tangga

sampai menutup siku dan sepatu/sendal pelindung tertutup)
7. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
8. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
9.
Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak di
pakai untuk keperluan lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang infeksius)

IPCN
 LEMBAR MONITORING
PENANGANAN USE RE-USE
TANGGAL AUDIT :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

POLIKLINIK
1. Ada kebijakan dan SOP tentang Alat single use–reuseable
2. Alatsingle use yang akan digunakan kembali dinilai oleh user (Operator),
apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah
warna, tidak cacat

3. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO

yang berlaku.
4. Dalam kemasan dicantumkan catatan penggunaan alat yang berisi : kode
(Re use ke berapa), nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.

5. Alat single use–reuseable disimpan dalam tempat tersendiri

6. Alatsingle use yang akan digunakan kembali harus mudah digunakan
kembali.
7. Ada pencatatan penggunaan alat
KB
1. Ada kebijakan dan SOP tentang Alat single use–reuseable
2. Alatsingle use yang akan digunakan kembali dinilai oleh user (Operator),
apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah
warna, tidak cacat

3. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO

yang berlaku.
4. Dalam kemasan dicantumkan catatan penggunaan alat yang berisi : kode
(Re use ke berapa), nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.

5. Alat single use–reuseable disimpan dalam tempat tersendiri

6. Alatsingle use yang akan digunakan kembali harus mudah digunakan
kembali.
7. Ada pencatatan penggunaan alat
OK
1. Ada kebijakan dan SOP tentang Alat single use–reuseable
2. Alatsingle use yang akan digunakan kembali dinilai oleh user (Operator),
apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah
warna, tidak cacat

3. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO

yang berlaku.
4. Dalam kemasan dicantumkan catatan penggunaan alat yang berisi : kode
(Re use ke berapa), nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.

5. Alat single use–reuseable disimpan dalam tempat tersendiri

6. Alatsingle use yang akan digunakan kembali harus mudah digunakan
kembali.
7. Ada pencatatan penggunaan alat
 RAWAT INAP
1. Ada kebijakan dan SOP tentang Alat single use–reuseable
2. Alatsingle use yang akan digunakan kembali dinilai oleh user (Operator),
apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah
warna, tidak cacat

3. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO

yang berlaku.
4. Dalam kemasan dicantumkan catatan penggunaan alat yang berisi : kode
(Re use ke berapa), nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.

5. Alat single use–reuseable disimpan dalam tempat tersendiri

6. Alatsingle use yang akan digunakan kembali harus mudah digunakan
kembali.
7. Ada pencatatan penggunaan alat
PERINATOLOGI
1. Ada kebijakan dan SOP tentang Alat single use–reuseable
2. Alatsingle use yang akan digunakan kembali dinilai oleh user (Operator),
apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah
warna, tidak cacat

3. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO

yang berlaku.
4. Dalam kemasan dicantumkan catatan penggunaan alat yang berisi : kode
(Re use ke berapa), nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.

5. Alat single use–reuseable disimpan dalam tempat tersendiri

6. Alatsingle use yang akan digunakan kembali harus mudah digunakan
kembali.
7. Ada pencatatan penggunaan alat
UGD
1. Ada kebijakan dan SOP tentang Alat single use–reuseable
2. Alatsingle use yang akan digunakan kembali dinilai oleh user (Operator),
apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah
warna, tidak cacat

3. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO

yang berlaku.
4. Dalam kemasan dicantumkan catatan penggunaan alat yang berisi : kode
(Re use ke berapa), nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.

5. Alat single use–reuseable disimpan dalam tempat tersendiri

6. Alatsingle use yang akan digunakan kembali harus mudah digunakan
kembali.
7. Ada pencatatan penggunaan alat

IPCN
 LEMBAR MONITORING
MENYUNTIK YANG AMAN
TANGGAL AUDIT :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

POLIKLINIK
1. Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien
2. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
3. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
4. Apakah petugas menggunakan teknik norecapping
5.
Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam/safety box
KB
1. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
2. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
3. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
4. Apakah petugas menggunakan teknik norecapping
5. Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam/safety box
OK
1. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
2. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
3. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
4. Apakah petugas menggunakan teknik norecapping
5. Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam/safety box
RAWAT INAP
1. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
2. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
3. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
4. Apakah petugas menggunakan teknik norecapping
5. Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam/safety box
PERINATOLOGI
1. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
2. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
3. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
4. Apakah petugas menggunakan teknik norecapping
5. Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam/safety box
 UGD
1. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
2. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
3. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
4. Apakah petugas menggunakan teknik norecapping
5. Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam/safety box
LABORATORIUM
1. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
2. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
3. Apkah petugas menggunakan teknik one hand recapping
4. Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam/safety box

IPCN
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
DEKONTAMINASI AMBULAN

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Ada kebijakan dan SOP tentang pembersihan ambulan

2 Pembersihan ambulan secara rutin dilakukan dua kali dalam
seminggu apabila tidak sedang digunakan.
3 Ambulan setelah digunakan sebagai transportasi pasien segera
dilakukan proses pembersihan dan di check sehingga ambulan
dalam kondisi siap digunakan pada saat diperlukan

4 Petugas yang melaksanakan proses pembersihan ambulan memiliki

kompetensi dasar pemeliharaan ambulan
5 Petugas yang melaksanakan pembersihan ambulan mengenakan
APD sesuai kebutuhan
6 Linen yang telah digunakan pasien langsung dimasukkan kedalam
container yang dilapisi dengan plastik kuning
7 Peralatan pasien yang di gunakan sekali pakai selama proses
perawatan (canule O2, suction chateter, mayo, elektrode, spuit)
segera dibuang ketempat sampah infeksius.

8 Peralatan pasien yang digunakan kembali (ambu bag, monitor EKG,

oksigen kit, ventilator, tensimeter, termometer, stetoskop, handle)
dilakukan dekontaminasi dengan larutan Natrium hipoklorit 0.05%.

9 Stretcher (brankar ambulan), scoop stretcher (alat memindahkan

pasien), vacuum mattress, colar kneck, dilakukan proses
pembersihan dengan menggunakan deterjen dan air, apabila
terkontaminasi dengan cairan tubuh di swap dengan Natrium
hipoklorit 0.05%

10 Peralatan pasien seperti set bedah, tongue spatel, sirkuit ventilator,

laringoskop set dilakukan desinfeksi tingkat tinggi
11 Ada pencatatan / pendokumentasian kelengkapan dan pengecekan
peralatan di ambulan
12 Ada pencatatan / pendokumentasian jadwal pembersihan ambulan

JUMLAH
HASIL

IPCN
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH INFEKSIUS DAN BENDA TAJAM
BULAN :
TAHUN 2020
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
POLIKLINIK
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat sampah infeksius

2. Membuang limbah benda tajam ke kontainer wadah tahan air

dan tahan tusuk
KB
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat sampah infeksius

2. Membuang limbah benda tajam ke kontainer wadah tahan air

dan tahan tusuk
OK
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat sampah infeksius

2. Membuang limbah benda tajam ke kontainer wadah tahan air

dan tahan tusuk
RANAP LT2
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat sampah infeksius

2. Membuang limbah benda tajam ke kontainer wadah tahan air

dan tahan tusuk
RANAP LT3
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat sampah infeksius

2. Membuang limbah benda tajam ke kontainer wadah tahan air

dan tahan tusuk
PERINATOLOGI
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat sampah infeksius

2. Membuang limbah benda tajam ke kontainer wadah tahan air

dan tahan tusuk
UGD
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat sampah infeksius

2. Membuang limbah benda tajam ke kontainer wadah tahan air

dan tahan tusuk

LUBUK BASUNG, JANUARI 2020

IPCN

MERI ANGRAINI, A.Md. Kep

 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT C-PAP DI PERINATOLOGI
TAHUN 2019
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pengamatan secara fisik:

2 ● warna tidak berubah
3 ● bentuk tidak berubah
4 ● kekerasan alat tidak berubah
5 Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
6 Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit

7 Alat di bersihkan dengan air mengalir

8 Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung
dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
9 Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
10 Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
11 Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
HASIL
 MONITORING PENEMPATAN PASIEN MENULAR (INFEKSIUS)
BULAN :
RUANGAN :
NAMA PASIEN :
NO. MR :
DIAGNOSA :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :

ELEMEN MONITORING YA TIDAK

Penularan Melalui Kontak
1. penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang rawat teroisah, bila tidak mungkin lakukan kohorting
b. Pasien ditempatkan dengan jarak ≥ 1 meter antar tempat tidur

2. Transport pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat pemindahan
b. Transport pasien hanya kalau perlu saja

3. Alat pelindung diri

a. Petugas memakai sarung tangna bersih non steril
b. Petugas mengganti sarung tangan setelah kontak dengan bahan infeksius (feses, cairan, drain)
c. Petugas melepaskan sarung tangan sebelum keluar dari kamar pasien dan cuci tangan dengan antiseptik
d. Petugas memakai gaun bersih, tidak steril saat masuk ruang pasien untuk melindungi baju dari
kontak pasien , permukaan lingkungan, barang diruang pasien, cairan diare pasien, ileostomy, colostomy,
luka terbuka.
e. Petugas melepaskan gaun sebelum keluar ruangan, jaga agar tidak ada kontaminasi silang ke lingkungan
dan pasien lain.
f. Petugas menggunakan apron bila gaun permeable tidak ada, untuk mengurangi penetrasi cairan, dan tidak
dipakai sendiri

4. Peralatan untuk perawatan pasien pasien

a. Peralatan non kritikal dipakai untuk 1 pasien atau pasien dengan infeksi mikroba yang sama
b. Peralatan dibersihkan dan disinfeksi sebelum dipakai untuk pasien lain

Penularan melalui Droplet

1. penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang terpisah, bila tidak memungkinkan lakukan kohorting. Bila keduanya tidak
mungkin, buat pemisah dengan jarak ≥ 1 meter antar TT dan jarak dengan pengunjung.
b. Pintu dipertahankan terbuka, tidak perlu penanganan khusus terhadap udara dan ventilasi.

2. Transportasi pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat pemindahan
b. Droplet dari pasien dibatasi dengan mengenakan masker pada pasien, menerapkan hygiene respirasi dan
etika batuk

3. Alat pelindung diri

a. Bila bekerja dalam radius 1 m dari pasien, dan saat kontak erat dengan pasien, petugas menggunakan masker
b. Masker selalu dipakai saat memasuki ruang rawat pasien dengan infeksi saluran napas.

Penularan melalui Airborne/Udara

1. penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang terpisah yang mempunyai tekanan negatif, aliran udara 6-12x/jam, dan pengeluaran
udara terfiltrasi sebelum udara mengalir ke ruang atau tempat lain di RS
b. Pintu ruang pasien tertutup
c. Bila ruang terpisah tidak memungkinkan tempatkan pasien dengan pasien lain yang mengidap mikroba yang sama
dan tidak tercampur dengna pasien infeksi lain (kohorting) dalam jarak ≥ 1 meter.
d. Petugas melakukan koordinasi dengan petuas PPIRS untuk penempatan pasien.

2. Transportasi pasien
a. Gerakan pasien dibatasi dan transportasi pasien hanya dilakukan jika diperukan
b. Pasien dipakaikan masker bedah saat dilakukan pemeriksaan

3. Alat pelindung diri

a. Petugas menggunakan masker respirator (N95/kategori N pada efisiensi 95%) saat masuk ruang pasien TB
atau suspek TB
b. Orang yang rentan tidak diperbolehkan masuk ruang pasien dengna infeksi airborne
c. Jika petugas/pengunjung yang rentan harus masuk, petugas/pengunjung yang rentan menggunakan masker respirator
untuk pencegahan.
d. Petugas menggunakan sarung tangan dan gaun ketika masuk atau saat melakukan tindakan kepada pasien infeksi
(cacar air/campak)

IPCN
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT ………………………………………………..

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RS
TGL TIRAH BARING DEKU PLEBITIS KULTUR ANTI BIOTIK
UC IVC CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD

JUMLAH

KET :
UC : LUBUK BASUNG,
IVL : SURVEYOR
ETT :
AB :
HAP :
VAP :
IAD :
CVL : (……………………………………………………………...……………)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
UNIT OK
TAHUN 2019
Jenis Monitoring Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketersediaan 1.    Ada tempat linen kotor dan linen bersih

/kelengkapan
sarana / 2.    Ada tempat sampah infeksius dan non infeksius
3.    Adanya ketersediaan baju operasi sesuai dengan
prasarana banyak
4. operasi
    Adanya alat-alat instrument / set operasi yang
mencukupi sesuai dengan jumlah operasi
5. Adanya kamar
1.  Pintu, selalu
    gantidalamkeadaan
berada pakaian doktertertutup dan
menggunakan penutup otomatis dan tidak
2.   Ventilasi, menggunakan
menimbulkan bunyi AC, suhu 19-22 C,
kelembaban
Sarana non Medis 3. 50-60% Menggunakan lampu putih
  Sistem penerangan,
tertanam
4. dilangit-langit
  Sistem listrik, danpenerangan
ada sistem mudah dibersihkan
darurat ,
sistem listrik cadangan
A.     Tersedia sarana & prasarana APD
Kepatuhan
penggunaan APD 1.      Baju kamar operasi,

Kepatuhan 1.     Tersedia wastafel dan kran air dengan pedal

kebersihan
tangan 2.     Tersedia sabun cuci tangan yg mengandung
antiseptic

1.     Ada Ruang penerimaan pasien

Penempatan 2.     Ada ruang induksi dan premedikasi
pasien
3.     Ada ruang operasi
4.     Ada ruang Recovery room
1.   Pemantauan suhu dan kelembaban ruangan suhu
19-22 C, kelembaban 50-60%

2.   Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, rata,

dan mudah dibersihkan serta tidak menyerap air
Persyaratan
ruangan 3.   Dinding harus datar, kuat tidak berdebu, berwarna
terang dan mudah dibersihkan, antara dinding dengan
dinding berbentuk konus
4.   Langit-langit harus datar berwarna terang, tidak
bocor dan mudah dibersihkan
5.   Antara lantai dengan dinding berbentuk konus
1.   Ada prosedur pembersihan dan dekontaminasi
harian
2.   Ada prosedur pembersihan dan dekontaminasi
mingguan
Pembersihan
3.   Ada prosedur pembersihan dan dekontaminasi pre
op
4.   Ada prosedur pembersihan dan dekontaminasi
pasca operasi
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
UNIT FARMASI
TAHUN 2019
Jenis Monitoring Indikator

1.  Adanya pemantauan suhu dan kelembaban 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ruangan
2.  Adanya pemantauan suhu untuk penyimpanan obat
suhu dingin
3.  Penyimpanan obat narkotik disimpan dilemari
Ruang khusus double lock
Penyimpanan
obat 4.  Untuk obat high alert dan LASA disimpan pada
lemari khusus

5.  Adanya pelabelan pada obat high alert

6.  Ruang penyimpanan obat bebas dari kecoa,

serangga dan hewan penggerat lainnya
1.   Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan
sesudah melakukan pelayanan resep
2.   Petugas menggunakan APD lengkap saat
peracikan
Personal hygiene
3.   Petugas tidak menggunakan cincin, gelang dan
jam tangan saat peracikan obat
4.   Tidak ada makanan / minuman tersimpan dilemari
obat

1.   Adanya pengelolaan limbah farmasi secara khusus

Limbah farmasi
2.   Box bekas obat dilakukan pemusnahah dengan
membakar
1.  Adanya system pengelolaan untuk barang yang
Pengelolaan akan dan telah kadaluarsa
barang
kadaluarsa 2.  Adanya pencatatn dan pelaporan barang
kadaluarsa
1.  Adanya pengecekan 5 tepat sebelum diberikan
kepada pasien
2.  Adanya pemberian informasi obat kepada pasien
Distribusi obat
3.  Adanya system pendistribusian obat yang baik
4.  Adanya system double check dalam penyerahan
obat LASA dan High alert

IPCN

MERI ANGRAINI, A.Md. Kep

 CEKLIS MONITORING
LIMBAH CAIRAN INFEKSIUS/KOMPONEN DARAH RSIA RIZKI BUNDA

TANGGAL AUDIT :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

UNIT UGD

Limbah cairan 1. Limbah cair infeksius/darah yang tidak terlalu banyak dibuang ke
tubuh wastafel yang langsung dialirkan ke IPAL

2. Limbah cair infeksius/darah dalam ukuran banyak dimasukkan ke

dalam kantong plastik kuning dan dimasukkan ke kantong sampah
infeksius
3. kantong limbah diangkut setelah 2/3 bagian menggunakan troli
sampah tertutup

4. limbah cair infeksius/darah dikelola oleh pihak ketiga (ada izin)

5. Penanganan limbah infeksius/darah menggunakan APD

{Handscoon, masker, apron, sepatu boot(jika perlu)}
UNIT POLIKLINIK

Limbah cairan 1. Limbah cair infeksius/darah yang tidak terlalu banyak dibuang ke
tubuh wastafel yang langsung dialirkan ke IPAL

2. Limbah cair infeksius/darah dalam ukuran banyak dimasukkan ke

dalam kantong plastik kuning dan dimasukkan ke kantong sampah
infeksius
3. kantong limbah diangkut setelah 2/3 bagian menggunakan troli
sampah tertutup

4. limbah cair infeksius/darah dikelola oleh pihak ketiga (ada izin)

5. Penanganan limbah infeksius/darah menggunakan APD

{Handscoon, masker, apron, sepatu boot(jika perlu)}
UNIT KB

Limbah cairan 1. Limbah cair infeksius/darah yang tidak terlalu banyak dibuang ke
tubuh wastafel yang langsung dialirkan ke IPAL

2. Limbah cair infeksius/darah dalam ukuran banyak dimasukkan ke

dalam kantong plastik kuning dan dimasukkan ke kantong sampah
infeksius
3. kantong limbah diangkut setelah 2/3 bagian menggunakan troli
sampah tertutup

4. limbah cair infeksius/darah dikelola oleh pihak ketiga (ada izin)

5. Penanganan limbah infeksius/darah menggunakan APD

{Handscoon, masker, apron, sepatu boot(jika perlu)}
UNIT OK

Limbah cairan 1. Limbah cair infeksius/darah yang tidak terlalu banyak dibuang ke
tubuh wastafel yang langsung dialirkan ke IPAL

2. Limbah cair infeksius/darah dalam ukuran banyak dimasukkan ke

dalam kantong plastik kuning dan dimasukkan ke kantong sampah
infeksius
3. kantong limbah diangkut setelah 2/3 bagian menggunakan troli
sampah tertutup

4. limbah cair infeksius/darah dikelola oleh pihak ketiga (ada izin)

5. Penanganan limbah infeksius/darah menggunakan APD

{Handscoon, masker, apron, sepatu boot(jika perlu)}
 UNIT PERINATOLOGI

Limbah cairan 1. Limbah cair infeksius/darah yang tidak terlalu banyak dibuang ke
Tubuh wastafel yang langsung dialirkan ke IPAL

2. Limbah cair infeksius/darah dalam ukuran banyak dimasukkan ke

dalam kantong plastik kuning dan dimasukkan ke kantong sampah
infeksius
3. kantong limbah diangkut setelah 2/3 bagian menggunakan troli
sampah tertutup

4. limbah cair infeksius/darah dikelola oleh pihak ketiga (ada izin)

5. Penanganan limbah infeksius/darah menggunakan APD

{Handscoon, masker, apron, sepatu boot(jika perlu)}

UNIT LABORATORIUM

Limbah cairan 1. Limbah cair infeksius/darah yang tidak terlalu banyak dibuang ke
tubuh wastafel yang langsung dialirkan ke IPAL

2. Limbah cair infeksius/darah dalam ukuran banyak dimasukkan ke

dalam kantong plastik kuning dan dimasukkan ke kantong sampah
infeksius
3. kantong limbah diangkut setelah 2/3 bagian menggunakan troli
sampah tertutup

4. limbah cair infeksius/darah dikelola oleh pihak ketiga (ada izin)

5. Penanganan limbah infeksius/darah menggunakan APD

{Handscoon, masker, apron, sepatu boot(jika perlu)}

UNIT RAWAT INAP

Limbah cairan 1. Limbah cair infeksius/darah yang tidak terlalu banyak dibuang ke
tubuh wastafel yang langsung dialirkan ke IPAL

2. Limbah cair infeksius/darah dalam ukuran cukup banyak dibuang

ke spoelhok
3. kantong limbah diangkut setelah 2/3 bagian menggunakan troli
sampah tertutup

4. limbah cair infeksius/darah dikelola oleh pihak ketiga (ada izin)

5. Penanganan limbah infeksius/darah menggunakan APD

{Handscoon, masker, apron, sepatu boot(jika perlu)}

IPCN
 CEKLIS MONITORING
RUANG ISOLASI
BULAN
JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ruang Isolasi :
Tekanan negatif
Pertukaran udara ≥12 kali/jam
Suhu 22 - 25˚C
Kelembaban 40-60%
Kondisi (seal pintu) selalu tertutup
Fasilitas Kebersihan tangan :
Tersedia sabun cuci tangan
Tersedia paper towel
Fasilitas Alat Pelindung Diri (APD) :
Tersedia Topi
Tersedia kaca mata
Tersedia masker N95
Tersedia sarung tangan
Tersedia gaun
Tersedia sepatu/boot jika diperlukan
Kepatuhan petugas :
Melakukan kebersihan tangan (5 moment)
Menggunakan APD saat melakukan kegiatan di ruang isolasi
Membuang limbah sesuai standar
Menempatkan linen kotor pada tempatnya
Memberikan edukasi kepada pasien
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien
Melakukan monitoring ruangan : tekanan, pertukaran udara, suhu,
dan kelembaban setiap hari

IPCN
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENEMPATAN PASIEN INFEKSI AIRBORNE DALAM WAKTU SINGKAT
BULAN :
TAHUN 2020
JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang terpisah/dipojok
b. Pintu ruang pasien tertutup
c. Bila ruang terpisah tidak memungkinkan tempatkan pasien dengan
pasien lain yang mengidap mikroba yang sama
dan tidak tercampur dengna pasien infeksi lain (kohorting)
d. Petugas melakukan koordinasi dengan petuas PPIRS untuk penempatan
pasien.
e. Tindakan kepada pasien dipercepat untuk meminimalkan kontaminasi
pada pasien lain

2. Transportasi pasien
a. Pemindahan/rujuk pasien dipercepat ke ruang isolasi atau ke Rs lain
b. Pasien dipakaikan masker bedah saat dilakukan pemeriksaan

3. Alat pelindung diri

a. Petugas menggunakan masker respirator N95
b. Jika pendamping pasien menggunakan masker N95
c. Petugas menggunakan sarung tangan dan gaun ketika melakukan
tindakan kepada pasien infeksi (cacar air/campak)

IPCN
 CEKLIS MONITORING
RUANG GIZI
TANGGAL AUDIT :
TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK KET
Kebersihan peralatan makan 1. pencucian alat secara manual
dan minuman
2.pencucian alat secara Automatic Washer

cara penyimpanan makanan PENGATURAN

1. barang yang disimpan mudah diambil dan mudah
penyimpanannya
2. ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan
barang baru (FIFO)
KEAMANAN DAN KEBERSIHAN
1.Bebas serangga (kecoa,semut,tikus)
2.Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 30 cm
3.jarak antara penyimpanan barang paling atas
dengan langit-langit minimal 60 cm
cara pengolahan makanan TEMPAT PENGOLAHAN / DAPUR
1. air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
2. pembuangan air kotor lancar
3.tempat sampah tertutup
4.bebas serangga dan tikus
TENAGA PENGOLAH
1. kebersihan perseseorangan baik
2.selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan

3.memakai tutup kepala, masker, celemek

4.berkuku pendek
5.tidak memakai perhiasan tangan
6.menjamah makanan matang menggunakan alat
(penjepit, garpu, sarung tangan plastik)
PROSES PENGOLAHAN
1.cara pengolahan makanan bersih
2.bahan makanan yang diolah harus sesuai jenis
spesifikasi
3.tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa,
semut, tikus, kucing
4.peralatan pengolahan tidak dicampur adukkan cara
penggunaannya
Kebersihan Dapur 1. lantai bersih dari debu dan sampah
2.permukaan lingkungan bersih/ tidak berdebu
3.lawa-lawa tidak ada
4. lantai kering/tidak licin
cara pengangkutan makanan 1.alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus
bersih
2.makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
penyimpanan dingin 1. penyimpanan sesuai jenis bahan makanan
2. penyimpanan sesuai suhunya
3. isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak
sering buka tutup
4. ada form pemantauan suhu
5. makanan disimpan bersih dan tertutup
6. ada pelabelan bahan makanan yang disimpan
cara penyajian makanan 1. kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik

2. Hygiene perorangan baik

3. teknik penyajian baik, makanan di tutup wrap
IPCN
 LEMBAR MONITORING IPCLN
RSIA RIZKI BUNDA TAHUN 2020

Bulan :
Unit :

JENIS KEGIATAN YA TIDAK NA KET

1. Memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil di unit
a. Memberikan motivasi, mengingatkan dan edukasi kepada staf pentingnya Hand hygiene
b. Memberikan motivasi, mengingatkan dan edukasi kepada staf pentingnya memakai APD
b. Memberikan motivasi, mengingatkan dan edukasi kepada staf penanganan linen, benda tajam, sampah infeksius
b. Memberikan motivasi, mengingatkan dan edukasi kepada staf pentingnya menyuntik yang aman
b. Memberikan motivasi, mengingatkan dan edukasi kepada staf pentingnya penanganan limbah cair infeksius
2. Melakukan monitoring Kepatuhan Personil dalam menerapkan Kewaspadaan Isolasi
a. APD
b. Hand Hygiene
c. Penanganan Linen Kotor
d. Penanganan Sampah/Limbah Infeksius
e. Penanganan Limbah Benda Tajam
f. Dekontaminasi Alat
g. Penempatan pasien menular
h. Menyuntik yang aman
i. Etika Batuk
3. Melaporkan kejadian HAIs
a. IPCLN Melaporkan jika ada HAIS menggunakan Form insiden Report ( Phlebitis, IDO, ISK, Dekubitus dan IADP) Ke IPCN
4. Melaporkan jika ada Potensial KLB
a. IPCLN Melaporkan jika ada potensial kejadian KLB Ke IPCN
5. Petugas memberikan edukasi terkait PPI kepada pasien, keluarga, pengunjung
a. Edukasi Hand Hygiene
b. Edukasi penggunaan APD jika pasien menular/pengunjung dalam kondisi sakit
c. Edukasi Etika Batuk
*NA ==> TIDAK DAPAT DINILAI/DILAKUKAN

IPCLN

( )
 AUDIT HAND HYGIENE RSIA RIZKI BUNDA
UNIT :
*OPP : Opportunity

Profesi Profesi Profesi Profesi

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1
4 4 4
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2
4 4 4
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3
4 4 4
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4
4 4 4
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5
4 4 4
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6
4 4 4
 6 6 6 6

5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi Hand Hygiene Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7
4 4 4
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

% KEPATUHAN = Jumlah YA (Melakukan HandHygiene)

X 100
Jumlah YA + TIDAK
NDA

Profesi
Tanggal
Indikasi Hand Hygiene `
1
2 Rub
3 Air M
4
5 Tidak
Indikasi Hand Hygiene
1
2 Rub
3 Air M
4
5 Tidak
Indikasi Hand Hygiene
1
2 Rub
3 Air M
4
5 Tidak
Indikasi Hand Hygiene
1
2 Rub
3 Air M
4
5 Tidak
Indikasi Hand Hygiene
1
2 Rub
3 Air M
4
5 Tidak
Indikasi Hand Hygiene
1
2 Rub
3 Air M
4
 5 Tidak
Indikasi Hand Hygiene
1
2 Rub
3 Air M
4
5 Tidak

IPCN