INFEKSI SALURAN Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif K

KEMIH RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Ruang : …....................................................................................................
Bulan / Tahun : ….................................................................................................... Tgl
MRS : ...............................................................
Diagnosa : ........................................................................................................

Jenis cath Item Pencegahan ISK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

□ Silikon
Pasang
Lepas
□ Folley
Pemasangan dengan teknik aseptik
□ ………..
Fiksasi dg baik
Urin bag di bawah bladder
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan bladder training dgn klem
Nomer Cath Tidak membuka sambungan antara cath dan selang urin
bag
□ 6 Perineal / MUE hygiene dg air dan sabun
□ 8 Gelas ukur terpisah antar pasien
Masih ada indikasi pemakaian kateter urin
□ 10
GEJALA ISK
□ 12
Demam ≥38⁰ C
□ 14 Nyeri supra-pubic
□ 16 Urgency
□ 18 a. Frequency
□ 20 Dysuria
□ 22 Nyeri costovertebral angle
□ …… b. Kuman biakan urine ≥10 /ml 5

c. Pyuria (≥10 leukosit urin)

Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersediaObservasi harian diperlukan
ian Alat Invasif Kateter Urin Menetap
KIT IBU DAN ANAK MAMA

Nama : …........................................................................
(L/P)
No RM : …........
…..............................................
Tanggal Tanggal Lahir : TOTAL
Keterangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22….........................................................
23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Hari)

bservasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terp
 INFEKSI DAERAH Data Surveilans In
OPERASI RUMAH SAKIT IB

Ruang : ….................................................................................
Bulan / Tahun : …................................................................................... Tgl MRS : ....................................................
Diagnosa : ......................................................................................

Sirkulasi Udara OP Air Count OP Kelembaban Ruang OP Antibiotik Tambahan

………… x / jam .......................... ..........................
□ Ya, Nama Obat : …....
DURANTE OPS

Dosis : ...................
Tekanan Udara Jamur AC Drain
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □Ya, Jenis □NA □ Tidak
Suhu Ruang Implant Jumlah Staf
……......... ° C
□Ya, Jenis : ……………….. □ NA ………………. Orang

Sterilisasi CSSD : □ Ya □ Tidak

Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika t
Post Op hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Rwt Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain
Aff drain
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli
POST OPS

Identifikasi ILO
Nyeri lokal dan sakit
Demam (≥ 38°C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kota
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Sal Gastrointestinal □ Intra-Abdominal
□ Dalam (Fascia/Otot) □ Sal.genital perempuan □ Endokardium
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1.. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka tractus respiratorius/orofaring, traktus gastrointes
primer serta system drainase tertutup.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka tractus respiratorius, pencernaan/biliar, appendiks, vagina
3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua system tractus kecuali ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perfora
4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tambak infeksi atau perforasi visceral.
Formula perhitungan angka kejadian SSI Dibuat oleh,
Jumlah pasien dengan SSI x 1000
Jumlah total operasi dengan luka insisi IPCLN
ata Surveilans Infeksi Daerah Operasi
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAMA

Nama : …............................................................ (L/P)

..................................... No RM : …........….....................................
Tanggal Lahir : …..................................................

Antibiotik Tambahan Saat OP Disinfeksi Kulit

□ Ya, Nama Obat : …........................................ □ Chlorhexidine □ Alkohol 70%
Dosis : ......................... Pukul : ..................
□ Povidone iodine □ ................
□ Tidak
Jumlah Staf Indikator Instrumen/Alat Steril
………………. Orang
□ Internal □ Tidak ada
□ External

Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala Keterangan (Isi info penting / Beri tanda √ )
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Drain : □ Tertutup □ Terbuka

Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter

SI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

si Organ / Rongga
ntra-Abdominal □ Sendi / Bursa □ Vaginal Cuff

Endokardium □ Peri / miokardium □ ............................................................

 faring, traktus gastrointestinal/biliar, tractus genitourinarius dimana kasus luka operasi ini ditutup secara

n/biliar, appendiks, vagina, dan orofaring.

rjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan insisi yang akut < 6 jam – inflamasi non purulen.
sceral.
h, Mengetahui,

Head Nurse
 HOSPITAL ACQUIRED Data Surveilans Hospital Acquired P
PNEUMONIA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK M
Ruang : ….................................................................................
Bulan / Tahun : ….................................................................................. Tgl MRS : ..............................................
Diagnosa : ......................................................................................

BUNDLE PREVENTION
1 2 3 4 5 6
Cuci tangan 5 momen
Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh
Segera melepas APD selesai tindakan
Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan
Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin
GEJALA
Demam (> 38°C)
Hipotermia (< 36,5°C)
Leukositosis (≥ 12.000)
Leukopenia (< 4000)
Sputum purulen
Batuk / dyspnea / tachipnea
Suara nafas rales / bronchial
PaO2/FiO2 ≤ 240
Saturasi O2 < 94%
Bradikardi (<100x/mnt)
Tachikardi (>170x/mnt
Batuk darah/hemoptysis
Pleuritic chest pain
FOTO THORAX
Ada Infiltrat
Konsolidasi
Kavitasi
Pneumatoceles
HASIL LAB
Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura
Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum
Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda (√) bila sesuai kriteria, beri tanda (-) bila tidak sesua
ospital Acquired Pneumonia
T IBU DAN ANAK MAMA
Nama : …............................................................ (L/P)
...............................................
No RM : …...................
….....................................
Tanggal Lahir :…......…..................................................
Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

eri tanda (-) bila tidak sesuai kriteria.

 IV Chateter Data Surveilans Pem
RUMAH SAKIT IBU D
Ruang : ….................................................................................
Bulan / Tahun : ….................................................................................... Tgl MRS : ..........................................
Diagnosa : ......................................................................................

Lokasi Item Pencegahan Phlebitis

1 2 3 4
□ Median Cubiti Pasang
□ Cephlalic Lepas
□ Metacarpal Pemasangan dengan teknik aseptik
□ Brachilic Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70%
□ Median Antebrachial Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
□ ............................. Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
No.IV Chat Infus terpasang sesuai standar
□ 26 □ 20
□ 24 □ 18 Tanda / Skala Phlebitis
□ 22 □ 16 Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak ada
0
pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan.

Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada
1a.
Jenis Cairan pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm, bengkak ≤ 2,5
□ Isotonis 1b.
tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis
□ Hipertonis 2 kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5 cm dari titik
insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
□ Hipotonis 3 kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik
insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
□ Lain-lain 4 kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik
insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen

* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lainIsi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila
 Surveilans Pemakaian IV Chateter
MAH SAKIT IBU DAN ANAK MAMA
Nama : …............................................................
................................................ (L/P)
No RM : …........
….....................................
Tanggal Tanggal Lahir : TOTAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …..................................................
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Hari)

ai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia. Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hu
........................................

..

............... Keterangan

la ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCNObservasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akiba