RINCIAN PENYELESAIAN DOKUMEN AKREDITASI RS VERSI 2012

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

Standar Jenis Judul Dokumen Status Penomoran Keterangan

A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013
A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013
A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013

Pedoman A
PPI 2
A
Dokumen
A
Pedoman A
PPI 3
A
Pedoman A
PPI 4
B
PPI 5 Pedoman A
A
PPI 5.1 Dokumen
A
A
A
PPI 6 Dokumen
A
A
A
A
PPI 7 Dokumen
A
A
A
PPI 7.1 Pedoman A
C
A AYU (MPO)
Kebijakan
C
A AYU (MPO)
Panduan
PPI 7.1.1 C
A AYU (MPO)
SPO
B BU CEN
Dokumen C
A DAVID (K3RS)
Kebijakan A RANTI (LABOR)
C TIDAK ADA
B DAVID (K3RS)
Pedoman B RANTI (LABOR)
PPI 7.2
 Pedoman
C TIDAK ADA
PPI 7.2
B DAVID (K3RS)
Panduan B RANTI (LABOR)
C TIDAK ADA
A DAVID (K3RS)
SPO A RANTI (LABOR)
A TIDAK ADA
Kebijakan A DAVID (K3RS)
Pedoman A
PPI 7.3
Panduan A
SPO A
B
Kebijakan
B
B
Pedoman
B
PPI 7.4 BU LINDA
B
Panduan
B
B
SPO
B
Kebijakan C
Pedoman C
PPI 7.5 Panduan C
C
Dokumen
C
Kebijakan C
Pedoman C
PPI 8 Panduan C
SPO B
Dokumen C
B
A
Kebijakan
B
A
B
A
Panduan
PPI 9 B
A
B
A
SPO
B
B
Dokumen B
A 05/SK-DIR/RSI-SR/XII/2012
Pedoman
PPI 10
 Pedoman
PPI 10 A
SPO C
A
PPI 10,1 Dokumen A
A
B
PPI 10,2 Dokumen
C
PPI 10,3 Dokumen C
C
PPI 10,4 Dokumen A
C
A
PPI 10,5 Dokumen
A
A
PPI 10,6 Dokumen
A
A
PPI 11 Dokumen A DIKE (PPK)
B

KETERANGAN STATUS DOKUMEN :

A = SUDAH ADA + SOSIALISASI
B = DALAM PROSES
C = BELUM ADA
D = ADA, TAPI TIDAK DIMINTA
E = REVISI
 Prevention and Control of Infect
RUMAH SAKIT ISLAM S

STANDAR

1
PPI. 1
2

2
PPI. 2

1
PPI. 3
2

PPI. 4 2

3
PPI .5
4

5
 6

1
PPI 5.1
2

PPI .6

PPI .7
 PPI .7

2
PPI 7.1
3

2
PPI 7.1.1

PPI 7.2 2

PPI 7.3 2

PPI 7.4
2

1
PPI 7.5
PPI 7.5
2

PPI 8.

PPI 9
 PPI 9 3

1
PPI 10

PPI 10.1 2

1
PPI 10.2
2

1
PPI 10.3
2

1
PPI 10.4
2

PPI 10.5 2

1
PPI 10.6
2
 1

PPI 11 3

5
 Prevention and Control of Infection (PCI)/P
RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMA

DOKUMEN

SK Penetapan Komite PPI/IPCN/IPCLN

Pedoman Pengorganisasian Komite PPI (Uraian tugas ketua dan anggota Komite PPI)

Pedoman Pengorganisasian Komite PPI(khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)

Pedoman Pelayanan Komite PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI dengan unit kerja terkait : notulen rapat dan surat-menyurat

Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS ( Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku/regulas

Program PPI

Pedoman Pengorganisasian Komite PPI (pola ketenagaan : IPCN & IPCLN cukup)

RKA RS (Penganggaran program PPI)

SIMRS untuk program PPI

PROGRAM PPI (lihat PPI.3) :

Program PPI untuk pasien

Program PPI untuk tenaga kesehatan

Program PPI, ada kegiatan surveilance

Program PPI, ada investigasi outbreak

Program PPI sesuai pedoman Kemkes

Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

Program sesuai dng kondisi RS

PROGRAM PPI (lihat PPI.3 & PPI.5) :

Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan

Program PPI, lihat sasaran program area staf

Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung

Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

Kebijakan/SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

SPO  Surveillance dan KLB

Hasil surveilance, evaluasi/analisis

RTL hasil analisis data surveilance

ICRA setahun sekali

Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

· Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV

· SPO praktik menyuntik yg aman

· SPO praktik untuk lumbal punksi

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-use, pembuangan sampah
dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

Pedoman CSSD

Panduan Sterilisasi RS

Panduan manajemen laundry dan linen

Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use

Bukti kegiatan/laporan

Hasil monitoring/audit oleh IPCN

Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI

Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memas
distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outb

Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesinan

Hasil kegiatan pengontrolan permesinan

ICRA untuk renovasi/demolisi

Pelaksanaan ICRA

Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD

• Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed

Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

Kebijakan APD di setiap unit kerja

Hasil audit kepatuhan penggunaan APD oleh IPCN

Kebijakan dan prosedur cuci tangan

Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

Buku hand hygiene WHO

Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI

Hasil analisis data surveilance → PPI 6

Hasil analisis data surveilance → PPI 6

Hasil analisis data surveilance → PPI 6

Kegiatan surveilance dan profil indikator

Hasil analisis data surveilance → PPI 6

RTL dari hasil analisis data surveilance → PPI 6

RTL dari hasil analisis data surveilance → PPI 6

Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. → lihat PMKP 4.2

Hasil analisis dengan membandingkan standar → lihat PMKP 4.2

Publikasi data PPI → Lihat PMKP 1.4

Publikasi data PPI → Lihat PMKP 1.4

Publikasi data PPI → Lihat PMKP 1.4

Laporan PPI ke kemkes

Feed back laporan dari Kemkes

Program PPI → lihat PPI 5

Laporan kegiatan

Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan prak

Laporan pelaksanaan kegiatan

Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan

TOTAL

C A P A I A N D O K U M E N (%)
n & Pengendalian Infeksi (PPI)
G

JML PIC (UNIT KERJA) RIIL STATUS

1 PPI 1 ADA *

1 PPI 1 ADA *

1 PPI 1 ADA *

1 PPI 1 ADA *

PPI (termasuk bukti keterlibatan

12 ADA*
dengan house keeping)

20 PPI ADA *

1 PPI 1 ADA *

1 PPI 1 ADA *

1 PPI/Bag. Perencanaan ADA*

PPI/Inst. SIMRS/IT Mandiri (belum

1 terkoneksi) TIDAK ADA

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*
1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 BELUM ADA

1 1 ADA*

1 1 BELUM ADA

2 PPI 1 ADA

2 0 BELUM ADA

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 0

1 1 ADA*

1 0

1 0
1 0 ADA*

1 CSSD 1 ADA*

1 CSSD 1 ADA*

1 Instalasi Laundry 1 ADA*

1 PPI 0

2 PPI 2 ADA*

1 PPI 2 ADA*

3 CSSD 3 DALAM PROSES

1 CSSD 0

1 PPI 0

2 PPI/Kesling 0 ADA*

2 PPI/Kesling 0 ADA*

2 Instalasi Pemulasaran Jenazah/PPI 0

1 PPI 0 ADA*

1 Kesling 0 PUNYA SENDIRI

1 PPI 0

1 Instalasi Gizi 0

1 IPS Non Medis 0

1 IPS Non Medis 0

1 PPI 1 ADA*
1 PPI 1 ADA*

1 PPI 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 PPI

1 PPI 1

1 Diklit 1 ADA*

1 PPI 1 DALAM PROSES

1 PPI 0 DALAM PROSES

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 PMKP DALAM PROSES

1 PPI 1 ADA*

1 PPI 1 ADA*

1 PPI 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 1 ADA

1 0
1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

1 1 ADA*

138 69

276 138.00
 RINCIAN PENYELESAIAN DOKUMEN AKREDITASI RS VERSI 2012
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
NO Standar Jenis Judul Dokumen Status Penomoran
SK Panitia PPI A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 1 Kebijakan
SK IPCO,IPCN & IPCLN A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013
Kebijakan tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 7.1.1 Kebijakan
Kebijakan tentang pemakaian ulang ( re-use ) peralatan dan material A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 7.2 Kebijakan Pengelolaan darah dan komponen A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
Pelayanan kamar jenazah A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 7.3 Kebijakan Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
Penyelenggaraan persiapan makanan A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 7.4 Kebijakan
Pengontrolan fasilitas C
PPI 7.5 Kebijakan Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru A 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 8 Kebijakan tentang perawatan pasien penyakit menular E 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
Area yang menggunakan APD E 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
Prosedur pemakaian APD E 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 9 Kebijakan
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan E 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi E 3/PER-DIR/RSI-SR/X/2013
16
Pedoman Pedoman Pengorganisasian panitia PPI A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013
PPI 2 Pedoman Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)
A
Pedoman pelayanan/ operasional panitia PPI
Pedoman Pedoman pelayanan operasional panitia PPI A
PPI 3
Program kerja PPI A
Pedoman Pedoman pengorganisasian Panitia PPI ( Pola ketenagaan )
PPI 4 B
RKA RS
PPI 5 Pedoman Program PPI A
Pedoman dan SPO pelayanan/operasional unit Sterilisasi A
PPI 7.1 Pedoman Pedoman dan SPO pelayanan/ operasional Unit linen dan Laundry A-
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi B
 Pedoman Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh B
Pedoman Pengelolaan darah dan komponen B
Pelayanan kamar jenazah C
Pedoman Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum B
Pedoman Penyelenggaraan persiapan makanan C
Pengontrolan fasilitas C
Pedoman Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru C
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien A 05/SK-DIR/RSI-SR/XII/2012
PPI 10 Pedoman
Program PPI A
Pedoman tentang perawatan pasien penyakit menular B
21
Panduan Panduan tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa B
Panduan tentang pemakaian ulang ( re-use ) peralatan dan material B
Panduan Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh B
Pengelolaan darah dan komponen B
Pelayanan kamar jenazah C
Panduan Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum B
Panduan Penyelenggaraan persiapan makanan C
Pengontrolan fasilitas C
Panduan Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru C
Panduan tentang perawatan pasien penyakit menular B
Panduan Area yang menggunakan APD B
Prosedur pemakaian APD A
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan A
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi B
14
SPO Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum A
SPO Spo tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa A- AYU (MPO)
Spo tentang pemakaian ulang ( re-use ) peralatan dan material B BU CEN
SPO Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh A
Pengelolaan darah dan komponen A
Pelayanan kamar jenazah A
 SPO Penyelenggaraan persiapan makanan B
Pengontrolan fasilitas B
SPO tentang perawatan pasien penyakit menular B
SPO Area yang menggunakan APD B
Prosedur pemakaian APD A
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan B
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi B
SPO Spo Monitoring/ pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien C
14
Dokumen Notulen Rapat A
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat A
PPI 5.1 Dokumen Program kerja panitia PPI A
Bukti pelaksanaan A
PPI 6 Dokumen Laporan Panitia Ppi A
Data surveilans, hasil analisis dan rekomendasi A
Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi A
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan A
PPI 7 Dokumen Bukti telah dilakukan asesman risiko ( ICRA ) A
Notulen rapat A
Laporan panitia PPI A
Surat usulan A
Dokumen Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi C
Dokumen Penetapan pemantauan kualitas udara C
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara, akibat dampak renovasi C
Dokumen Bukti edukasi staf A
Dokumen Hasil pemantauan cuci tangan A
PPI 10.1 Dokumen Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi A
Notulen rapat pembahasan A
Laporan panitia PPI A
PPI 10.2 Dokumen Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI A
Hasil analisi epidemiologi C
PPI 10.3 Dokumen Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis C
 PPI 10.4 Dokumen Bukti data RS lain C
Bukti data acuan C
Hasil analisi C
PPI 10.5 Dokumen Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat A
Dokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS A
PPI 10.6 Dokumen Dokumen laporan kepada kemkes atau dinas kesehatan A
Bukti tindak lanjut atas laporan A
PPI 11 Dokumen Program kerja PPI/ program diklat tentang PPI A
Program pendidikan pasien dan keluarga A
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi A
33

formulir PPIRS