CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A
1. Formulir A.1 dan A.2 diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap
hari.
2. Setiap tindakan atau hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A.1 dan A.2.
3. Formulir A.1 dan A.2 ditempatkan dalam status pasien.
4. Setelah pasien pulang formulir A.1 dan A.2 diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh Manager ruangan.

Formulir B (harian)
1. Formulir B.1 dan B.2 atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang
bersamaan.
2. Formulir data pemakaian peralatan medis setiap hari.
3. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir C.1 dan C.2 (bulanan).

Formulir C (bulanan)
1. Formulir C.1 dan C.2 diisi oleh IPCN setiap bulan dan tahun.
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai
denominator.
 Perhitungan Insiden Rate

1. Surgical site infection (SSI)

jumlah kasus infeksiluka operasi

x 100
jumlah kasus operasi

2. Ventilator associated pneumonia (VAP)

jumlah VAP
x100
jumlah hari pemakaian ventilator

3. Blood stream infections (BSI)

ju mlah bakteremia
x100
jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

4. Urinary tractus infection

jumlah UTI
x100
jumlah hari pemakaian kateter urin
5. Plebitis
jumlah plebitis
x100
jumlah hari pemakaian kateter vena perifer
6. Dekubitus
jumlah dekubitus
x100
juml ah lamahari tirah baring