FORMULIR KONFIRMASI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : No RM :
Jenis kelamin : Umur / Tgl Lahir :
Ruang pengirim :
RIWAYAT SEBELUM OPERASI (ANASTESI)
Tgl MRS Tgl operasi DX Medis Dx Operasi

(tgl/bln/th).................... ............................ ................................ ,........................

..

Terdapat infeksi Asa Score Sifat oprasi Nama antibiotik profillaksis

sebelum operasi 1
c Cito ..............................
YA 2 c
c c Elektif c
TIDAK 3 Dosis .............................
c c
4
c
5.
c

Jenis anatesi Waktu pemberian Indikasi pemberian antibiotik

Pemberian loading
General Per oral
cairan c c c Priflaksis

YA
c c SAB c
Selama
c
Pengoatan

Lokasi Post oprasi Cara pemberian

Tidak c c
c Bolus
Nama obat : Lama oprasi c
Jumblah cairan ............................. IV
Anastesi c
.............................CC
......................... Drip dg pengenceran
c
Dosis
............................
.

Operator Anasteri Mandi FAKTOR RESIKO

nmengunakan Riwayat Mero Febris Pencukuran dilakukian 30 s/d
CHG body wash DM kok 1 jam sebelum oprasi

(............................)
c YA c Ya c
Ya Ya
c
Tidak Tidak Tidak
TIDAK c c c
c
PROSES PEMBEDAHAN (BEDAH)
Prosedur Operasi Tempat Tindakan Kategori Operas Klasifikasi Pembedahan
indikator Alat steril Bersih
Ok 1 Superficial
YA Bersih Terkontaminasi
Ok 2 Dalam
TIDAK Kotor Terkontaminasi
Organ
Kotor
Lama operasi Pemberian AB Standar Ruang OK Operator
(jam/menit) post Operasi Terpenuhi :...................................

Jam mulai :.............. Ya Ya Asisten

:...................................
Jam selesai : ................. Tidak Tidak
Instrumen:...................
Jika Ya, Indikasi ...............
pemberian
........................... On loop
............... :...............................
KEJADIAN INFEKSI ( di Isi bila ada kejadian infeksi )

Tgl kejadian :.................................... Tempat ( ruang / unit) kejadian

......................................................
Kriteria IDO
cairan purulent di luka Panas Pemeriksaan penunjang

insisi hypotermia Hasil Lab DL

drainase purulen pada drain sesak Hasil Kultur:............................

nyeri batuk

bengkak mual Diagnosis IDO

kemerahan muntah Ya Tidak

pus / nanah dysuria Resiko IDO

demam Ya Tidak

Mengetahui Bula : ...........................

Dokter yang merawat Perawat Surveilans

(...............................................................) (..............................................)