FORMAT MONITORING PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

NAMA PASIEN : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL PASANG VENTILATOR :
TANGGAL
N KOMPONEN
o Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak
0
1 Posisi kepala 30 - 45
2 Oral hygiene dengan
Chlorhexidine 0.2% setiap 4- 6
jam
3 Sikat gigi /Hari
4 Hand Hygiene
5 Manajemen sekresi oral dan
trakheal
6 Penggunaan APD saat suction
7 Pengkajian setiap hari sedasi
dan ekstubasi
8 Dekontaminasi peralatan:
Segera buang cairan
kondensasi
Ganti sirkuit ventilator jika
kotor
Saat intubasi laryngoscope
di alkoholise
Kebersihan lingkungan
pasien
9 Jarak tempat tidur lebih dari 2
meter
10 Penggunaan propilaktik DVT
11 Penggunaan propilaktik peptic
ulcer
Paraf Petugas
 FO
FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI ALIRAN DARAH
NAMA PASIEN : RUANGAN :
TANGGAL LAHIR : TANGGAL PASANG : JENIS INSERSI: CVL/IABP/TPM/CVVH
TANGGAL
No KOMPONEN
Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak
1 Dokter Saat Pemasangan:
Melakukan hand hygiene
Menggunakan APD lengkap dan
sarung tangan steril
Area pemasangan diberi duk steril
yang luas
Antisepsis kulit area pemasangan
dengan chlorhexidine 2% atau 4%
Alat yang digunakan steril
Lokasi pemasangan sesuai

2 Penggantian peralatan:
Slang infuse diganti setiap 72
jam
Slang infuse bekas pemberian
lemak dan protein diganti setiap
24 jam
Spuit yang digunakan disposable
Penutup tempat insersi dengan
transparent dressing yang sesuai
Perawatan lokasi insersi setiap 3
hari dan jika kotor

3 Memberi injeksi menggunakan port

needles
4 Port injeksi di alkoholise sebelum
injeksi
5 Hand hygiene sesuai 5 moment
Paraf Petugas
 FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN KEMIH
FO

NAMA PASIEN : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL PASANG : BAHAN KATETER :
TANGGAL
N KOMPONEN
O Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak
1 Pemasangan sesuai indikasi
2 Apakah menggunakan APD
yang tepat
3 Antisepsis yang digunakan dengan
chlorhexidine 2%
4 Pemasangan menggunakan alat
steril
5 Hand Hygiene
6 Segera dilepas setelah tidak
diperlukan
7 Pengisian balon sesuai petunjuk
produk ( 30 ml)
8 Fiksasi kateter dengan plester
9 Urine bag menggantung tidak
menyentuh lantai
Paraf Petugas
 FO

FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI

NAMA PASIEN : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL OPERASI :
TANGGAL
No KOMPONEN
Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak
1 Pre Op
Infeksi tempat lain
Mandi pakai Chlorhexidine
Cukur < 2jam pre op
2 Pre Op
3 Infeksi tempat lain
4 Mandi pakai Chlorhexidine
5 Cukur < 2jam pre op

6 Pre Op
7 Infeksi tempat lain
8 Mandi pakai Chlorhexidine
9 Cukur < 2jam pre op

10 Pre Op
Paraf Petugas

Nomor HP pasien atau keluarga terdekat pasien: .