PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TAMBELANGAN
JL. Raya Samaran No.11 Telp. (0323) 324619
Kecamatan Tambelangan Kab.Sampang
Kode Pos (69253) Email: uptdpuskesmastambelangan@gmail.com

FORMULIR KONFIRMASI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Umur / Tgl Lahir :
Ruang pengirim :
RIWAYAT SEBELUM OPERASI (ANESTESI)
Tgl MRS Tgl Operasi DX Medis Dx Operasi

(tgl/bln/thn)…........... …..................... …..................... ….....................

Terdapat infeksi Asa Score Sifat Operasi Nama antibiotik profilaksis

sebelum operasi 1c cito c …..................
2c
c YA 3c elektif c Dosis….............
c TIDAK 4c
5c

Jenis anestesi Waktu Pemberian Indikasi pemberian antibiotik

Pemberian loading c General c Per oral c Prifilaksis
cairan c SAB c Selama c Pengobatan
c Lokasi c Post operasi
YA c Cara pemberian
TIDAK c Nama Obat: Lama operasi c Bolus
…..................... c IV
Jumlah cairan Anestesi c Drip dg pengenceran
….................. cc ….............................

Dosis
….............................

Operator Anesteri Mandi menggunakan CHG FAKTOR RESIKO

body wash Riwayat Merokok Febris Pencukuran dilakukan 30 s/d 1
DM jam sebelum operasi
c YA c YA c YA c YA
(…......................) c TIDAK c TIDAK c TIDAK c TIDAK

PROSES PEMBEDAHAN (BEDAH)

Prosedur Operasi Tempat Tindakan Kategori Operasi Klasifikasi pembedahan
Indikator Alat Steril
c OK 1 c Bersih c Superfizcial
c YA
c TIDAK c OK 2 c Bersih Terkontaminasi c Dalam

c Kotor Terkontaminasi c Organ

c Kotor
Lama operasi Pemberian AB Standar Ruang OK Operator
(jam/menit) Post Operasi Terpenuhi …...........................................
c YA c YA Asisten
Jam mulai :…............ …...........................................
c TIDAK c TIDAK
Jam Selesai :…....... Instrumen ….............................
Jika Ya, Indikasi
pemberian …...........................................
…................................. On loop :
…................................. …...........................................
KEJADIAN INFEKSI (di isi bila ada kejadian infeksi)
Tgl Kejadian : …...................... Tempat (ruang/unit) kejadian
….................................................................................
Kriteria IDO
c cairan purulent di luka c panas Pemeriksaan penunjang

c insisi c hypotermia Hasil Lab DL

c drainase purulen pada drain c sesak Hasil Kultur …..........................................

c Nyeri c batuk
Diagnosis IDO
c Bengkak c mual
c YA c TIDAK
c Kemerahan c muntah
Resiko IDO
c pus / nanah c dysuria
c YA c TIDAK
c demam

Mengetahui Bulan : …...............................................

Dokter yang merawat Perawat Surveilans

(…................................................) (…................................................)