RENCANA/INTERVENSI PENERAPAN BUNDLES PENCEGAHAN INFE

(Monitoring Harian)

Pencegahan Pneumonia (VAP/HAP)

NO
(beri tanda V)
1 Kebersihan tangan
2 APD (Sarung Tangan Steril, Masker)
3 Posisi pasien 30 – 45 ⁰ (Head Up)
4 Chest Physiotherapy
5 Sikat gigi setiap 12 jam
6 Oral hygiene tiap 2-4 jam (Klorheksidin 0,2%)
7 Pengisapan lendir (kapan perlu)
8 Teknik aseptik
9 Washing cairan (normal saline steril)
10 Sistem tertutup
11 Menggunakan APD
12 Dekontaminasi peralatan
a. Bersihkan cairan kondensasi
b. Ganti sirkuit ventilator (bila kotor)
c. Alkoholisasi laringoskopi
d. Dekontaminasi permukaan lingkungan
13 Jarak Tempat tidur lebih dari 2 meter
14 Peptic Ulcer Prophylaxis, sebutkan___________________________

PARAF PETUGAS
Pencegahan Infeksi Saluran Kemih (ISK)
NO
(beri tanda V)
1 Kebersihan tangan
2 APD (Sarung Tangan Steril, Google (K/P))
3 Teknik aseptik (pemasangan, pengambilan sampel)
4 Pemasangan dg Jelly Steril
5 Kebersihan meatus uretra (saline normal steril)
6 Sistem drainase tertutup
7 Isi balon sesuai rekomendasi produsen
8 Fiksasi kateter
9 Posisi urine bag rendah dari vesika urinaria, tidak menyentuh lantai
PARAF PETUGAS
Pencegahan Infeksi Aliran Darah (IAD)
NO
(beri tanda V)
1 Kebersihan tangan
2 APD
Sarung tangan bersih, Google (k/p) u/ pasang IV line perifer
Sarung Tangan Steril, Masker Bedah, Gaun Steril, Google (k/p), Topi
pasang Central Line
3 Teknik aseptik (peralatan/instrumen steril)
4 Duk steril (Central Line)
5 Antiseptik kulit chlorhexidine 2%-4 %
 6 Slang infus ganti sebelum 24 jam (pemberian Lipid, Protein)
7 Slang infus ganti sebelum 72 jam (pemberian cairan/elektrolit)
8 Transparan dressing
9 Dressing tempat insersi tiap 3 hari/sewaktu bila kotor
10 Alat suntik steril sekali pakai (1 obat 1 syringe)
11 Injeksi via Needle Port
12 Alkoholisasi Needle Port
PARAF PETUGAS
Pencegahan Infeksi Tali Pusat
NO
(beri tanda V)
1 Kebersihan tangan
2 APD (sarung tangan steril, masker bedah, apron)
3 Teknik aseptik (peralatan/instrumen steril)
4 Kasa steril
5 Antiseptik kulit chlorhexidine 2%-4 %
PARAF PETUGAS
Pencegahan Ulkus Dekubitus
NO
(beri tanda V)
1 Kebersihan tangan
2 APD (sesuai indikasi)
3 Posisi pasien 30 – 45 ⁰ (Head Up)
4 Perubahan posisi tiap 2 jam (mika/miki)
5 Massage area penekanan (lotion, minyak zaitun)
6 Support area tonjolan tulang
7 Kasur Dekubitus
8 Teknik aseptik, alat/instrumen steril (perawatan luka)
PARAF PETUGAS
DLES PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT/HAIS
toring Harian)

Tanggal

Tanggal

Tanggal
Tanggal

Tanggal
 FORMAT MONITORING PE

No KOMPONEN

Ya Tidak Ya Tidak
1 pre operasi
a. Infeksi tempat lain
b. Mandi pakai
chlorhexidine
c. Cukur < 2 jam sebelum operasi
2 Preparasi kulit dengan chlorhexidine
3 Pemberian antibiotik profilaktik 1 jam sebelum
inisisi
4 Temperatur ruangan OK 19-24 0 kelembabbn 40-
60 %
5 Tekanan positif
6 Petugas menggunakan APD lengkap saat operasi

7 Kadar gula darah < 200 mg/dl

8 Saturasi hemoglobin lebih dari 95 %
PARAF PETUGAS
RMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI(IDO)

TANGGAL

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak